Клиническая роль мануальной и электроимпульсной терапии в улучшении прегравидарной подготовки у пациенток с тонким эндометрием

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Проблема ведения пациенток с тонким эндометрием остается одной из наиболее значимых проблем в репродуктивной медицине, поскольку хронический эндометрит препятствует успешному наступлению беременности, особенно при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Недостаточная толщина эндометрия ассоциируется с ухудшением процессов имплантации эмбриона и снижением вероятности вынашивания беременности. Современные подходы к лечению включают фармакологические и немедикаментозные методы, направленные на улучшение микроциркуляции, стимуляцию роста эндометрия и повышение его рецептивности. Однако эффективность и безопасность различных терапевтических подходов остаются предметом активного научного обсуждения.

Хронический эндометрит представляет собой воспалительное заболевание матки, приводящее к невынашиванию беременности и бесплодию [1]. При нем развивается воспаление эндометрия, подавляются факторы роста и ангиогенеза, что приводит к диcрегуляции процессов децидуализации клеток слизистой оболочки матки и обусловливает истончение эндометрия. Тонкий эндометрий связан с более низкой частотой имплантации, а также с более высокой частотой выкидышей, что ведет к ухудшению результатов вспомогательных репродуктивных технологий [2]. Исследования показывают, что частота наступления беременности значительно снижается, если толщина эндометрия менее 7 мм [3].

Согласно данным литературы, в России хронический воспалительный процесс в полости матки встречается в 0,2–66,3% случаев, большинство из которых приходится на женщин, находящихся в фертильном периоде (88%) [4].

Хронический эндометрит является клинико-морфологическим синдромом, в связи с чем диагностика данного заболевания должна базироваться на комплексной оценке анамнеза, клинической картины, лабораторной верификации этиологического фактора, данных ультразвукового исследования, гистероскопии, морфологического исследования эндометрия [1]. «Золотым стандартом» диагностики хронического воспалительного процесса в эндометрии служит иммуногистохимическое исследование [5].

Дополнительным признаком, указывающим на наличие хронического эндометрита, является нарушение кровообращения в сосудах матки, вызываемое фиброзом стромы, который сопровождает воспалительный процесс. Спазм и облитерация артериальных сосудов вследствие пролиферации соединительной ткани, склеротические и дистрофические изменения в их стенках вследствие длительно текущего воспаления, лимфоидная инфильтрация функционального слоя эндометрия приводят к нарушению гемодинамики в виде повышения индексов периферического сопротивления не только в сосудах эндометрия, но и в маточных артериях [6].

Ремоделирование сосудистого русла эндометрия связано с ангиогенными факторами стимуляции васкулогенеза. При этом циклические морфофункциональные изменения эндометрия ассоциированы с рецептивностью эндометрия к эстрогену и прогестерону. При сниженном количестве эстрадиола не происходит активации ангиогенеза и миграции гладких миоцитов для формирования сосудистой стенки. Дефицит прогестерона приводит к недостаточной децидуализации эндометрия, что способствует сохранению высокорезистентного кровотока в кровеносных сосудах матки [7].

Некоторые исследователи отметили значительное повышение индекса резистентности (до 0,9–1,1) в одной или обеих маточных артериях, вероятно, связанное со спазмом вследствие отека не только эндометрия, но и миометрия, а также нарушения венозного оттока. Облитерация и склерозирование тоже приводят к высокой сосудистой резистентности и, как следствие, ишемии эндометрия, которая снижает его рецептивность. Данные изменения можно диагностировать с помощью показателя систолической скорости кровотока и систолодиастолического отношения [1].

Индекс артериальной перфузии матки, дающий представление об объемном кровотоке, по мнению И.А. Озерской и др. [7], имеет сниженные значения в секреторной фазе менструального цикла у пациенток с хроническим эндометритом, в отличие от здоровых женщин, при условии наличия овуляции. Данный критерий может являться неинвазивным методом определения степени последствий хронического воспаления в матке.

