Современные методы послеоперационной реабилитации пациентов с доброкачественными опухолями головного мозга

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Нейрореабилитация – это совокупность мероприятий, направленных на восстановление физического и психического состояния человека на фоне заболеваний нервной системы, характеризующихся наличием неврологического дефицита различной степени выраженности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается порядка 2,4 млрд человек, страдающих патологиями, при которых показано проведение реабилитации, причем значительный объем составляют именно заболевания неврологического и нейрохирургического профиля [1].

Реабилитация является важной составляющей всеобщего охвата услугами здравоохранения и одной из ключевых стратегий сохранения здоровья населения. Она должна представлять собой коллективную работу с мультидисциплинарным диагностическим подходом, посредством которого обеспечивается разработка плана и целей реабилитационного лечения пациентов [2].

Стратегии и цели нейрореабилитации целесообразно ориентировать на естественное течение заболевания, его прогноз и рассматривать в рамках этапа восстановления. При этом прогностические формулировки должны делать упор на восстановительные, а не на компенсаторные стратегии решения проблем функционирования. При составлении плана лечения следует основываться на фактических данных о том, как различные вмешательства модулируют реорганизацию мозга, способствуя выздоровлению. Необходимо отдавать предпочтение стратегиям, способствующим адаптивной нейропластичности, особенно для целей полного восстановления [3].

Особенности организма каждого пациента, а также характер проведенного лечения, по-разному влияющие на течение восстановительного периода, позволяют выделить три основных принципа системы реабилитационных мероприятий: комплексность, которая может быть обеспечена только при мультидисциплинарном подходе, преемственность на всех этапах реабилитационного процесса и индивидуальный характер построения реабилитационной программы [4]. Также при планировании лечения следует опираться на доказательную базу, которая подтверждает эффективность методов, предлагает оптимальные сроки и объем нейрореабилитации [3]. Кроме того, при работе с пациентом очень важно помнить о влиянии сенсорных и речевых воздействий на эффективность физических методов реабилитации [5]. Объективизацию результатов терапии целесообразно основывать на изменении (улучшении) критериев качества жизни (КЖ), в т.ч. и после хирургического лечения новообразований центральной нервной системы [6].

В структуре заболеваний нервной системы большая доля нейрореабилитационных мероприятий приходится на реабилитацию в нейрохирургии, особенно после оперативных вмешательств по поводу доброкачественных новообразований головного мозга. Хотя доброкачественные опухоли можно полностью излечить, у пациентов данного профиля весьма часто наблюдаются двигательные нарушения, ухудшение когнитивных функций и психоэмоциональные колебания. Кроме того, достаточно распространена такая неврологическая симптоматика, как судорожные эпилептические припадки, головная боль и дисфагия. Для лечения функциональных нарушений, вызванных самой опухолью и/или дисфункцией, связанной с лечением, необходимо индивидуальное междисциплинарное реабилитационное воздействие [7].

НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ / NEUROREHABILITATION IN FUNCTIONAL DISORDERS

Двигательные функции / Motor functions

По данным литературы, нарушения двигательных функций у пациентов с первичными опухолями головного мозга могут возникать по разным причинам, в т.ч. из-за прямого влияния локализации опухоли, перитуморального отека либо в качестве осложнения нейрохирургического лечения, химиотерапии, радиации, стероидов или других препаратов. Реабилитационные вмешательства направлены на предотвращение возникновения двигательной дисфункции, улучшение двигательной функции и, таким образом, на сохранение и/или улучшение КЖ [8].

По мнению исследователей, при правильно проведенной стационарной реабилитации ежедневные функциональные улучшения после операций у пациентов с опухолями головного мозга сопоставимы с положительной динамикой, регистрируемой у больных, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму [7]. Распространенными осложнениями после удаления опухолей головного мозга, в частности в области мосто-мозжечкового угла, как показали Н.Е. Иванова и др. (2023 г.), являются нарушения статики и координации, которые снижают КЖ пациентов в послеоперационном периоде [9].

Синдром послеоперационной усталости / Postoperative fatigue syndrome

Часто отмечается возникновение так называемого синдрома послеоперационной усталости, при котором пациенты после хирургического лечения ощущают упадок сил, сонливость, апатию, депрессию, быструю утомляемость, чувство неопределенной слабости, при этом нарушение функций различных органов варьируется по степени тяжести – от легкой до выраженной. Синдром послеоперационной усталости может значительно влиять на процесс реабилитации, ухудшая последующий прогноз [10][11].

