Анализ законодательной базы по медицинской реабилитации в России

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Под медицинской реабилитацией понимается комплекс медицинских и психологических вмешательств, проводимых с целью полного или частичного восстановления утраченных функций пораженных органов или систем организма. Данные меры направлены на поддержание функций организма во время острых или хронических патологических процессов, а также на предотвращение, диагностику и коррекцию возможных нарушений. Кроме того, к задачам реабилитации относят предотвращение инвалидности, улучшение качества жизни, поддержание работоспособности и содействие социальной интеграции пациентов [1][2].

В последние годы нормативная документация в области медицинской реабилитации претерпела существенные преобразования, вызванные необходимостью закрепить принципы реабилитации пациентов в постковидный период и стандартизировать применяемые процедуры. Поэтому важно проанализировать существующую нормативную базу и предлагаемые изменения, которые вступят в силу в ближайшее время.

Несмотря на растущее количество хорошо продуманных исследований, подтверждающих эффективность персонализированных комплексных программ реабилитации при различных патологиях, в т.ч. онкологических заболеваниях репродуктивной системы, доступ к таким программам в Российской Федерации (РФ) ограничен из-за пробелов в регулировании и отсутствия страхового покрытия [3–6]. Важность медицинской реабилитации возрастает по мере того, как все больше данных указывает на необходимость ее включения в стандарты лечения инфекционных заболеваний, в т.ч. COVID-19, и хронических неинфекционных заболеваний, относящихся к неврологическим расстройствам или связанных со злокачественными новообразованиями [7–10].

Цель – дать оценку нормативным правовым актам, регулирующим оказание медицинской реабилитации в России.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Нормативные правовые акты / Regulatory legal acts

В центре внимания анализа – приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н (далее – Приказ № 788н) [2], касающийся утверждения Порядка организации медицинской реабилитации взрослых (зарегистрирован в Минюсте России 25 сентября 2020 г. (№ 60039), вступил в силу с 1 января 2021 г.). Также рассмотрен приказ Минздрава России от 23 октября 2019 г. № 878н (далее – Приказ № 878н) [11], которым утвержден Порядок организации медицинской реабилитации детей (зарегистрирован в Минюсте России 23 декабря 2019 г. (№ 56954), вступил в силу с 1 января 2021 г.). Доступ к обоим документам получен через справочно-правовую систему «Контур Стандарт».

При анализе также учитывались соответствующие правовые нормы, в т.ч. ст. 41 Конституции РФ [12], ст. 19, 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) [1], а также ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326) [6]. Доступ к текстам законов осуществлялся через справочно-правовую систему «КонсультантПлюс».

Кроме того, 28 апреля 2022 г. на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов для публичного обсуждения был выложен проект документа, в котором предлагаются изменения в Приказ № 788н [13]. Изменения в проекте были сопоставлены с действующим текстом Приказа № 788н.

Научные публикации и дополнительные источники / Scientific publications and additional sources

Для сбора дополнительной информации по отдельным вопросам затрагиваемой темы был проведен поиск в различных базах данных, включая eLibrary, Google Scholar и PubMed/MEDLINE. Рассматривали источники информации, найденные с использованием поисковой системы Яндекс и социальной сети Telegram. Решение о включении в анализ публикаций, полученных с помощью указанных поисковых инструментов, принимали после подтверждения высокой степени авторитетности источника.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Понятие медицинской реабилитации в Конституции РФ и федеральных законах / The concept of medical rehabilitation in the Constitution of the RF and Federal Laws

Принцип права на реабилитацию, закрепленный в ст. 52 и 54 Конституции РФ и касающийся восстановления нарушенных прав, свобод, чести, достоинства и репутации, не являлся предметом настоящего исследования. Наше внимание было сосредоточено исключительно на медицинской реабилитации, которая, хотя и не упоминается прямо, гарантирована как право в ст. 41 Конституции РФ, гласящей, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» [12].

Бесплатная медицинская помощь оказывается гражданам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения за счет соответствующего бюджета, страховых взносов и других источников доходов. В РФ реализуются федеральные программы по охране и укреплению здоровья населения, развитию системы здравоохранения, стимулированию деятельности, способствующей здоровью человека, физической культуре и спорту, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Медицинская реабилитация является важным компонентом усилий по улучшению здоровья человека. Термин «медицинская реабилитация» упоминается в ст. 19 ФЗ № 323, где установлено, что «пациенты имеют право на профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию в медицинских организациях, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям» [1]. В редакции закона от 6 марта 2019 г. также указано, что пациенты имеют право на «облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и/или медицинским вмешательством, с использованием соответствующих методов и лекарств». Это определение подразумевает применение реабилитационных методов для облегчения боли.

