Под медицинской реабилитацией понимается комплекс медицинских и психологических вмешательств, проводимых с целью полного или частичного восстановления утраченных функций пораженных органов или систем организма. Данные меры направлены на поддержание функций организма во время острых или хронических патологических процессов, а также на предотвращение, диагностику и коррекцию возможных нарушений. Кроме того, к задачам реабилитации относят предотвращение инвалидности, улучшение качества жизни, поддержание работоспособности и содействие социальной интеграции пациентов [1][2].

В последние годы нормативная документация в области медицинской реабилитации претерпела существенные преобразования, вызванные необходимостью закрепить принципы реабилитации пациентов в постковидный период и стандартизировать применяемые процедуры. Поэтому важно проанализировать существующую нормативную базу и предлагаемые изменения, которые вступят в силу в ближайшее время.

Несмотря на растущее количество хорошо продуманных исследований, подтверждающих эффективность персонализированных комплексных программ реабилитации при различных патологиях, в т.ч. онкологических заболеваниях репродуктивной системы, доступ к таким программам в Российской Федерации (РФ) ограничен из-за пробелов в регулировании и отсутствия страхового покрытия [3–6]. Важность медицинской реабилитации возрастает по мере того, как все больше данных указывает на необходимость ее включения в стандарты лечения инфекционных заболеваний, в т.ч. COVID-19, и хронических неинфекционных заболеваний, относящихся к неврологическим расстройствам или связанных со злокачественными новообразованиями [7–10].

Цель – дать оценку нормативным правовым актам, регулирующим оказание медицинской реабилитации в России.

В центре внимания анализа – приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н (далее – Приказ № 788н) [2], касающийся утверждения Порядка организации медицинской реабилитации взрослых (зарегистрирован в Минюсте России 25 сентября 2020 г. (№ 60039), вступил в силу с 1 января 2021 г.). Также рассмотрен приказ Минздрава России от 23 октября 2019 г. № 878н (далее – Приказ № 878н) [11], которым утвержден Порядок организации медицинской реабилитации детей (зарегистрирован в Минюсте России 23 декабря 2019 г. (№ 56954), вступил в силу с 1 января 2021 г.). Доступ к обоим документам получен через справочно-правовую систему «Контур Стандарт».

При анализе также учитывались соответствующие правовые нормы, в т.ч. ст. 41 Конституции РФ [12], ст. 19, 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) [1], а также ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326) [6]. Доступ к текстам законов осуществлялся через справочно-правовую систему «КонсультантПлюс».

Кроме того, 28 апреля 2022 г. на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов для публичного обсуждения был выложен проект документа, в котором предлагаются изменения в Приказ № 788н [13]. Изменения в проекте были сопоставлены с действующим текстом Приказа № 788н.

Для сбора дополнительной информации по отдельным вопросам затрагиваемой темы был проведен поиск в различных базах данных, включая eLibrary, Google Scholar и PubMed/MEDLINE. Рассматривали источники информации, найденные с использованием поисковой системы Яндекс и социальной сети Telegram. Решение о включении в анализ публикаций, полученных с помощью указанных поисковых инструментов, принимали после подтверждения высокой степени авторитетности источника.

Принцип права на реабилитацию, закрепленный в ст. 52 и 54 Конституции РФ и касающийся восстановления нарушенных прав, свобод, чести, достоинства и репутации, не являлся предметом настоящего исследования. Наше внимание было сосредоточено исключительно на медицинской реабилитации, которая, хотя и не упоминается прямо, гарантирована как право в ст. 41 Конституции РФ, гласящей, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» [12].

Бесплатная медицинская помощь оказывается гражданам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения за счет соответствующего бюджета, страховых взносов и других источников доходов. В РФ реализуются федеральные программы по охране и укреплению здоровья населения, развитию системы здравоохранения, стимулированию деятельности, способствующей здоровью человека, физической культуре и спорту, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Медицинская реабилитация является важным компонентом усилий по улучшению здоровья человека. Термин «медицинская реабилитация» упоминается в ст. 19 ФЗ № 323, где установлено, что «пациенты имеют право на профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию в медицинских организациях, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям» [1]. В редакции закона от 6 марта 2019 г. также указано, что пациенты имеют право на «облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и/или медицинским вмешательством, с использованием соответствующих методов и лекарств». Это определение подразумевает применение реабилитационных методов для облегчения боли.

