Эффективность реабилитации постинсультных больных в раннем восстановительном периоде

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Заболеваемость инсультом определяет здоровье взрослого населения: он занимает третье место среди причин летальности в развитых странах. Частота встречаемости колеблется от 420 до 560 случаев на 100 тыс. человек. Россия находится на второй строчке в мировом рейтинге по количеству случаев инсульта. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин. В Москве число пациентов с инсультом уже долгое время не снижается и составляет около 36 тыс. человек ежегодно. Среди всех случаев 80% составляют ишемические инсульты (ИИ), и в последние годы их количество в 2–3 раза превышает число инфарктов миокарда. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31% больных после инсульта не способны осуществлять уход за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших могут вернуться к прежней работе. Повторный инсульт, имеющий наиболее тяжелые последствия, происходит у каждого пятого пациента (21%) [1][2].

Большое медико-социальное значение для больных, перенесших инсульт, имеет постинсультная реабилитация, цель которой – вернуть пациенту здоровье и способность к полноценной жизни. В процессе реабилитации происходит восстановление утраченных функций центральной нервной системы (ЦНС). Реабилитационные мероприятия также направлены на предупреждение и раннюю диагностику возможных нарушений функций органов и систем организма, а также на снижение степени инвалидизации. Эффективная реабилитация позволяет увеличить продолжительность жизни, сохранить работоспособность, повысить качество жизни пациента и его близких [3].

Темпы восстановления нарушенных функций после инсульта зависят от времени, прошедшего после начала заболевания. Считается, что наибольший регресс неврологических нарушений при ИИ имеет место в первые 3 мес заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3-й неделе. По данным исследований, в первые 3 мес после инсульта можно восстановить 50% утраченных функций, а в последующие 3 мес – еще 20–30% [4].

В Москве направление на реабилитацию осуществляется в рамках полиса обязательного медицинского страхования. Доля получивших направление на бесплатную постинсультную реабилитацию составляет 38% в группе до 55 лет и 27% в группе 56 лет и старше. Мероприятия раннего восстановительного периода (II этап медицинской реабилитации) проводятся в реабилитационных отделениях, созданных на базе медицинских организаций. Оценку эффективности лечения выполняют на основании осмотра, оценки неврологического статуса, данных инструментальных и клинических исследований, а также анализа динамических показателей по функциональным шкалам, характеризующим клиническое состояние пациента, перенесшего ИИ. Функциональные шкалы включают оценку степени инвалидизации, повседневной активности и измерение функциональной независимости пациента. Они позволяют объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость использования вспомогательных приспособлений и т.д.¹

Цель – оценить эффективность реабилитационного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде после ИИ с помощью стандартизованных функциональных шкал в зависимости от патогенетической классификации инсульта и локализации очага повреждения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Обследованы 57 пациентов (28 женщин и 29 мужчин), перенесших ИИ, в возрасте от 41 года до 82 лет (средний возраст 63,65±9,15 года). У 41 (71,9%) больного диагностирован первичный инсульт, у 16 (28,1%) – повторный. Срок от начала заболевания составлял от 28 до 167 дней, в среднем 55,9 дня.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовали следующие критерии включения:

– наличие верифицированного диагноза ИИ;

– срок начала II этапа реабилитации не более 6 мес по окончании острой фазы;

– подписание информированного согласия на обследование и лечение.

Критерии невключения:

– геморрагический инсульт;

– транзиторная ишемическая атака;

– субарахноидальное кровоизлияние.

Критерием исключения служили общие противопоказания для назначения массажа, лечебной физкультуры, аппаратной физиотерапии и рефлексотерапии, препятствующие проведению физической реабилитации.

Программа реабилитации / Rehabilitation program

Курс II этапа реабилитационного лечения проведен в стационарных условиях на базе отделения медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции ЦНС Научно-исследовательского института реабилитологии им. профессора И.В. Пряникова ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии». При поступлении в отделение выполняли верификацию диагноза ИИ на основании данных нейровизуализации, представленных в выписке из истории болезни после окончания I этапа реабилитационных мероприятий в стационаре, с целью проведения лечения в рамках исследования согласно клиническим рекомендациям [3].