При этом многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность нутритивной поддержки пациентов на восстановительном этапе лечения заболеваний [14–16]. В свою очередь, текущее обеспечение лечебным питанием ограничивается случаями, когда больной проходит лечение в условиях стационара. Таким образом, амбулаторная нутритивная поддержка, которая чаще встречается на этапе реабилитации, не подпадает под действие ФЗ № 323. Кроме того, ст. 40 этого закона посвящена медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению и дает определение медицинской реабилитации, указывая, что она должна осуществляться в медицинских организациях. Изменение, внесенное 25 ноября 2013 г., также включает санаторно-курортное лечение, оказываемое медицинскими (санаторно-курортными) организациями в рамках медицинской реабилитации. Однако в ст. 16 ФЗ № 326 реабилитация не упоминается, что ограничивает ее применимость к восстановительной медицине [6]. Данная статья гарантирует застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи от медицинских организаций, но всегда ли медицинская реабилитация считается медицинской помощью, остается предметом дискуссий. Ст. 40 ФЗ № 323 гласит, что санаторно-курортное лечение входит в медицинскую реабилитацию, но является лишь одним из ее аспектов.

На основании представленной информации можно сделать вывод, что в регулировании медицинской реабилитации со стороны государства по-прежнему остается много пробелов и неясностей. Кроме того, ряд демографических изменений в подавляющем большинстве европейских стран, включая Россию, а именно снижение рождаемости, увеличение продолжительности жизни и старение населения, способствуют увеличению спроса на реабилитационные услуги. Достижения в уходе за недоношенными детьми, а также в выявлении и лечении хронических неинфекционных заболеваний привели к снижению показателей смертности в этих группах пациентов с одновременным ростом потребности в реабилитации. Наконец, в связи с геополитическими событиями последних двух лет увеличилась потребность в реабилитационных услугах для жертв военных действий.

Таким образом, востребованность реабилитационных услуг явно растет. Однако из-за недостатков законодательных и нормативных документов возникают проблемы с определением соответствующих критериев перевода пациентов на разные этапы медицинской реабилитации, а также оптимальных сроков такого перевода.

Регулирование оказания медицинской реабилитации в приказах Минздрава России / Regulation of medical rehabilitation in the Orders of the Ministry of Health of Russia

На всех этапах медицинской реабилитации за проведение реабилитационного процесса отвечает многопрофильная реабилитационная бригада под руководством врача, специализирующегося в области физической и реабилитационной медицины, или врача медицинской реабилитации. В задачи такой бригады входят определение реабилитационных потребностей пациента с помощью шкалы маршрутизации реабилитации, разработка и реализация индивидуального медицинского плана реабилитации, а также оценка эффективности реализуемых реабилитационных мероприятий в рамках данного плана. Использование шкалы маршрутизации помогает определить подходящий реабилитационный подход для каждого отдельного пациента [1][2][6][11].

Первый этап реабилитации происходит в наиболее критические и острые периоды заболевания и длится до 72 ч. На данном этапе реабилитационные услуги должны предоставлять больницы скорой помощи, отделения интенсивной терапии и специализированные отделения. Эти мероприятия реализуются при неотложных ситуациях, послеоперационных вмешательствах (в раннем послеоперационном периоде) и хронических критических состояниях. Сеансы реабилитации следует проводить ежедневно, их продолжительность должна составлять не менее 1 ч, но не более 3 ч [2].

Второй этап реабилитации ориентирован на ранний и поздний периоды восстановления пациентов, нуждающихся в круглосуточном наблюдении в условиях стационара. Реабилитационные мероприятия на этом этапе следует начинать в острый и ранний восстановительный периоды заболевания или травмы, а также в период остаточных явлений заболевания. Эти мероприятия необходимо проводить ежедневно, их продолжительность – не менее 3 ч [2].

Третий этап реабилитации ориентирован на пациентов, способных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению с дополнительной поддержкой или без нее. Такие люди могут получить реабилитационные услуги в поликлиниках, санаториях, дневных стационарах или даже на дому с помощью выездных бригад специалистов. Реабилитационные мероприятия на этом этапе должны проводиться не реже одного раза в 48 ч, их продолжительность – не менее 3 ч [2].