Астения с дебютом в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) затрагивает около 43% пациентов, связана с уменьшением физической активности больного и снижением КЖ [12]. Между степенью выраженности послеоперационных симптомов, в т.ч. настроения больного, и слабостью наблюдается закономерная связь, поэтому медицинские работники при планировании выписки пациента после лечения основного заболевания должны разрабатывать меры по устранению функциональных и психологических нарушений с целью борьбы с астеническим состоянием [10].

К лечению послеоперационной астении можно подходить как нефармакологически, так и с использованием лекарственных препаратов. В качестве немедикаментозных методов лечения некоторые исследователи предлагают ряд эффективных стратегий, таких как физические упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, психологическая помощь, модификации диеты, включая адекватную гидратацию, и лечение анемии [13]. Фармакологические психостимуляторы (метилфенидат, модафинил и армодафинил), хотя и не продемонстрировали значительных преимуществ в рандомизированных исследованиях, могут быть эффективны в борьбе с синдромом послеоперационной усталости [7].

Когнитивные функции / Cognitive functions

Когнитивная дисфункция и ухудшение внимания достаточно часто сопровождают опухоли головного мозга и могут стать препятствием для эффективной реабилитации. Особенно часто опухоли, локализующиеся в лобной и/или височной доле, приводят к нарушению концентрации, снижению исполнительных способностей [14] и скорости обработки информации. В результате обнаружения опухоли головного мозга у 42% пациентов возникает депрессивное расстройство, которое с течением времени может даже ухудшаться [15]. При этом депрессия связана не только с когнитивной дисфункцией, но и с функциональными нарушениями, которые снижают КЖ пациентов [7].

Современная когнитивная реабилитация включает два основных интервенционных подхода – переобучение и функциональную компенсацию. Переобучение направлено на восстановление когнитивных навыков посредством повторного выполнения интеллектуальных задач, в то время как функциональная компенсация предназначена для улучшения повседневного функционирования посредством изменения окружающей среды и/или способов достижения целей [16].

Механизмы когнитивной реабилитации базируются на принципах нейропластичности, согласно которым области коры головного мозга имеют большую склонность к функциональной реорганизации по сравнению с трактами белого вещества. Функция когнитивной пластичности лежит в основе развития нейронных сетей и обучения, что часто применяется в рамках контроля возрастных изменений и восстановления после черепно-мозговых травм. Кроме того, исследования механизмов когнитивной реабилитации доказывают, что активное переключение и усиление импульсов имеют решающее значение для восстановления нервных клеток. Появляются новые данные о том, что нейровоспаление (например, отек) может ограничивать процесс пластичности, что также учитывается в механизмах когнитивной реабилитации [16].

Значимое влияние на КЖ пациента оказывает нарушение речевой функции [17]. На основе нейровизуализационных исследований предполагаются два механизма функциональной реорганизации в областях речевых центров: рекрутирование остаточных структур из доминантного полушария, которые изначально (до возникновения актуального церебрального процесса) участвовали в когнитивной обработке, и вовлечение вспомогательных областей недоминантного полушария [16].

Для восстановления когнитивных функций также достаточно эффективны игровые ступенчатые упражнения, направленные на тренировку разных форм внимания (устойчивого, избирательного, переменного и разделенного). Такая программа реабилитации включает зрительные и слуховые упражнения, в которых представлены как вербальные, так и числовые стимулы [18]. Для восстановления когнитивной функции описано применение метода иммерсивной терапии с наблюдением за действиями и дополнительной обратной связью в виртуальной реальности [19].

Сегодня все большее распространение получает восстановительное обучение с помощью автоматизированного компьютерного контроля. Преимуществами этого подхода являются увеличение точности измерения и фиксация результатов выполнения задания [20], доступность и низкая трудозатратность самой процедуры реабилитации, воспроизведение результатов выполнения заданий и анализ эффективности во всей длительности восстановительного периода, самостоятельное поддержание пациентами результатов восстановления в условиях удаленного доступа (вне стационара). Комплекс Habilect^® (ООО «Хабилект», Россия) – это безмаркерная система для диагностики и реабилитации. Баланс, походка и нагрузка на суставы оцениваются без применения дополнительного оборудования (датчиков на теле пациента). Более того, врач получает возможность проведения реабилитации на основе механизма биологической обратной связи с дополненной реальностью и мотивационными играми [21].