Программа реабилитации включала 10 ежедневных физиотерапевтических процедур:

– сухие углекислые ванны (ООО «Реабокс», Россия) со скоростью подачи CO₂ 20 л/мин, температурой газовой смеси 30 °С, продолжительностью 15 мин;

– низкоинтенсивная магнитотерапия на аппарате «Полюс-2М» (АО «ДеалМед», Россия) на шейно-воротниковую область с частотой 50 Гц (режим непрерывный, магнитная индукция до 25 мТл, продолжительность 15 мин);

– занятия лечебной физкультурой в индивидуальном режиме продолжительностью 45 мин с дополнительным использованием механотерапевтического оборудования – 30 мин занятий на велотренажере Bremshey Cardio Comfort Ambition (Bremshey, Германия) и 30 мин силовых тренировок на тренажере Body-Solid EXM-2000/S (Body-Solid, США).

Кроме того, ежедневно применяли:

– стояние пациентов у шведской стенки продолжительностью 20 мин;

– процедуры лечебного массажа шейно-воротниковой области продолжительностью 30 мин;

– внутривенное капельное введение мексидола в дозе 50 мг/1000 мл/сут.

По окончании лечения мультидисциплинарной бригадой выполнена оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов. После завершения II этапа реабилитации пациенту выдавали выписку из медицинской карты стационарного больного, в которой указывали клинический и реабилитационный диагноз, сведения о реабилитационном потенциале, индивидуальную программу медицинской реабилитации, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации [4].

Функциональные шкалы / Functional scales

Оценку эффективности реабилитации проводили с помощью интегральных показателей, характеризующих клиническое состояние пациента, перенесшего инсульт.

Шкала реабилитационной маршрутизации

Маршрутизацию пациентов в процессе медицинской реабилитации осуществляли на основании интегрального показателя шкалы реабилитационной маршрутизации (англ. Rehabilitation Routing Scale, RSS). Оценивали следующие градации: 0–1 балл – пациент не нуждается в медицинской реабилитации, 2–3 балла – медицинская реабилитация проводится при лечении на дому или при посещении дневного стационара, 4–6 баллов – медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме [5].

Индекс мобильности Ривермид

Значение индекса мобильности Ривермид (англ. River­mead Mobility Index, RMI) соответствует баллам, присвоенным на основании вопросов, на которые врач может дать положительный ответ в отношении пациента. Значение индекса может составлять от 0 (невозможность самостоя­тельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 м) [5][6].

Индекс Бартела

Индекс Бартела (англ. Barthel Index, BI) служит для оценки повседневной активности пациента. Суммарный балл – 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствуют полной зависимости, от 21 до 60 баллов – выраженной зависимости, от 61 до 90 баллов – умеренной зависимости, от 91 до 99 баллов – легкой зависимости в повседневной жизни [7].

Модифицированная шкала Рэнкина

Модифицированная шкала Рэнкина (англ. modified Rankin Scale, mRS) разработана для анализа функциональных исходов больных, перенесших инсульт. Это универсальный инструмент для оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации. Он позволяет определить степень инвалидизации после инсульта: от 0 (нет симптомов) до 5 (тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала) [8].

Шкала функциональной независимости

Шкала функциональной независимости (англ. Functional Independence Measure, FIM) разработана для оценки физического состояния и когнитивных способностей. Всего она содержит 18 пунктов, позволяющих оценить двигательные (пункты 1–13) и интеллектуальные (пункты 14–18) функции. По каждому пункту можно присвоить от 1 до 7 баллов, где 7 – самая высокая оценка. Чем выше суммарный балл, тем лучше у пациента сохранилась способность к самообслуживанию. Результат может быть выражен суммой баллов или в процентах. Низкая оценка свидетельствует о необходимости постороннего ухода за пожилым человеком. Средний суммарный балл сигнализирует о частичном уходе или периодической помощи, в которой нуждается пациент. Каждый балл расшифровывается следующим образом: от 1 балла (больной не в состоянии справиться с поставленной задачей, он полностью зависим от окружающих) до 7 баллов (абсолютно независимый от посторонних человек с ясным умом, хорошей физической активностью) [9]. Суммарный балл может колебаться в диапазоне от 18 до 126, и чем выше итоговый результат, тем больше пациент способен к самостоятельной жизни. Оценка по шкале FIM была проведена однократно в середине курса реабилитации (6–7-й день).