Оценка функционального состояния эндометрия по данным ультразвукового исследования в сочетании с допплерометрией сосудов матки является основным неинвазивным диагностическим методом, позволяющим оценить тяжесть состояния, а также эффективность проводимого лечения и прогноз вероятности возникновения планируемой беременности.

Методов лечения тонкого эндометрия множество, но универсального и эффективного до сих пор нет. По результатам многочисленных научных исследований известно, что лечение бесплодия и невынашивание беременности при хроническом эндометрите основываются не только на использовании адекватной этиотропной терапии, но и на применении комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление микроциркуляции и рецепции эндометрия к половым стероидам, снижение аутоиммунной напряженности местного иммунитета и коррекцию психосоматических нарушений [10]. Виды физиотерапии, используемые у женщин с заболеваниями эндометрия, включают электротерапию, магнитотерапию, лазерную терапию, светотерапию, а также бальнеотерапию, в т.ч. лечебные солевые ванны, сульфидные, сероводородные и углекислые ванны, мануальную терапию.

Электроимпульсная терапия представляет собой стимуляцию сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры матки с помощью токов разной частоты. Это усиливает кровообращение в тазовой области, влагалище, эндометрии и мышцах матки, улучшает питание тканей и повышает восприимчивость эндометрия. Данный метод применяется для лечения хронических заболеваний, при которых будут эффективны гиперемия и обезболивание [9].

Солевые ванны благодаря содержанию ионов натрия и хлора, стимулирующих сенсорные рецепторы, способствуют снижению нервной возбудимости, улучшению регуляции вегетативной нервной системы и контроля работы внутренних органов. Повышение температуры тела после принятия ванны приводит к улучшению периферического кровообращения, насыщению тканей кислородом, усилению диуреза и ускорению метаболизма. Расслабление мышц происходит из-за воздействия на тело гидростатического давления. Противопоказаны хлоридные натриевые ванны у пациенток с недостаточностью яичников и беременностью [10].

Мануальная терапия и массаж у женщин с хроническими заболеваниями репродуктивной системы являются отличным дополнением к гинекологическому лечению боли, связанной с эндометритом, облегчая боль и улучшая состояние здоровья пациенток и качество их жизни. Механизм действия заключается в том, что терапия вызывает сокращение мышц, повышает внутрибрюшное давление, ускоряет кровоток в области малого таза, снижает сопротивление кровотоку в маточной артерии и увеличивает приток крови и перфузию подэндометриального слоя. В результате улучшаются толщина и структура эндометрия, а также активная функция и уровень гормонов в матке и яичниках [11].

В данном исследовании рассмотрены современные подходы к прегравидарной подготовке женщин с хроническим эндометритом методами физической медицины. Определена эффективность методов альтернативной медицины в утолщении эндометрия и увеличении возможности женщин к детородной функции.

Цель – оценить результаты применения комплексных программ прегравидарной подготовки, включающих хлоридные натриевые ванны, электроимпульсную терапию и мануальную терапию, и их воздействие на эндометрий, показатели маточного кровотока по данным ультразвукового исследования и допплерометрии, а также на частоту наступления беременности у пациенток с хроническим эндометритом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

На базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России проведено проспективное сравнительное рандомизированное исследование с участием 95 пациенток с хроническим эндометритом в возрасте от 28 до 45 лет.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения в исследование:

– женский пол;

– возраст 28–45 лет;

– установленный диагноз хронического эндометрита.

Критерии исключения:

– преждевременная менопауза, ятрогенная менопауза, синдром раннего истощения яичников;

– ранний период после оперативного вмешательства;

– инфекционные заболевания в остром периоде;

– злокачественные новообразования любой локализации;

– новообразования яичников (за исключением фолликулярных кист и кист желтого тела до 3 см);

– миома матки с подслизистой локализацией, миома матки иной локализации размером свыше 6 нед беременности, симптоматическая миома матки;

– патология эндометрия;

– неверифицированная патология молочных желез;

– миопатия;

– психические расстройства в стадии обострения;

– беременность и лактация;

– решение пациентки выйти из исследования;

– отсутствие возможности проведения диагностических и лечебных процедур;

– нарушение протокола программы наблюдения и реабилитации.

