Физиотерапия: перспективы применения и ограничения метода

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В современной системе здравоохранения реабилитации отводится существенная роль в обеспечении высокого уровня качества жизни пациентов. Особый интерес вызывают методы физиотерапевтической медицины, которые в комбинации с медикаментозной терапией в значительной степени улучшают отдаленные эффекты лечения. В их основе лежит применение природных и искусственных лечебных физических факторов с целью ослабления или устранения проявлений основного заболевания.

В клинической медицине широко применяются такие физические факторы, как различные формы электромагнитной, тепловой и механической энергий, в то время как в качестве природных факторов довольно распространено использование климатических условий, минеральных вод, лечебной грязи [1].

Основной эффект физиотерапевтического лечения достигается благодаря соблюдению общих принципов. На первый план выходит специфическое воздействие факторов на звенья основного заболевания: с помощью непосредственного воздействия на этиологический агент, механизмы патогенеза и/или клинические проявления, а также на рефлексогенные зоны и зоны сегментарной иннервации возможно полное или частичное восстановление работоспособности, уменьшение болевого синдрома и улучшение общего физического состояния. При этом важно учитывать, что не существует универсальных схем и методик, и объем вмешательств напрямую зависит от личных качеств пациента, таких как пол, возраст, конституция, функциональное состояние органов и систем, психоэмоциональный фон, объем адаптационных резервов, исходное состояние организма и другие аспекты. Таким образом, индивидуализированный подход обеспечивает выбор оптимального физиотерапевтического фактора с наиболее эффективными для конкретного пациента параметрами [1][2].

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПИИ / CURRENT PERSPECTIVES FOR THE USE OF PHYSIOTHERAPY

Развитие физиотерапии как области медицины идет в ногу с постоянно изменяющимся современным миром. Усовершенствование методик и расширение спектра их применения приводит к тому, что все больше внимания уделяется разработке новых технологий, в т.ч. базирующихся на информационных и роботизированных приборах, нанотехнологиях, нейросетях и т.д.

Телемедицина / Telemedicine

В период пандемии COVID-19 из-за социальной дистанцированности, которая требовала минимизации всех физических контактов, большинство амбулаторных услуг было сокращено с целью соблюдения противоэпидемических требований и выравнивания кривой заболеваемости, что стимулировало активный поиск альтернативных путей и обратило внимание физиотерапевтов на телемедицинские технологии [3][4].

Для врача основная сложность, связанная с проведением телемедицинских физиотерапевтических процедур, заключалась в невозможности использовать руки или тактильные ощущения во время взаимодействия с пациентом. Помимо этого, телемедицинская физиотерапия требовала особого набора навыков, которые предполагали использование «субъективных» вопросов, глубокое понимание кинематики и моделей движений, а также систематический подход к решению проблем. Базовое обучение не дает полного представления о том, как эффективно проводить физиотерапевтические процедуры в виртуальной среде. Опыт самоизоляции помог выстроить новую систему обучения, включающую знания об основных функциях телемедицинской системы, анализ рабочего процесса, рекомендации по расположению камеры и пациента, а также способы получения объективных и функциональных показателей на экране компьютера [5].

Практическая деятельность позволила выявить очевидные преимущества проведения телемедицинских сеансов. Более быстрый доступ к лечению при записи на телемедицинскую физиотерапию по сравнению с очным посещением и своевременное начало реабилитации в послеоперационном периоде потенциально снижали риски развития осложнений. Задержки реабилитации при нехирургическом лечении могли потенциально привести к более дорогостоящим и обширным медицинским вмешательствам в дальнейшем [3][4].

Искусственный интеллект / Artificial intelligence

Пандемия создала возможность для более широкого использования виртуальных технологий в здравоохранении и таким образом позволила повысить непрерывность и координацию медицинской помощи [4].

Актуальным на данный момент является вопрос внедрения в физиотерапевтическую практику искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения. Машинное обучение представляет собой компьютерные алгоритмы, которые обучаются на обширных наборах данных с целью выявления закономерностей взаимодействия между переменными без вмешательства человека [6]. Данный метод уже нашел свое применение в рамках анализа движений [7][8] и походки [9]. Также потенциал ИИ может быть использован для прогнозирования результатов, разработки индивидуального плана лечения, отслеживания выполнения упражнений в домашних условиях и определения эмоционального состояния пациента [7][10].