Цефалгия / Cephalalgia

Частой жалобой, сопровождающей появление и рост опухоли головного мозга, является цефалгия, которую в большинстве случаев можно отнести к головной боли напряжения [7]. Однако, по мнению J. Park и Y.G. Park, акцент в описании цефалгического синдрома следует делать на характере самой головной боли – диффузная, давящая, зависящая от положения тела в пространстве (при наклонах отмечается усиление), нередко метеозависимая, что обусловлено гипертензионно-гидроцефальным синдромом у таких больных. В случае роста опухоли из невральных структур отмечается кратковременная (пароксизмальная), пульсирующая, простреливающая боль, порой нестерпимая для пациентов [7].

Местное воздействие опухоли на чувствительные к боли ткани, такие как черепные нервы, венозные синусы, артерии и участки твердой мозговой оболочки, считается потенциальным триггером головной боли. Такой симптом может стать помехой для реабилитации, снизить мотивацию пациента к лечению и даже повлиять на комплаенс, поэтому необходимо проводить соответствующую терапию. Для купирования головной боли можно использовать кортикостероиды (особенно при повышении внутричерепного давления), хирургические процедуры или лучевую терапию. Проведение краниотомии часто влечет за собой появление головной боли, поэтому после оперативного вмешательства обычно требуется использование препаратов с анальгетической активностью [7].

Дисфагия / Dysphagia

Еще одним нередким осложнением как самой опухоли, так и ее хирургического лечения, является дисфагия, распространенность которой на протяжении всей жизни у пациентов с опухолями головного мозга достигает 85% [22]. Характер и частоту возникновения дисфагии у больных с опухолями головного мозга можно сопоставить с таковыми у пациентов, перенесших инсульт [7]. После установки диагноза дисфагии необходимо начинать терапию, направленную на восстановление функции глотания. План реабилитационного лечения определяется после оценки когнитивных, двигательных и сенсорных функций и влияния этих нарушений на процесс восстановления [23].

Функциональная терапия дисфагии включает методы реституции, компенсации и адаптации [24]. Реституция направлена на частичное или полное восстановление нарушенных функций. Упражнения для глотания с усилием показаны пациентам с нарушением ретракции основания языка и/или снижением пропульсивной активности глотки. Стимуляция передней области лица эффективно запускает глотательный рефлекс. Большего эффекта можно добиться при использовании комбинации механических, термических и вкусовых раздражителей [25].

Компенсация включает изменения позы и глотательные маневры (дополнительные контролируемые глотательные движения). Так, во время еды и питья пациенту следует удобно сидеть на стуле, обычно в вертикальном положении. Больным, у которых возникают трудности с инициацией глотательного рефлекса, наклон головы вперед во время еды поможет предотвратить утечку болюса и последующую аспирацию. Когда движения языка нарушены, что приводит к затруднениям в начале акта глотания, но глоточная фаза сохранена, наклон головы назад помогает направить комок в глотку. Одним из специальных глотательных маневров является маневр Мендельсона, который позволяет расслабить верхний пищеводный сфинктер и продлить время для прохождения пищи: больному необходимо в течение нескольких секунд задерживать движение гортани вверх во время глотания.

Адаптация означает изменение консистенции и типа пищи для облегчения питания. Модификация диеты может помочь сократить время приема пищи, предотвратить возникновение усталости во время питания и страх перед едой. Мягкая текстура или пюреобразная консистенция могут компенсировать недостаточность оральной фазы подготовки пищи и облегчить ее прохождение. Если у пациента возникает поперхивание при глотании жидкостей, их следует загущать, например с помощью гелеобразователей. Глотательный рефлекс можно оживить, усилив вкус или изменив температуру – к примеру, охлажденные напитки часто легче глотать. Для фармакотерапии дисфагии используются антихолинергические пероральные препараты [23].

Еще одним методом для восстановления функции глотания при нейрогенной дисфагии является электростимуляция глотки. Процедура проводится с помощью внутрипросветных катетеров, ориентированных на определенную локализацию. Электроды вводятся трансназально и позволяют напрямую стимулировать глотку. Этот метод продемонстрировал значительное улучшение способности глотания у пациентов, вероятно, за счет увеличения кортикобульбарной возбудимости и индукции кортикальной реорганизации глотательной моторной коры [26].