Группы исследования / Study groups

Рандомизация проводилась путем созданной последовательности распределения с использованием генератора случайных чисел. По итогам сбора жалоб и анамнеза, а также гинекологического осмотра в исследование были включены 95 пациенток. Методом рандомизации сформированы три группы, различающиеся по факторам лечебного воздействия.

В основной группе 32 пациентки проходили комплекс процедур электроимпульсной терапии (10 процедур), хлоридных натриевых ванн (10 процедур) и мануальной терапии (5 сеансов). В группе сравнения 32 женщины получали восстановительное лечение, включавшее только электроимпульсную терапию и хлоридные натриевые ванны. В контрольной группе у 31 пациентки применялись процедуры электроимпульсной терапии и пресные ванны.

Методы терапии / Methods of therapy

Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия включала применение синусоидальных модулированных токов (СМТ-терапия) с помощью аппарата «Ионосон-Эксперт» (Physiomed, Германия) по брюшно-крестцовой методике: пациентку укладывали на кушетку, электроды размерами 15×20 см располагали следующим образом: первый – внизу живота несколько выше лонного сочленения, второй – на область крестца и нижних отделов поясничной области. На аппарате устанавливали следующие параметры: несущая частота 5000 Гц, режим ритмически меняющихся частот в диапазоне от 50 до 250 Гц. Длительность процедуры составляла 10 мин. Курс воздействия состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно.

Хлоридные натриевые ванны

Для бальнеотерапии использовали хлоридные натриевые ванны с концентрацией хлоридного натриевого рассола 40 г/л индифферентной температуры. Общая продолжительность процедуры составляла 15 мин. Курс воздействия состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно.

Мануальная терапия

Для коррекции выявленных нарушений использовали методику мануальной терапии, состоящую из шести техник воздействия на мягкие ткани¹. Курс лечения составлял 5 процедур, проводимых через день.

Методы диагностики / Diagnostic methods

Эхографию органов малого таза и допплерометрию сосудов малого таза осуществляли с помощью аппарата ультразвуковой диагностики Voluson E6 (General Electric, США). Трансвагинальную эхографию и допплерометрию сосудов матки проводили перед назначением процедур и после завершения лечения (в следующем менструальном цикле). Трансвагинальную эхографию также выполняли через 3 мес после курса терапии наряду с исследованием хорионического гонадотропина в крови для установления факта беременности.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., США) с использованием параметрических и непараметрических методов. В случае нормального распределения показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае неправильного – в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей (Me [Q1; Q3]), 5–95-го процентилей. Сравнение межгрупповых различий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони при нормальном распределении или U-критерия Манна–Уитни при ненормальном. Внутригрупповые сравнения (анализ динамики показателей) осуществляли с использованием парного t-критерия Стьюдента при нормальном распределении или критерия Вилкоксона при ненормальном. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Индекс артериальной перфузии / Arterial perfusion index

После проведенного лечения значение индекса артериальной перфузии увеличилось в основной группе в 2,6 раза (p<0,05), а в группе сравнения – в 2,36 раза (p<0,05). В контрольной группе данный показатель в результате лечения не претерпел значимых изменений (табл. 1).

Увеличение индекса артериальной перфузии в основной группе и группе сравнения относительно контрольной группы указывает на эффективность применения хлоридных натриевых ванн по сравнению с пресными. Электроимпульсная терапия применялась во всех группах, в т.ч. и контрольной, в связи с чем, учитывая отсутствие достоверных результатов в контрольной группе, можно сделать вывод о том, что в нашем исследовании этот метод не продемонстрировал должной эффективности. Следует учитывать, что электроимпульсная терапия может быть эффективна в составе комплексной терапии с хлоридными натриевыми ваннами и мануальной терапией.