Определение подтипа инсульта / Defining stroke subtype

Для выделения подтипов инсульта применяли классификацию Trial of ORG in Acute Stroke Treatment (TOAST) [10].

Атеротромботический инсульт (АТИ) диагностируют у пациентов с ипсилатеральным поврежденному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы. Он возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Развивается ступенеобразно с нарастанием симптомов на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко АТИ предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируются. По различным данным, АТИ составляет до 34% от всех подтипов ИИ [11].

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) развивается у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии. Он возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерий головного мозга; наиболее частая причина – мерцательная аритмия. Начало КЭИ, как правило, внезапное в состоянии бодрствования. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов. Из всех подтипов КЭИ составляет 22% [12].

Лакунарный инсульт (ЛИ) диагностируется у пациентов вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии, расположенной в глубинных отделах полушарий или ствола головного мозга. В процессе инсульта формируется полость округлой формы, заполненная ликвором, – лакуна. ЛИ, как правило, возникает на фоне повышенного артериального давления. Развивается постепенно, в течение нескольких часов. Локализуется в подкорковых и стволовых структурах (базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе семиовального центра, основании моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, отмечается соответствующая пораженной структуре очаговая симптоматика. В 80% случаев ЛИ протекает асимптомно. Доля ЛИ среди других подтипов составляет, по данным различных авторов, до 37% [11].

Инсульт неустановленной этиологии (криптогенный – КПГ) определяют у пациентов с неполным обследованием, неустановленной причиной или двумя и более потенциальными причинами. Из всех подтипов ИИ на его долю приходится до 7% [12].

Процедура оценки / Evaluation procedure

Исследование эффективности реабилитационного лечения состояло из двух частей в зависимости от распределения пациентов:

– часть 1 – по патогенетическим подтипам ИИ (в соответствии с классификацией TOAST) [10];

– часть 2 – по пораженному артериальному бассейну [13].

По стандартизованным функциональным шкалам (индексам) определяли состояние пациента по максимально выраженному признаку до (на 1-е сутки) и после (на 10-е сутки) проведения реабилитационных мероприятий.

Общее время тестирования по всем шкалам занимает порядка 30–40 мин и достаточно полно описывает физическое состояние пациента, его когнитивный статус. По шкалам оценивается неврологический дефицит, и только с помощью обычного диалога на любую тему можно заметить изменения в положительную или отрицательную сторону и оценить эффективность лечения. При положительной динамике реабилитационных мероприятий значения показателей по RSS и mRS уменьшаются, а по RMI, BI и FIM – увеличиваются.

Cтатистический анализ / Statistical analysis

Статистическую обработку данных проводили методами описательной и математической статистики с применением пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки характера нормальности распределения данных использовали визуально-графический метод, а также критерии согласия Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Количественные данные ппредставлены в виде абсолютных и процентных значений, а также в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). Для определения значимости отличий внутри групп до и после проведения реабилитационных мероприятий применяли непараметрический критерий Вилкоксона и параметрический t-тест Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты с уровнем вероятности более 95% (p<0,05) [14].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Часть 1: подтип инсульта / Part 1: stroke subtype

Оценка по TOAST

При поступлении на основании выписных эпикризов по завершении I этапа реабилитации у пациентов в соответствии с классификацией TOAST [10] определены патогенетические подтипы ИИ, распределение по которым представлено в таблице 1.

Оценка клинического состояния

Динамика изменения показателей в течение реабилитационного периода в соответствии с патогенетическим подтипом ИИ отражена в таблице 2.

По шкале RSS максимальное снижение (на 13,3%) отмечено при КЭИ, минимальное (на 4,8%) – при КПГ. Перехода на вышестоящую (2 балла) градацию оценки RSS не наблюдалось. Все значения, вне зависимости от подтипа ИИ, находились в градации 3 баллов и имели тенденцию к уменьшению, что является положительным итогом реабилитационного лечения. Оценка 3 балла означает, что у пациента наблюдается ограничение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности: а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; в) нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности (приготовление пищи, уборка дома, поход за покупками и др.); г) нуждается в помощниках при ведении финансовых дел; д) может проживать один дома без помощи от 1 сут до 1 нед. Этим пациентам необходимо продолжение курса лечения в рамках III этапа реабилитации в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара.