При тяжелой и прогрессирующей дисфагии в качестве паллиативного метода следует рассмотреть возможность введения назогастральной трубки или чрескожной эндоскопической гастростомии [23].

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ / REHABILITATION IN NEUROINTENSIVE CARE UNIT

Ранняя мобилизация / Early mobilization

Реабилитация после хирургического вмешательства должна начинаться уже в отделении нейрореанимации. Так, по данным некоторых авторов, ранняя мобилизация пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, может сократить продолжительность пребывания в стационаре отдельно взятого больного, а также увеличить количество выписок по больнице и снизить медицинские расходы [27]. Ранними считаются вмешательства, начинающиеся через 72 ч после поступления в ОРИТ [12].

У пациентов с заболеваниями нервной системы, в частности с доброкачественными новообразованиями головного мозга, могут наблюдаться гемодинамическая нестабильность, острая гемиплегия, изменения сознания и сужение полей зрения, затрудняющие мобилизацию. Кроме того, в ряде случаев развивается церебральная ишемия, которая может усугубляться в вертикальном положении или при активном передвижении [26].

Достижение самостоятельного передвижения и возможности смены поз должно быть одной из целей, поставленных многопрофильной командой специалистов [28]. Метаанализ, проведенный J. Wang et al. [29] в 2020 г., показал, что при ранней мобилизации пациентов в ОРИТ снизилась частота развития синдрома послеоперационной усталости, а также таких осложнений, как нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), тромбоз глубоких вен (ТГВ), пролежни, и в результате сократились продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ и госпитализации в целом [12][29].

Ранняя мобилизация в ОРИТ не всегда предполагает высокую мобильность больных. Хотя эти понятия могут быть связаны, важно учитывать, что пациент может быть мобилизован в течение первых 48 или 72 ч после поступления в отделение с применением различных вспомогательных устройств и персонала, т.е. без выполнения ортостаза или ходьбы [30].

В исследовании T.L. Dos Santos Moraes et al. [30] выявлена связь между уровнем мобильности пациентов и вероятностью выписки или смерти больных в ОРИТ. Анализ уровня мобильности осуществлялся по шкале Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS). Так, при оценке IMS 0–3 подвижность считалась низкой, при IMS 4–6 – средней, а при IMS 7–10 – высокой (в зависимости от степени вертикализации и расстояния, которое в состоянии пройти пациент от кровати). У лиц, способных только сидеть на кровати (частичная вертикализация), подвижность оценивали как низкую. Пациенты, которые могли полностью перейти в вертикальное положение, но оставались близко к кровати, были отнесены к категории лиц с умеренной подвижностью. Те, кто прошел, даже с посторонней помощью, более 5 м в отделении (полная вертикализация и активное/вспомогательное дистанцирование от кровати), были включены в группу с высокой подвижностью. По результатам этого исследования, пациенты, которые были менее подвижны, имели более высокую вероятность летального исхода и меньший шанс выписки из ОРИТ [30].

В ранней мобилизации все чаще стали применяться роботизированные технологии. При реабилитации после инсульта тренировка с помощью робота увеличивает шансы на восстановление способности к самостоятельной ходьбе, особенно у пациентов с более тяжелыми нарушениями, является безопасной, увеличивает мышечную силу, улучшает КЖ [12]. Такой подход может быть применен и при доброкачественных опухолях головного мозга. K.K. Peper et al. [31] в 2022 г. применили мобилизационную терапию на основе робота с функцией оказания помощи по мере необходимости (англ. assist-as-needed, AAN). Пациенту проводилась реабилитация в ОРИТ в течение 3 нед. Терапевты смогли адаптировать диапазон движений бедер, угол вертикализации кровати и силу нагрузки на ноги для каждого сеанса в зависимости от текущего состояния больного. Чтобы оценить двигательную функцию, измеряли и анализировали поверхностную электромиографию (пЭМГ) прямой и двуглавой мышц бедра. Было замечено, что активное движение пациента, измеренное с помощью пЭМГ, увеличивалось вместе с увеличением объема движений бедер, угла вертикализации кровати и силы нагрузки на ноги, установленной терапевтом [31].

