Влияние реабилитационной программы на уровень магния у женщин с вульвовагинальной атрофией в хирургической менопаузе

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Магний играет важнейшую роль в более чем 300 биохимических реакциях организма, включая синтез белков, антиоксидантную защиту и регуляцию мышечных и нервных функций. Недостаток магния может вызвать широкий спектр симптомов – от мышечных спазмов до нарушений сна и настроения. В контексте вульвовагинальной атрофии (ВВА) магний способствует поддержанию целостности и увлажненности слизистых оболочек, что является критическим фактором для комфортного состояния вагинальной среды.

В последнее время подтверждена высокая распространенность дефицита магния (ДМ) среди пациентов после радикальной противоопухолевой терапии. Также относительно часто ДМ можно выявить при беременности и у женщин с различными гормонозависимыми заболеваниями. Для восстановления пациенток после противоопухолевого лечения, особенно сопровождающегося развитием хирургической менопаузы, была разработана комплексная программа реабилитации, для анализа эффективности которой в практику внедрены опросники, позволяющие своевременно оценить как физическое, так и психологическое состояние больных, определить наличие недостатка магния.

Магний приобрел большую значимость из-за своего уникального спектра функций, таких как участие в энергетическом обмене, синтезе белков, ДНК и активации цитоскелета. Тем самым магний является важным элементом, играющим существенную роль в регуляции роста, деления, дифференциации клеток и их апоптоза. Пролиферирующие клетки содержат больше магния, чем клетки в состоянии покоя [1]. Экспериментально доказано, что клетки, в которых снижается доступность магния, пролиферируют значительно медленнее. В свою очередь, культивируемые неопластические клетки склонны накапливать магний [2]. Высокие внутриклеточные уровни катиона магния способствуют изменению генома и приводят к нарушению процесса апоптоза. Накопление магния в злокачественных клетках ведет к общей гипомагниемии. Ионы Mg²⁺ являются кофакторами ферментов, участвующих в механизмах восстановления ДНК, которые поддерживают геномную стабильность [3]. Таким образом, ДМ может вызывать мутации ДНК. Также он связан с воспалением и повышенным уровнем свободных радикалов. Воспалительные медиаторы и свободные радикалы могут вызывать окислительное повреждение ДНК, а это, в свою очередь, приводит к клеточной атипии [3].

Магний обладает иммунорегулирующими свойствами, а также играет роль в регуляции воспаления и иммунного ответа на инфекционные агенты и злокачественные новообразования. Так, он облегчает связывание вещества P с лимфобластами, стимулирует реакции Т-хелперов, В-клеток и макрофагов на лимфокины, облегчает антителозависимый цитолиз и адгезию иммунных клеток. Кроме того, магний служит кофактором для C'3-конвертазы и синтеза иммуноглобулинов [4]. Тем самым реализуется его противоопухолевое действие через различные звенья иммунитета.

Концентрация магния в организме подвержена различным изменениям под действием внешних и внутренних факторов, таких как образ жизни (неполноценное питание), возрастные и индивидуальные особенности метаболизма, беременность, различные соматические патологии. Причины гипомагниемии могут быть различными: снижение потребления магния, нарушение в водно-электролитном обмене, потеря магния почками и желудочно-кишечным трактом.

Эпидемиологические исследования определяют ДМ как фактор риска некоторых типов рака у человека [2], следовательно, диета с низким содержанием магния также увеличивает риск развития онкологических заболеваний. Обычно сбалансированная диета обеспечивает достаточное количество магния (суточную норму). Однако в некоторых случаях может потребоваться и употребление магния в виде добавок [4]. Пищевые продукты, богатые магнием, включают цельные и неочищенные зерна, семена, какао, орехи, миндаль и зеленые листовые овощи [3]. Жесткая вода также считается важным источником магния [3]. При солидных злокачественных новообразованиях выявление гипомагниемии ассоциировано с худшим прогнозом [5]. Однако и чрезмерное добавление данного макроэлемента в рацион может оказывать негативное влияние на иммунные функции организма, поэтому его следует избегать [4].

На нескольких экспериментальных животных моделях продемонстрировано, что магний может угнетать рост раковых клеток на ранних стадиях канцерогенеза [6]. Его терапевтическое использование в группах пациентов, страдающих карциномой легких, аденокарциномой молочной железы и раком толстой кишки, также приводило к торможению роста опухоли [7].

У онкологических больных нарушается гомеостаз магния, что часто осложняет терапию противоопухолевыми препаратами, т.к применение химиотерапии на основе платины, моноклональных антител к рецептору эпидермального фактора роста (англ. epidermal growth factor, EGF), ингибиторов рецептора EGF-2 (HER2) и ингибиторов кальциневрина усиливает гипомагниемию [8]. У пациентов со злокачественными новообразованиями наблюдаются такие расстройства метаболизма, как нарушение процессов реабсорбции магния в почечных канальцах, недостаточное поступление макро-
элементов с пищей в связи с пониженным аппетитом. У онкогинекологических пациенток может развиться гормональная дисфункция, а именно падение уровня эстрогенов, связанное с хирургической менопаузой [9].