При этом многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность нутритивной поддержки пациентов на восстановительном этапе лечения заболеваний [14–16]. В свою очередь, текущее обеспечение лечебным питанием ограничивается случаями, когда больной проходит лечение в условиях стационара. Таким образом, амбулаторная нутритивная поддержка, которая чаще встречается на этапе реабилитации, не подпадает под действие ФЗ № 323. Кроме того, ст. 40 этого закона посвящена медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению и дает определение медицинской реабилитации, указывая, что она должна осуществляться в медицинских организациях. Изменение, внесенное 25 ноября 2013 г., также включает санаторно-курортное лечение, оказываемое медицинскими (санаторно-курортными) организациями в рамках медицинской реабилитации. Однако в ст. 16 ФЗ № 326 реабилитация не упоминается, что ограничивает ее применимость к восстановительной медицине [6]. Данная статья гарантирует застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи от медицинских организаций, но всегда ли медицинская реабилитация считается медицинской помощью, остается предметом дискуссий. Ст. 40 ФЗ № 323 гласит, что санаторно-курортное лечение входит в медицинскую реабилитацию, но является лишь одним из ее аспектов.

На основании представленной информации можно сделать вывод, что в регулировании медицинской реабилитации со стороны государства по-прежнему остается много пробелов и неясностей. Кроме того, ряд демографических изменений в подавляющем большинстве европейских стран, включая Россию, а именно снижение рождаемости, увеличение продолжительности жизни и старение населения, способствуют увеличению спроса на реабилитационные услуги. Достижения в уходе за недоношенными детьми, а также в выявлении и лечении хронических неинфекционных заболеваний привели к снижению показателей смертности в этих группах пациентов с одновременным ростом потребности в реабилитации. Наконец, в связи с геополитическими событиями последних двух лет увеличилась потребность в реабилитационных услугах для жертв военных действий.

Таким образом, востребованность реабилитационных услуг явно растет. Однако из-за недостатков законодательных и нормативных документов возникают проблемы с определением соответствующих критериев перевода пациентов на разные этапы медицинской реабилитации, а также оптимальных сроков такого перевода.

На всех этапах медицинской реабилитации за проведение реабилитационного процесса отвечает многопрофильная реабилитационная бригада под руководством врача, специализирующегося в области физической и реабилитационной медицины, или врача медицинской реабилитации. В задачи такой бригады входят определение реабилитационных потребностей пациента с помощью шкалы маршрутизации реабилитации, разработка и реализация индивидуального медицинского плана реабилитации, а также оценка эффективности реализуемых реабилитационных мероприятий в рамках данного плана. Использование шкалы маршрутизации помогает определить подходящий реабилитационный подход для каждого отдельного пациента [1][2][6][11].

Первый этап реабилитации происходит в наиболее критические и острые периоды заболевания и длится до 72 ч. На данном этапе реабилитационные услуги должны предоставлять больницы скорой помощи, отделения интенсивной терапии и специализированные отделения. Эти мероприятия реализуются при неотложных ситуациях, послеоперационных вмешательствах (в раннем послеоперационном периоде) и хронических критических состояниях. Сеансы реабилитации следует проводить ежедневно, их продолжительность должна составлять не менее 1 ч, но не более 3 ч [2].

Второй этап реабилитации ориентирован на ранний и поздний периоды восстановления пациентов, нуждающихся в круглосуточном наблюдении в условиях стационара. Реабилитационные мероприятия на этом этапе следует начинать в острый и ранний восстановительный периоды заболевания или травмы, а также в период остаточных явлений заболевания. Эти мероприятия необходимо проводить ежедневно, их продолжительность – не менее 3 ч [2].

Третий этап реабилитации ориентирован на пациентов, способных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению с дополнительной поддержкой или без нее. Такие люди могут получить реабилитационные услуги в поликлиниках, санаториях, дневных стационарах или даже на дому с помощью выездных бригад специалистов. Реабилитационные мероприятия на этом этапе должны проводиться не реже одного раза в 48 ч, их продолжительность – не менее 3 ч [2].

В Приказе № 788н указано, что медицинская реабилитация должна осуществляться в три этапа лицензированными медицинскими организациями или иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, связанную с реабилитационными услугами, будь то амбулаторная, стационарная или дневная стационарная помощь. Эти услуги должны предоставляться на основе клинических рекомендаций и в соответствии со стандартами медицинской помощи. Важно отметить, что Приказ № 788н расширяет положения ФЗ № 323, разрешая немедицинским организациям также заниматься реабилитационными услугами. Данное изменение отражает реальность вовлечения психологических, социальных и других служб в медицинскую реабилитацию [17].