Профилактика осложнений гиподинамии / Prevention of hypodynamic complications

Несмотря на мобилизацию, проводимую в ОРИТ, важным аспектом послеоперационной реабилитации нейроонкологических пациентов является профилактика осложнений гиподинамии. Одно из таких грозных осложнений – ТГВ нижних конечностей [32]. Повышенное внимание предотвращению ТГВ уделяется из-за возможного развития легочной тромбоэмболии, которая представляет собой опасное для жизни состояние, характеризующееся тромботической окклюзией одной или нескольких легочных артерий [33].

Основным методом диагностики ТГВ является измерение D-димера плазмы крови с последующим проведением ультразвукового исследования нижних конечностей. По данным X. Guo et al., у пациентов с опухолями головного мозга и послеоперационным ТГВ значения D-димера увеличиваются в 1-е, 2-е, 3-е и 6-е послеоперационные дни (ПОД) по схеме «зигзагообразного подъема» [34]. Однако значения D-димера увеличиваются не только при венозной тромбоэмболии, но и при других заболеваниях и состояниях, включая неопластические процессы, естественное старение и инфекции, а также период после любого хирургического вмешательства. В исследовании E. Okamoto et al. [33], проведенном в 2022 г., в качестве порогового значения D-димера для острого или подострого ТГВ на ПОД 3 предложено использовать уровень D-димера, равный 3,3 мкг/мл, однако установка этого порога привела к нескольким ложноотрицательным случаям. В клинической практике больше подходит пороговое значение D-димера 1,5 мкг/мл на ПОД 3, позволяющее избежать ложноотрицательных результатов [33].

Одним из основных методов профилактики ТГВ в реабилитации является назначение антикоагулянтов. Но подчас в клинике могут возникать ошибки при использовании этих препаратов, что мешает своевременному началу профилактики. J. Zhang et al. [35] в 2022 г. предложили стратегию повышения эффективности предотвращения тромбозов, которая заключалась в назначении оптимального препарата для профилактики ТГВ и определении его дозировки еще при предварительном обследовании пациента, чтобы избежать задержки в получении соответствующего лекарства после операции. Применение такого метода значительно снизило частоту необоснованного прекращения профилактики ТГВ, тем самым улучшив прогноз для пациентов в послеоперационный период [35].

Протокол ERAS / ERAS protocol

Как раннюю мобилизацию, так и профилактику осложнений гиподинамии можно рассматривать в рамках протокола ускоренного восстановления после операции (англ. Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), который направлен на интенсивную реабилитацию после операции и предполагает мультидисциплинарный подход [36]. Концепция ERAS подразумевает использование совокупности эффективных методов для ускорения процесса послеоперационного восстановления [37].

Протокол предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм пациента на всех этапах периоперационного периода. Это реализуется за счет рациональной предоперационной подготовки, использования малоинвазивных хирургических технологий, анестетиков короткого действия, мультимодальной аналгезии, ранней реабилитации в послеоперационном периоде. В итоге улучшаются результаты хирургического лечения, уменьшается количество осложнений, длительность госпитализации и, самое главное, повышается удовлетворенность пациента [38]. Так, в большинстве исследований с использованием ERAS или его компонентов наблюдалось значительное снижение послеоперационной продолжительности сроков госпитализации. Применение ERAS было достоверно связано с уменьшением болевого синдрома по визуальной аналоговой и вербальной числовой шкалам. Неопиоидная аналгезия при ERAS улучшила контроль послеоперационной боли и уменьшила ее продолжительность. Используя протокол ERAS при краниотомии по поводу опухолей головного мозга, можно с умеренной степенью достоверности улучшить результаты операционных вмешательств и КЖ пациентов [39].