По индексу RMI все значения увеличивались, при этом максимальный рост (на 33,3%) наблюдался при АТИ, а минимальный (на 28,8%) – при КЭИ, что свидетельствует о положительной динамике. Со значения индекса 7 баллов (самостоятельная ходьба по комнате (возможно, с приспособлениями) более 10 м) произошел качественный скачок ближе к 11 баллам (может пройти более 5 м, поднять предмет с пола и вернуться).

По индексу BI все значения увеличивались, максимальное повышение (на 25,0%) зафиксировано при АТИ, а минимальное (на 19,2%) – при КПГ, что свидетельствует о положительной динамике несмотря на то, что качественного перехода на другой уровень не отмечено и сохранялась умеренная зависимость в сфере самообслуживания и мобильности в повседневной жизни.

По mRS, аналогично RSS, максимальное уменьшение (на 13,3%) зарегистрировано при КЭИ, минимальное (на 4,8%) – при КПГ. Таким образом, отмечено снижение зависимости в повседневной жизни. Оценка по mRS 3 балла означает, что у больного наблюдаются умеренное ограничение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит пациент самостоятельно.

Таким образом, по части 1 можно констатировать, что у пациентов в ходе проведения реабилитационных мероприятий II этапа отмечалось улучшение по всем оцененным функциональным индексам вне зависимости от подтипа ИИ, хотя можно выделить более выраженную положительную динамику у больных с подтипами АТИ и КЭИ. Это позволяет говорить об эффективности комплекса медицинской реабилитации у пациентов, перенесших ИИ. 

Часть 2: артериальный бассейн / Part 2: аrterial system

Оценка по очагу поражения

При поступлении в отделение на основании данных карт пациентов проведено их распределение в соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики – по пораженному артериальному бассейну (табл. 3).

Нарушения кровообращения в каротидной системе развивались чаще (80–85% случаев), чем в вертебробазилярном бассейне (ВББ) (15–20% случаев). Каротидный бассейн формируется двумя внутренними сонными артериями и их ветвями. Постоянными из них являются передняя мозговая и средняя мозговая, задняя соединительная, передняя ворсинчатая артерии. Артерии каротидного бассейна осуществляют кровоснабжение около 75–85% головного мозга. В 80% случаев инсульта в бассейне сонных артерий патологический очаг локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА). При окклюзии проксимального отдела СМА развивается тотальный инфаркт мозга. Возникает контралатеральная очагу поражения гемиплегия или гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия. Гемипарез обычно бывает в большей степени выражен в верхних конечностях.

При поражении коркового центра взора возможен парез взора в сторону, противоположную очагу поражения. При инфарктах в доминантном полушарии могут развиваться различные виды афазий – эфферентная и афферентная моторные афазии, сенсорная афазия, их сочетание. Для очагов в левом полушарии характерны афатические нарушения речи.

При нарушении кровообращения в ВББ возникают системные головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вегетативными расстройствами (потливостью, изменением частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления), снижение слуха или появление в ушах шума различного тембра, нарушения равновесия и координации, спонтанный нистагм, зрительные дисфункции (фотопсии, выпадения полей зрения, иногда диплопия и различные глазодвигательные расстройства), сенсорные и двигательные нарушения в конечностях [15].

Оценка клинического состояния

Динамика изменения показателей в течение реабилитационного периода в соответствии с локализацией поражения головного мозга представлена в таблице 4.

По шкале RSS максимальное снижение (на 9,2%) наблюдалось при повреждении в ВББ, минимальное (на 4,4%) – при локализации очага в бассейне левой СМА. Перехода на вышестоящую (2 балла) градацию оценки RSS не отмечено. Все значения RSS, вне зависимости от подтипа ИИ, имели тенденцию к уменьшению, что является положительным итогом реабилитационного лечения. В соответствии с градацией оценка 3 означает, что у пациента наблюдается умеренное ограничение жизнедеятельности, необходима некоторая помощь со стороны окружающих. Описание статуса представлено в части 1. Дальнейший курс лечения может осуществляться в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара.