По данным допплерометрии сосудов органов малого таза, в основной группе и группе сравнения повышалась частота визуализации цветовых сигналов сосудов миометрия и эндометрия в 84,3% случаев.

Систолодиастолическое отношение / Systolic-diastolic ratio

После лечения во всех группах исследования отмечалось достоверно значимое снижение значений систолической скорости кровотока, а также систолодиастолического отношения (p<0,001). Показатели диастолической скорости кровотока не претерпели значимых изменений (p>0,05).

Показатель систолодиастолического отношения в правой маточной артерии в контрольной группе снизился на 6,18% (p<0,001), в группе сравнения – на 9,18% (p<0,001), в основной группе – на 31,9% (p<0,001). В левой маточной артерии данный параметр в контрольной группе снизился на 7,44% (p<0,05), в группе сравнения – на 9,27% (p<0,001), в основной группе – на 30,6% (p<0,001).

Снижение систолодиастолического отношения после лечения в основной группе достоверно превышало аналогичные показатели в контрольной группе и группе сравнения (p<0,001). Таким образом, анализ полученных результатов указывает на эффективность применения мануальной терапии в комплексной программе прегравидарной подготовки в рамках снижения систолодиастолического отношения по сравнению с использованием только методики, включающей хлоридные натриевые ванны (табл. 2).

Толщина эндометрия / Endometrial thickness

По результатам серошкального двумерного ультразвукового исследования после лечения в группе сравнения и основной группе отмечалось достоверно значимое увеличение толщины эхокомплекса слизистой оболочки матки (М-эхо), сопровождающееся восстановлением нормальной эхографической структуры эндометрия (табл. 3). Толщина эндометрия увеличилась в группе сравнения и основной группе на 31,1% (p<0,001) и 28,8% (p<0,001) соответственно. Между группой сравнения и основной группой достоверно значимые различия отсутствовали (p>0,05). В контрольной группе не было отмечено значительных изменений по данному показателю (p>0,05).

Оценка фертильности / Fertility assessment

При оценке фертильности через 3 мес было отмечено значимое улучшение репродуктивного потенциала у пациенток основной группы и группы сравнения. Беременность наступила у 28 (87,5%) женщин в основной группе, у 24 (75,0%) в группе сравнения и у 7 (22,5%) в контрольной группе.

Показатели частоты наступления беременности в группе сравнения и основной группе достоверно превышали таковые в контрольной группе (p<0,05), между группой сравнения и основной группой достоверно значимые различия отсутствовали (p>0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Ряд исследований демонстрирует положительное влияние хлоридных натриевых ванн на толщину эндометрия, особенно в рамках комплексных программ прегравидарной подготовки. Манипуляции, направленные на снижение мышечного тонуса и улучшение кровоснабжения матки, также показывают обнадеживающие результаты, однако их применение ограничено из-за риска травм и необходимости высокой квалификации специалистов. Электрофизические методы, такие как биоэлектростимуляция и вагинальная электростимуляция, улучшают перфузию и толщину эндометрия, что способствует увеличению частоты наступления беременности. Однако их эффективность может варьироваться в зависимости от параметров процедур и методик применения, что требует дальнейших исследований.

Лечебные ванны широко применяются в терапии пациенток с бесплодием, вызванным подострым и хроническим эндометритом [12]. Масляные растворы для ванн (5 мл этиодированного макового масла) использовались в исследовании методов внутриматочной инсеминации у женщин с бесплодием, ассоциированным с тонким эндометрием, и показали свою эффективность благодаря увеличению толщины эндометрия и повышению частоты наступления беременности [13].