В ряде случаев больным с доброкачественными новообразованиями может понадобиться проведение повторного хирургического вмешательства, что также оказывает влияние на эффективность и продолжительность реабилитационных мероприятий. Так, S. Krajewski et al. [40] в 2022 г. провели сравнение функционального состояния и реабилитации пациентов, перенесших первичное и повторное хирургическое вмешательство по поводу опухолей головного мозга. Для определения функционального статуса авторы использовали шкалу Карновского, индекс Бартеля и модифицированную шкалу Рэнкина, а для оценки эффективности восстановления походки – 10-балльный индекс походки (англ. gait index, GI). Исследователи оценивали двигательные навыки, наличие и характер послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре. Необходимо отметить, что после повторной операции пациенты нуждались в длительной послеоперационной реабилитации так же часто, как и оперированные впервые. В группе повторных операций реабилитационный период чаще протекал сложнее, а осложнения были более тяжелыми и стойкими. Кроме того, у повторно оперированных больных двигательные функции и самостоятельность выполнения повседневных задач как до операции, так и при выписке достоверно ухудшались, однако снижение по всем показателям после операции в большей степени затрагивало пациентов, которым хирургическое вмешательство выполнялось впервые. Продолжительность пребывания в стационаре была одинаковой в обеих группах [40].

ОПИСАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МЕТОДИК / DESCRIPTION OF INDIVIDUAL TECHNIQUES

Транслингвальная нейростимуляция / Translingual neural stimulation

Транслингвальную электростимуляцию применяют в качестве неинвазивной процедуры для стимуляции стволовых структур головного мозга с использованием биологической обратной связи через ядра тройничного и лицевого нервов [41].

Исследование Е.М. Вязгиной и др. (2023 г.) [42] показало возможности реабилитации пациентов с супра- и субтенториальными доброкачественными новообразованиями головного мозга. Среди всех наблюдений преобладали вестибулярные шванномы (9 случаев), менингиомы отмечаны у 4 пациентов, эпидермоидные кисты – у 2, глиомы низкой степени злокачественности (I и II степени) – у 2 больных. Преобладали опухоли субтенториальной локализации (13 наблюдений), тогда как опухоли супратенториальной локализации зарегистрированы лишь в 3 случаях. Реабилитационная программа включала индивидуальные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в течение 6 ч в неделю, занятия по бытовой адаптации в течение 5 ч в неделю, также по показаниям проводились занятия с нейропсихологом, логопедом, индивидуальная психотерапия для пациентов и их родственников [42].

Локальные физиотерапевтические процедуры выполнялись также по показаниям с применением стандартных методик. Уровни стимуляции портативного нейромодуляционного стимулятора (англ. portable neuromodulation stimulator, PoNS) представлены в виде дискретных значений от 1 до 60, указывающих продолжительность импульсов в микросекундах. Номинальное рабочее напряжение и ток каждого импульса составляли 17,5 В и 440 мкА соответственно. Стимуляция проводилась на протяжении 2 нед непосредственно во время тренировки баланса. На фоне занятий ЛФК с транслингвальной стимуляцией, которую выполняли с помощью устройства PoNS, по данным стабилометрии уменьшалась амплитуда колебаний центра тяжести, отмечено более равномерное распределение на опору. Это способствовало значимому улучшению статического и динамического баланса, координации тела и маневрирования в группе пациентов именно с субтенториальными опухолями головного мозга. Таким образом, метод транслингвальной стимуляции показал себя как эффективный способ восстановления нарушений координации у больных с доброкачественными опухолями субтенториальной локализации [42].

Транскраниальная магнитная стимуляция / Transcranial magnetic stimulation

Одним из перспективных современных методов, который можно использовать у пациентов с опухолями головного мозга, является транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Это технология нейромодуляции, способная целенаправленно стимулировать и тормозить различные области коры головного мозга. Повторяющаяся ТКМС (пТКМС) продемонстрировала эффективность в лечении ряда нервно-психических расстройств, поэтому сейчас в клинике исследуются новые возможности использования пТКМС для нейрореабилитации пациентов с острыми и хроническими неврологическими нарушениями.

Результаты исследования E.H. Einstein et al. [43] в 2022 г. показали, что пТКМС относительно безопасна в послеоперационном периоде у нейроонкологических больных при возможности возникновения лишь минимальных побочных эффектов и отсутствии зарегистрированных судорожных эпилептических припадков. Более того, продемонстрирована потенциальная эффективность метода даже с точки зрения нейрореабилитации двигательного дефицита и дисфагии [43].

Также установлено, что сочетание нейропсихологической помощи и ТКМС в когнитивной реабилитации пациентов, оперированных по поводу нейроонкологической патологии головного мозга, повышает эффективность восстановительных мероприятий, преимущественно за счет нормализации нейродинамических процессов, уменьшения выраженности расстройств, ассоциированных с диффузным поражением головного мозга [44].