По индексу RMI все значения выросли, при этом максимальное увеличение (на 32,3%) отмечено при локализации в ВББ, а минимальное (на 26,5%) – при поражении правой СМА, что позволяет констатировать положительную динамику терапии. Эффективность реабилитационного лечения подтверждается повышением значения индекса с 7 до 11 баллов. Описание статуса представлено в части 1.

По индексу BI все значения увеличились, при этом максимальный рост (на 21,3%) наблюдался при поражении ВББ, а минимальный (на 19,5%) – при поражении правой СМА, что свидетельствует о положительной динамике несмотря на то, что качественного перехода на другой уровень не регистрировалось и сохранялась умеренная зависимость в сфере самообслуживания и мобильности в повседневной жизни.

По шкале mRS, аналогично RSS, максимальное снижение (на 9,2%) зафиксировано при поражении ВББ, минимальное (на 4,8%) – при поражении левой СМА. Таким образом, можно отметить уменьшение зависимости в повседневной жизни. Описание статуса представлено в части 1.

В итоге по части 2 наибольший эффект от медицинской реабилитации отмечен у пациентов с локализацией очага поражения головного мозга в бассейне кровоснабжения позвоночных и основной артерий, менее выраженные изменения индексов наблюдались в бассейне кровоснабжения СМА. Динамика индексов при локализации очага в бассейне кровоснабжения СМА справа и слева равнозначна.

Патофизиологические аспекты / Pathophysiological aspects

Ишемический очаг в головном мозге, развивающийся вследствие закупорки церебральной артерии при ИИ, состоит из центральной зоны некроза, окруженной так называемой ишемической полутенью (пенумбра). Нейроны в этой области потенциально могут быть жизнеспособными, однако кровоснабжение в ней остается на низком уровне и не достигает необходимых функциональных порогов в течение длительного времени.

Уменьшение притока крови в область пенумбры (с показателями перфузии в диапазоне между функциональным порогом и порогом инфаркта) – не единственное длительное отклонение от нормы, которое наблюдается после острого периода ИИ. В условиях ишемии, когда аэробный метаболизм становится невозможным, происходит сбой в работе системы переноса ионов натрия и калия через мембраны клеток. Это приводит к тому, что натрий накапливается внутри клеток, а калий – в межклеточном пространстве. Увеличение концентрации Na⁺ вызывает деполяризацию клеток, что, в свою очередь, приводит к высвобождению глутамата. Глутамат активирует NMDA- и AMPA-рецепторы², запуская процесс проникновения ионов кальция в клетки. Поступление кальция в организм вызывает постоянное стимулирование нервных клеток, что в итоге приводит к их разрушению по принципу эксайтотоксичности. В период обострения помимо истощения энергетических ресурсов и глутаматной эксайтотоксичности наблюдается явление отсроченного повреждения нейронов, которое связано с нарушением целостности клеточных мембран. В процессе разрушения клеток происходит высвобождение молекул, являющихся продуктами клеточной деструкции. Это активирует микроглию, которая начинает вырабатывать воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 и интерлейкин-6, а также матриксные металлопротеиназы и другие вещества. Активация НАДФ-оксидазы³, опосредованная кальцием, запускает производство супероксида, который, в свою очередь, вызывает гибель клеток [16–20].

Нарушения на молекулярном уровне приводят к развитию патологических процессов, которые влияют и на общее состояние пациента. В частности, речь идет о прогрессирующей корковой депрессии. Это происходит из-за того, что мембраны нейронов и глиальных клеток теряют заряд и данный процесс медленно распространяется по серому веществу со скоростью от 2 до 6 мм/мин. В результате происходят необратимые изменения в ионном балансе, стойкое снижение мембранного потенциала, утрата способности мембраны ограничивать проникновение веществ и, как следствие, отек нейронов и деформация их отростков [21][22].

Восстановление и компенсация утраченных функций возможны благодаря механизмам нейропластичности, обусловленным полифункциональностью отделов ЦНС и иерархичностью структур головного мозга [23]. Нейропластичность представляет собой способность различных отделов ЦНС к реорганизации, что достигается, в первую очередь, за счет структурных изменений в ткани мозга. Методы восстановительной терапии играют ключевую роль в активации полисенсорных функций нейронов и формировании нейронального пула в разных частях ЦНС [24, 25].