Критерии перевода пациентов на разные этапы медицинской реабилитации ни в Приказе № 788н, ни в проекте изменений не указаны. Кроме того, не предложено четких инструкций для решения проблем с маршрутизацией при уходе за больными. Поскольку общественное обсуждение проекта нормативного акта еще продолжается, есть надежда, что эти вопросы будут рассмотрены до вступления изменений в силу. Предыдущий приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н регулировал медицинскую реабилитацию для всех возрастных групп, в т.ч. детей [18]. Приказ № 788н и связанный с ним проект изменений одобряют только организацию медицинской реабилитации взрослых. Организация медицинской реабилитации детей регламентируется отдельно приказом № 878н. Важно отметить, что, в отличие от взрослых, дети могут пройти медицинскую реабилитацию только в лицензированных медицинских организациях, что существенно ограничивает их доступ к этим услугам.

Приказы №№ 878н и 788н предусматривают создание междисциплинарных реабилитационных бригад и формирование индивидуальных программ медицинской реабилитации. В Приказе № 878н внедрена система балльной оценки степени тяжести поступающих пациентов, именуемой уровнем курации. В документе используются уровни наблюдения от I (удовлетворительное состояние) до V (крайне тяжелое или тяжелое состояние), одинаковые для всех заболеваний, поражающих разные органы и системы. Критерии определения этих уровней надзора во многом схожи, что допускает субъективную интерпретацию. Особенно было бы полезно внести изменения в Приказ № 878н, устраняющие указанные недостатки, однако информация о подготовке таких изменений отсутствует. Можно предположить, что в связи с этим потребуются срочные действия со стороны контролирующих органов РФ [2][11].

Следует отметить, что последние научные исследования в области реабилитации в первую очередь сосредоточены на пациентах с COVID-19 и постковидным синдромом. Учитывая сложность и трудоемкость специализированной реабилитационной помощи, в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования выделена особая клинико-статистическая группа, посвященная медицинской реабилитации больных COVID-19 [19]. Продолжающиеся исследования по изучению эффективности медицинской и социальной реабилитации позволят применить этот подход и в других областях [20–22]. Особое внимание уделено пререабилитации, которая предполагает оказание необходимой психологической и специализированной медицинской помощи пациентам от момента постановки диагноза до начала терапии. Своевременное проведение реабилитационных мероприятий позволяет снизить количество повторных госпитализаций, в т.ч. вызванных ятрогенными факторами, такими как побочные эффекты химиотерапии и радикальные хирургические вмешательства у онкологических больных [19][23].

Включение комплексной реабилитации в качестве стандартного компонента стратегии лечения может смягчить негативное влияние на затраты системы здравоохранения [24]. Однако в РФ реализация комплексных реабилитационных мероприятий в системе здравоохранения пока официально не признана. Помимо недостатков нормативно-правовой базы отсутствие реализации усугубляется различными проблемами, в т.ч. нехваткой медицинских учреждений, недостаточным количеством паллиативных коек и коек для сестринского ухода, перегруженностью врачей-специалистов, ограниченными образовательными инициативами и недостаточным государственным финансированием [24–28].

Решение этих проблем потребует более сильной приверженности правительства политике реабилитации, улучшения подготовки специалистов в области реабилитации и восстановительной медицины, а также разработки национальных программ реабилитации, специально предназначенных для пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями.

Анализ последних изменений нормативной базы в области медицинской реабилитации в России не выявил коренных изменений в регулировании медицинской реабилитации. Предлагаемые изменения можно охарактеризовать как постепенные, поверхностные и, скорее, закрепляющие уже внедренные практики.

При этом достаточно остро стоит вопрос о создании и регламентировании деятельности мультидисциплинарных реабилитационных бригад. Сохраняется необходимость внесения изменений в нормативную базу по организации медицинской реабилитации детей.

Таким образом, требуется дальнейшее развитие нормативной базы медицинской реабилитации для устранения существующих пробелов. Кроме того, следует усилить государственную политику в сфере медицинской реабилитации и улучшить ее финансирование. Эти меры помогут облегчить бремя неинфекционных заболеваний и снизить нагрузку на систему здравоохранения.