На сегодняшний день разработан ряд технологий, объединяющих ИИ с роботизированными системами для реабилитации пациентов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата с целью оценки функционального состояния конечностей и оптимизации объема движений [11]. Одним из примеров является коленный экзоскелет с интегрированным ИИ, анализирующий данные о давлении, движении и силе, поступающие с сенсоров. Методика продемонстрировала свою безопасность и эффективность при реабилитации пациентов, перенесших инсульт, а также больных рассеянным склерозом [12]. Аналогичным образом была создана роботизированная система управления коленным экзоскелетом с помощью ИИ, использующая сигналы электромиографии для точной корректировки двигательной активности [13].

Расширенная реальность / Augmented reality

Все чаще в сфере медицины находят применение методики с использованием расширенной реальности, включающей в себя дополненную и виртуальную реальность. Такие технологии в физиотерапевтической практике способствуют оптимизации лечебного процесса и формированию наглядного представления о качественных и количественных показателях [14][15]. Например, специальные визуальные подсказки, проецируемые на беговую дорожку или поверхность пола, помогают пациенту определить момент для выполнения шага при ходьбе [16]. Приложения дополненной реальности также позволяют больным визуализировать пораженные или ослабленные конечности (например, руку с нарушением захвата вследствие гемипареза после инсульта), что оказывает положительное воздействие на качество выполнения упражнений [17].

Кроме того, технологии расширенной реальности используются для анализа количественной обратной связи о выполнении движений, предоставляемой пациентам и врачам в рамках клинических испытаний. Например, разработаны методики, интегрирующие биомеханическую модель опорно-двигательного аппарата пациента с его собственным изображением при выполнении упражнений, таких как приседания [18]. Во время выполнения упражнения фиксируются точные данные о степени сгибания, вращения и отведения в области туловища, бедер, коленей и голеностопных суставов, что позволяет составить индивидуальный реабилитационный план и оценить динамику восстановления.

Применение дополненной реальности открывает перспективы для оценки общей функциональной активности пациентов, реабилитации когнитивных и моторных нарушений, а также восстановления навыков, необходимых в повседневной жизни.

Психологическая поддержка / Psychological support

Несмотря на неоспоримый технологический прогресс в области физиотерапевтической практики и постоянное внедрение новых технологий в реабилитационный процесс, роль специалиста по-прежнему остается ключевой в достижении прогнозируемого результата. Все чаще в медицинском сообществе стал подниматься вопрос о необходимости внедрения психологических вмешательств в программу физиотерапевтического лечения. Таким образом, фокус внимания перемещается от традиционного биомедицинского подхода к биопсихосоциальному.

Современные методики включают когнитивно-поведенческую физическую терапию, физическую терапию, основанную на принятии и приверженности, психологические программы на базе интернета, а также другие передовые методы, такие как психомоторная терапия, групповые поведенческие психологические вмешательства под руководством физиотерапевта [19]. Многие исследования доказали, что процедуры, которые сопровождаются поддержкой психологического состояния пациента, более эффективны, чем стандартная физиотерапия. Такие подходы к лечению следует рассматривать при условии надлежащей подготовки врачей [20].

ПРОДВИНУТАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ / ADVANCED PHYSIOTHERAPY IN THE EDUCATIONAL PROGRAM

Все вышеописанные тенденции и перспективы обусловливают необходимость определения новых компетенций и навыков специалиста физиотерапевтического профиля. Так, Всемирная федерация физиотерапевтов предлагает ввести в образовательную программу физиотерапевтов такое понятие, как продвинутая физиотерапия. Согласно определению продвинутая физиотерапия предусматривает более высокий уровень практики, широкий спектр функционала, обязательств и возможностей, требует сочетания фундаментальных исследовательских и аналитических навыков, опыта, знаний, клинических рассуждений, а также их применения для улучшения качества лечения и достижения успешных результатов [21][22].

В настоящее время одним из пробелов в развитии продвинутой физиотерапии как самостоятельного раздела терапии на международном уровне является отсутствие общепризнанного образовательного пути. Исторически сложилось так, что образование подразумевает обучение на рабочем месте без каких-либо установленных стандартов или правил, которым необходимо следовать [23]. По всему миру появляются идеи о том, какими могут быть эти программы, но картина остается неполной.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПИИ / RESTRICTIONS FOR THE USE OF PHYSIOTHERAPY

Препятствия на пути к получению и использованию услуг физиотерапии многогранны и включают личностные, логистические, финансовые, теоретические и технологические сложности. Понимание этих проблем имеет решающее значение для повышения доступности и эффективности физиотерапевтической помощи. Приведенные ниже факторы на данный момент составляют основной круг противоречий, затрудняющих полноценное раскрытие потенциала физиотерапии и всестороннюю реализацию ее возможностей.

Недостаточность доказательной базы / Insufficient evidence base

Физическая терапия претерпела изменения в результате внедрения и распространения методов лечения, не имеющих адекватного научного обоснования, с незначительной или слабой оценкой и недостаточной подверженностью строгому исследовательскому анализу [24].