Для оптимизации и ускорения восстановления или компенсации утраченных функций организма после перенесенного инсульта необходимы более глубокое изучение и разработка терапевтических подходов, направленных на улучшение результатов лечения инсульта [26, 27]. Целью реабилитационного лечения является восстановление функционирования систем организма. Важной задачей становится восстановление кровообращения в областях, прилегающих к поврежденному участку, а также активизация «выключенных», но морфологически сохранных нейронов головного мозга. Таким образом, необходимо управление нейропластическими процессами с помощью методов и средств реабилитационного лечения [28][29].

Сопоставление с предыдущими исследованиями / Comparison with previous studies

Полученные в нашей работе данные подтверждаются результатами ранее проведенных исследований [30][31]. Пациенты получали равноценную программу лечения, включающую медикаментозную терапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию и аппаратную физиотерапию. Изменения показателей RSS (13,9%), RMI (34,6%), mRS (14,3%) соотносятся с изменениями аналогичных показателей в нашем исследовании. Динамика изменения индекса BI (максимально 25%) идентична результатам (26,7%), указанным в работе Н.П. Казакова и др. [31].

Необходимо отметить, что распределение по патогенетическим подтипам и локализации и выраженности очага поражения в сравниваемых исследованиях отличались. Сравнение данных, полученных в нашем исследовании, с данными литературы [30][31] приведены далее через дробь: АТИ – 36,8/27,5%, КЭИ – 8,8/29,4%, КПГ – 7,0/43,1%, ЛИ – 47,4/0,0%, локализация поражения головного мозга в бассейне СМА – 49,1/65,6%, в бассейне задней мозговой артерии – 0,0/12,8%, в стволе головного мозга или мозжечке – 0,0/21,6%, в правом каротидном бассейне – 22,8/40,2%, в левом каротидном бассейне – 26,3/34,3%, в ВББ – 50,9/25,5%.

Ключевые выводы / Key findings

В нашем исследовании положительная динамика по функциональным показателям RSS, RMI, mRS и BI подтверждает эффективность проведенных реабилитационных мероприятий. По критерию FIM суммарный балл по всем патогенетическим подтипам ИИ и в соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну находится в пределах 80 единиц, что свидетельствует о незначительной зависимости от окружающих в повсе­дневной жизни (при выполнении действий пациент нуж­дается в посторонней помощи, однако более 75% заданий выполняет самостоятельно).

Таким образом, оценка изменений неврологического статуса позволяет понять динамику развития патологического процесса, оценить возможность восстановления утраченных функций ЦНС при проведении реабилитационных мероприятий. Использование рассмотренных способов оценки реабилитационного потенциала пациентов при помощи набора функциональных шкал повышает точность индивидуального прогноза после II этапа в условиях отделения медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции ЦНС и могут быть использованы специалистами в дальнейшем на III этапе медицинской реабилитации. В процессе применения комплекса реабилитационных мероприятий на II этапе реабилитации никаких нежелательных эффектов зарегистрировано не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

По результатам оценки динамики неврологического статуса пациентов по стандартизованным функциональным шкалам следует отметить, что наибольший эффект медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде наблюдался у больных, перенесших АТИ и КЭИ в соответствии с классификацией TOAST.

Наибольший эффект от медицинской реабилитации зафиксирован у пациентов с локализацией очага поражения головного мозга в ВББ, менее выраженные изменения функциональных индексов отмечались при локализации очага в бассейне кровоснабжения сонных артерий. Динамика индексов при локализации очага в зоне кровоснабжения СМА справа и слева была равнозначной.

Таким образом, можно констатировать сопоставимую эффективность комплекса медицинской реабилитации в группах пациентов, распределенных как по патогенетическому подтипу ИИ, так и по локализации очага поражения головного мозга. Есть основания предполагать, что патогенетический подтип инсульта и локализация очага поражения головного мозга не являются определяющими факторами, влияющими на эффективность реабилитационных мероприятий раннего восстановительного периода.

Результаты II этапа реабилитации после перенесенного ИИ имеют положительную динамику и характеризуются достаточной эффективностью и адекватностью. Оценку эффективности реабилитации с использованием функцио­нальных шкал предлагается проводить в целях формирования дальнейших рекомендаций для III этапа восстановительного лечения.