В Приказе № 788н указано, что медицинская реабилитация должна осуществляться в три этапа лицензированными медицинскими организациями или иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, связанную с реабилитационными услугами, будь то амбулаторная, стационарная или дневная стационарная помощь. Эти услуги должны предоставляться на основе клинических рекомендаций и в соответствии со стандартами медицинской помощи. Важно отметить, что Приказ № 788н расширяет положения ФЗ № 323, разрешая немедицинским организациям также заниматься реабилитационными услугами. Данное изменение отражает реальность вовлечения психологических, социальных и других служб в медицинскую реабилитацию [17].

Критерии перевода пациентов на разные этапы медицинской реабилитации ни в Приказе № 788н, ни в проекте изменений не указаны. Кроме того, не предложено четких инструкций для решения проблем с маршрутизацией при уходе за больными. Поскольку общественное обсуждение проекта нормативного акта еще продолжается, есть надежда, что эти вопросы будут рассмотрены до вступления изменений в силу. Предыдущий приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н регулировал медицинскую реабилитацию для всех возрастных групп, в т.ч. детей [18]. Приказ № 788н и связанный с ним проект изменений одобряют только организацию медицинской реабилитации взрослых. Организация медицинской реабилитации детей регламентируется отдельно приказом № 878н. Важно отметить, что, в отличие от взрослых, дети могут пройти медицинскую реабилитацию только в лицензированных медицинских организациях, что существенно ограничивает их доступ к этим услугам.

Приказы №№ 878н и 788н предусматривают создание междисциплинарных реабилитационных бригад и формирование индивидуальных программ медицинской реабилитации. В Приказе № 878н внедрена система балльной оценки степени тяжести поступающих пациентов, именуемой уровнем курации. В документе используются уровни наблюдения от I (удовлетворительное состояние) до V (крайне тяжелое или тяжелое состояние), одинаковые для всех заболеваний, поражающих разные органы и системы. Критерии определения этих уровней надзора во многом схожи, что допускает субъективную интерпретацию. Особенно было бы полезно внести изменения в Приказ № 878н, устраняющие указанные недостатки, однако информация о подготовке таких изменений отсутствует. Можно предположить, что в связи с этим потребуются срочные действия со стороны контролирующих органов РФ [2][11].

Ближайшая перспектива регулирования медицинской реабилитации в России / The nearest prospects for regulation of medical rehabilitation in Russia

Следует отметить, что последние научные исследования в области реабилитации в первую очередь сосредоточены на пациентах с COVID-19 и постковидным синдромом. Учитывая сложность и трудоемкость специализированной реабилитационной помощи, в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования выделена особая клинико-статистическая группа, посвященная медицинской реабилитации больных COVID-19 [19]. Продолжающиеся исследования по изучению эффективности медицинской и социальной реабилитации позволят применить этот подход и в других областях [20–22]. Особое внимание уделено пререабилитации, которая предполагает оказание необходимой психологической и специализированной медицинской помощи пациентам от момента постановки диагноза до начала терапии. Своевременное проведение реабилитационных мероприятий позволяет снизить количество повторных госпитализаций, в т.ч. вызванных ятрогенными факторами, такими как побочные эффекты химиотерапии и радикальные хирургические вмешательства у онкологических больных [19][23].

Включение комплексной реабилитации в качестве стандартного компонента стратегии лечения может смягчить негативное влияние на затраты системы здравоохранения [24]. Однако в РФ реализация комплексных реабилитационных мероприятий в системе здравоохранения пока официально не признана. Помимо недостатков нормативно-правовой базы отсутствие реализации усугубляется различными проблемами, в т.ч. нехваткой медицинских учреждений, недостаточным количеством паллиативных коек и коек для сестринского ухода, перегруженностью врачей-специалистов, ограниченными образовательными инициативами и недостаточным государственным финансированием [24–28].

Решение этих проблем потребует более сильной приверженности правительства политике реабилитации, улучшения подготовки специалистов в области реабилитации и восстановительной медицины, а также разработки национальных программ реабилитации, специально предназначенных для пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Анализ последних изменений нормативной базы в области медицинской реабилитации в России не выявил коренных изменений в регулировании медицинской реабилитации. Предлагаемые изменения можно охарактеризовать как постепенные, поверхностные и, скорее, закрепляющие уже внедренные практики.

При этом достаточно остро стоит вопрос о создании и регламентировании деятельности мультидисциплинарных реабилитационных бригад. Сохраняется необходимость внесения изменений в нормативную базу по организации медицинской реабилитации детей.

Таким образом, требуется дальнейшее развитие нормативной базы медицинской реабилитации для устранения существующих пробелов. Кроме того, следует усилить государственную политику в сфере медицинской реабилитации и улучшить ее финансирование. Эти меры помогут облегчить бремя неинфекционных заболеваний и снизить нагрузку на систему здравоохранения.