При наличии единого мнения о соотношении потенциальной пользы и риска разработка и применение новых методов лечения осуществляется без подтвержденной доказательной базы и проспективных данных, обосновывающих их использование. Такой подход привел к появлению множества разрозненных практик, целесообразность которых может не выдерживать тщательной научной оценки [25][26]. Недостаточная осведомленность пациентов об инновационном характере вмешательств и невозможность основательной оценки информации может в конечном итоге снизить самостоятельность и компетентность больных в принятии решений [27]. Объективная оценка пациентами преимуществ и рисков вмешательств, сформированная на основе данных об эффективности и безопасности, – важнейший аспект этичной и доказательной медицинской практики [27].

Хотя количество и качество исследований, доступных клиницистам, неуклонно увеличивается, отсутствие структурированного подхода и четких рамок для разработки и внедрения новых методов негативно влияет на интеграцию научно обоснованных подходов в практику физиотерапии [28].

Финансовые ограничения / Financial restrictions

Другим фактором, ограничивающим возможность получения пациентами надлежащего лечения, является финансовое обеспечение. Несмотря на то что многие физиотерапевтические услуги, такие как электротерапия, лазерная терапия, лечебная гимнастика, массажи, а также методы лечения, основанные на природных факторах, в Российской Федерации входят в программу государственных гарантий и в рамках оказания медицинской помощи предоставляются бесплатно¹, определенные финансовые ограничения оказывают значительное влияние на активное интегрирование вышеописанных инновационных методик в рутинную практику. Дорогостоящее оборудование, его обслуживание, а также обучение специалистов, способных с ним работать, сужают круг доступности многих программ.

Низкая приверженность пациентов / Low patient compliance

Особенностью проведения физиотерапевтических процедур является важность непосредственной заинтересованности пациента в достижении положительного результата. Многие исследования указывают на то, что высокая мотивация, дисциплинированность, социальная поддержка, а также уверенность в успехе способствуют более благоприятному исходу реабилитации [29][30].

Однако приверженность пациентов к физической реабилитационной терапии часто нестабильна, особенно в условиях самостоятельных программ. Больные нередко сталкиваются с такими физическими симптомами, как боль и усталость, что может снизить частоту сеансов вплоть до полного отказа от лечения [31]. Медикаментозная терапия не всегда обеспечивает достаточное обезболивание для поддержания адекватного уровня физической активности, что негативно сказывается на психологической готовности пациента к реабилитации, а недостаточное понимание пользы физических упражнений увеличивает вероятность нарушения предписанного режима [32].

Отсутствие социальной поддержки и стигматизация состояний также являются демотивирующими факторами для больных, нуждающихся в физиотерапии. Исследования показывают, что социальные сети и форумы, созданные с целью расширения компетенций пациента и повышения приверженности, для некоторых оказались препятствием из соображений конфиденциальности [33]. Помимо этого, пациенты отмечают отсутствие доверия к своему физиотерапевту как преграду на пути к достижению согласия по поводу вариантов лечения [34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Физиотерапия является одним из важнейших инструментов в реабилитации пациентов с различными заболеваниями. Современные тенденции предоставляют огромное поле возможностей для модернизации привычных способов применения физических факторов с помощью высокотехнологичных разработок, таких как телемедицинские консультации, ИИ и машинное обучение, роботизированные аппараты, инструменты на основе расширенной реальности. Многие из этих методов уже зарекомендовали себя как эффективные способы реабилитации пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но их широкое использование и внедрение в официальные протоколы лечения ограничены ввиду недостаточности научно обоснованных клинических исследований и особенностей финансового регулирования медицинских учреждений.

Вместе с тем существует ряд других субъективных, ресурсных, общетеоретических и технологических проблем, обусловливающих недостаточный уровень охвата пациентов реабилитационными мероприятиями и/или недостижение поставленных целей реабилитации.

Для решения этих проблем требуется формулировка новых стандартов и методик реабилитации, а также создание общепринятой образовательной системы, учитывающей всю совокупность универсальных и персонализированных подходов. Особенно актуален в этом контексте мультидисциплинарный подход, включающий взаимодействие физиотерапевтов, врачей узких специальностей, психологов. Это позволит более эффективно адаптировать процесс реабилитации к потребностям каждого пациента, а также снизить риск негативных последствий.

В перспективе физиотерапия имеет огромный потенциал для развития. В будущем благодаря интеграции новых технологий, а также модернизации обучения и подготовки специалистов физиотерапевтические методы могут стать еще более точными, доступными и эффективными.