Бальнеотерапия играет важную роль в терапии хронических гинекологических заболеваний и противопоказана в терапии острых воспалительных заболеваний органов малого таза, а также при эндометриозе и нейровегетативной дистонии из-за стимуляции гиперемии и ухудшения клинической картины течения заболеваний [14]. Анализируя полученные в нашем исследовании результаты, можно сделать вывод об эффективности применения хлоридных натриевых ванн в комплексных программах прегравидарной подготовки у пациенток с тонким эндометрием.

Мануальное воздействие посредством коррекции нарушений микроциркуляции эндометрия и снижения повышенного тонуса мышц тазового дна и близлежащих мышечных образований демонстрирует свою эффективность в составе программы прегравидарной подготовки в нашей работе. Исследование L. Shen [11] показало, что массаж мышц тазового дна может эффективно повысить вероятность наступления беременности благодаря увеличению толщины эндометрия и улучшению кровотока в подслизистой оболочке матки. Недостатками данного метода являются высокая вероятность травматизма из-за относительно большого давления, развиваемого на ограниченной площади контакта пальца руки врача с телом пациентки от приложения мануального усилия, а также необходимость подготовки квалифицированных кадров для применения терапевтических методик на позвоночнике.

Электрофизические методы лечения бесплодия, вызванного тонким эндометрием, в исследованиях демонстрируют эффективность вследствие потенциирования роста эндометрия, улучшения перфузии крови и повышения вероятности наступления беременности. При использовании электрической нейромышечной стимуляции тазового дна (вагинальной электростимуляции) у пациенток с эндометритом получены хорошие результаты: у 12 из 20 женщин толщина эндометрия увеличилась с 5,6 мм до 8 мм, что способствовало более высоким показателям беременности в этой группе в сравнении с контрольной [9].

В исследовании B. Yuan et al. [15] у пациенток перед переносом эмбрионов проводилась биоэлектростимуляция тазового дна (лечебный зонд помещался во влагалище пациентки, а электродные пластины крепились к прямой, наружной косой и поперечной мышцам живота) с 10-го дня менструации по день трансплантации эмбриона в течение 30 мин через день. Наблюдалось статистически значимое увеличение толщины эндометрия в сравнении с контрольной группой (р<0,05), а также увеличение индекса пульсации, индекса резистентности и соотношения систолической и диастолической скоростей кровотока в подэндотелиальном слое в наблюдаемой группе в сравнении с контрольной (р<0,05). Частота клинической беременности (47,1%) в группе наблюдения была достоверно выше, чем в контрольной группе (30%) (р<0,05) [15].

В нашем исследовании электроимпульсная терапия не продемонстрировала соответствующей эффективности, что может быть связано с методикой проведения терапии, а именно местом наложения электродов, а также выбранной несущей частотой, длительностью процедуры и/или количеством проведенных курсов терапии. Необходимы дальнейшие исследования с изменением параметров терапии для выявления эффективности данного метода в лечении пациенток с тонким эндометрием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Применение хлоридных натриевых ванн в составе разработанной базовой программы прегравидарной подготовки, включающей бальнеотерапию и физиотерапию, достоверно значимо нормализует маточный кровоток, что сопровождается увеличением индекса артериальной перфузии матки и толщины эндометрия, улучшением его эхографической структуры.

Мануальная терапия в качестве дополнительного метода к базовой терапии оказывает влияние на вазомоторную функцию сосудов матки, снижая систолическую скорость кровотока и систолодиастолическое отношение. Это отражается в уменьшении выраженности нефизиологичной спастичности маточных артерий и восстановлении нормального тонуса сосудов матки при хроническом эндометрите.

Электроимпульсная терапия не продемонстрировала должной эффективности в нашем исследовании, но может применяться в составе комплексной терапии для потенциирования эффекта.

Можно сделать вывод, что программы прегравидарной подготовки, в основе которых лежит использование мануальной терапии, электроимпульсной терапии и хлоридных натриевых ванн, у пациенток репродуктивного периода с хроническим эндометритом достоверно превосходят по эффективности комплексную методику прегравидарной подготовки с применением пресных ванн.