Терапия движением, индуцированным ограничениями / Constraint-induced movement therapy

В последнее время все большее распространение получает такой метод, как терапия движением, индуцированным ограничениями (англ. сonstraint-induced movement therapy, CIMT), целью которой является восстановление двигательной функции у пациентов с повреждениями центральной нервной системы [45]. Этот метод основывается на сочетании нейрофизиологических механизмов нейропластичности и поведенческих аспектов самого больного, помогая преодолеть заученное неиспользование паретичных конечностей и/или их функций [46].

Данный комплексный подход предполагает удержание здоровой конечности при реализации программы интенсивной тренировки двигательной активности, ориентированной на паретичную конечность, с целью улучшения или восстановления двигательной функции. Время, необходимое для выполнения плана лечения, составляет в среднем 6 ч контролируемой тренировки пораженной конечности в день, 90% из которых – с удерживаемой непораженной конечностью, длительность курса – 14 дней [47]. Кроме классического протокола CIMT существует модифицированный вариант (mCIMT), который ориентирован на сенсомоторное функционирование пораженной конечности [45].

В основном метод CIMT используется по протоколу для реабилитации верхних конечностей (англ. upper extremity, UE). Значительные положительные результаты, полученные с помощью протокола UE, привели к разработке LE-CIMT – вмешательства для улучшения функции нижних конечностей (англ. lower extremities, LE). Протокол LE-CIMT включает: интенсивную контролируемую тренировку продолжительностью 3,5 ч в сутки в течение 10 сут, использование моделирования в качестве стратегии двигательной тренировки (шейпинг-стратегия), применение набора методик, направленных на внедрение улучшенных двигательных навыков, полученных во время лечения, в повседневную жизнь [48].

Отсутствие удерживающего устройства в протоколе LE-CIMT обосновано соображениями безопасности из-за высокого риска падения и того факта, что ношение такого устройства может привести к неестественной походке и неудобной позе во время вмешательства. Более того, в отличие от протокола UE-CIMT, который фокусируется только на пораженной конечности, протокол LE-CIMT допускает использование обеих ног для достижения лучшего качества движения, улучшения координации между нижними конечностями [48].

Шейпинг-стратегия, танцы / Shaping strategy, dancing

Моделирование (шейпинг-стратегия) – это стратегия, которая сочетает в себе как постепенное приближение к целевому движению, так и поэтапное увеличение сложности задачи по мере улучшения результатов пациента. При разработке набора задач, адаптированных к потребностям конкретного больного, врач должен выбирать виды деятельности, основанные на суставах и/или мышцах с наибольшим потенциалом для их улучшения, на суставах и/или мышцах, которые более серьезно повреждены, а также учитывать предпочтения пациента (например, езда на велосипеде, ходьба по траве), чтобы обеспечить более эффективный перенос тренированных действий в ситуации реальной жизни [48].

У некоторых больных может быть применен метод реабилитации посредством танцев. Танец является отличной альтернативой традиционной неврологической реабилитации, поскольку это достаточно увлекательное и приятное занятие, стимулирующее двигательную систему, тренирующее внимание, а также мотивирующее пациентов повышать свою активность и развивать координацию. Что касается когнитивной функции, то именно танец требует от больных планирования и выполнения воображаемых движений, следования ритму музыки и командам тренера, а также запоминания повторяющихся действий и понимания особенностей собственного тела [49]. Кроме того, танец – это социальная деятельность, выполняемая в коллективе, которая помимо всего прочего способна положительно влиять на эмоции, побуждая пациентов открыто выражать свои чувства.

Таким образом, данный метод повышает мотивацию больных и дарит им удовольствие от реабилитационных занятий за счет увеличения объема и свободы движений. Это, в свою очередь, может быть рассмотрено не только как двигательная, но и как психологическая реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы [50].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Представленные данные позволяют прийти к выводу, что существующие методы реабилитации больных нейрохирургического профиля весьма разнообразны и представляют собой комплекс взаимосвязанных мероприятий. Их выбор должен основываться на индивидуальном подходе к пациенту, реабилитацию которого следует начинать уже в раннем послеоперационном периоде.

С каждым годом увеличивается количество клинически апробированных методик с доказанной безопасностью, что расширяет возможности реабилитации и восстановления прооперированных нейрохирургических больных.