Выявление ДМ является непростой задачей в связи с отсутствием специфических клинических проявлений и наличием факторов, затрудняющих диагностику. После всасывания в желудочно-кишечном тракте и поступления в кровоток магний начинает депонироваться. Наибольшая его часть накапливается в костных структурах (60%) [6]. Около 20% откладывается в мышцах, а оставшаяся часть – в других мягких тканях (19%). В итоге внеклеточная фракция составляет не более 1% [10]. Восполнение внеклеточного магния происходит из депо при необходимости (при развитии ДМ). В связи с этим определить недостаток магния в крови можно только после выхода всего магния из депо, что требует достаточно длительного периода. В настоящее время наиболее распространенным вариантом диагностики является сочетание анализа клинической картины ДМ с применением опросников и лабораторной диагностики для определения содержания магния в крови.

Цель – оценить влияние программы комплексной «активной» реабилитации на уровень магния у женщин с ВВА в хирургической менопаузе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

В исследование были включены 140 женщин с признаками ВВА после проведенного радикального лечения по поводу рака женских половых органов, результатом чего явилось развитие хирургической менопаузы. Изменения в ходе реа-
билитационных мероприятий отслеживались через 1, 3, 6 и 12 мес с помощью опросника для выявления ДМ, теста для его оценки, а также лабораторных анализов уровня магния в крови.

Группы пациенток / Patient groups

Случайным образом пациентки были разделены на две сопоставимые по возрасту и тяжести проявлений ВВА группы:

– в 1-й группе (n=70) была предложена программа комплексной «активной» реабилитации;

– во 2-й группе (n=70) применялась стандартная реабилитация в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России.

Программа комплексной «активной» реабилитации / Comprehensive “active” rehabilitation program

В предложенную нами программу комплексной «активной» реабилитации входят следующие компоненты:

– модификация образа жизни (обучение диафрагмальному дыханию, коррекция диеты, физическая активность и пр.);

– информационная поддержка (информирование о текущем состоянии, обучение интимной гигиене наружных половых органов и пр.);

– лечебная физкультура (контроль массы тела, упражнения по индивидуально разработанной схеме тренировок);

– физиотерапия (магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, электросон, ксенонотерапия);

– фармакотерапия (органические соли магния в сочетании с пиридоксином при дефиците магния и пр.);

– нутрициальная поддержка;

– психотерапия (возможность задать беспокоящие пациенток вопросы и пр.);

– коррекция сексуальных нарушений;

– коррекция биоценоза влагалища и вульвы.

Методы оценки / Assesment methods

С целью выявления ДМ в нашем исследовании использовались:

– опросник для оценки дефицита магния (англ. Magnesium Deficiency Questionnaire, MDQ) [11];

– тест для оценки дефицита магния (ТОДМ) [12].

Данные инструменты являются неинвазивными методами определения ДМ, в которых учтена погрешность в определении концентрации магния в плазме крови вследствие преимущественного нахождения этого элемента в депо, а не в кровотоке. Анкеты состоят из вопросов, по ответам на которые можно заподозрить ДМ.

При анализе результатов MDQ сумма 0–29 баллов соответствует отсутствию ДМ, 30–50 баллов означают наличие риска ДМ, 51 и более баллов говорят о высокой вероятности ДМ [13].

В качестве более быстрого и простого теста для оценки возможного наличия ДМ выступает ТОДМ. Сумма 0–10 баллов по ТОДМ соответствует отсутствию ДМ, 10–15 баллов – возможной нехватке магния, 15–24 балла – наличию ДМ [12].

Лабораторные тесты / Laboratory tests

При анализе результатов лабораторных тестов концентрацию магния ≤0,8 ммоль/л в крови интерпретировали как ДМ.

Статистический анализ / Statistical analysis

Расчеты проводили в программах Excel из пакета приложений Microsoft 365 (Microsoft, США) и Stata 14 (StataCorp LLC, США). Результаты представлены в виде M±SD, где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение. Для проверки нормальности распределения использовали тест Шапиро–Уилка. При условии нормального распределения в каждой выборке проводили оценку на равенство дисперсий с применением критерия Левена. При соблюдении этих условий на после-
дующих этапах статистического анализа применяли t-критерий Стьюдента. Если ситуация не соотносилась с соответ-
ствующими требованиями, то применяли непараметрическую альтернативу – критерии Вилкоксона и Манна–Уитни. При сравнении признаков в динамике применяли аналогичный подход: t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона для парных сравнений. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Тестирование по MDQ / MDQ testing

По опроснику MDQ до начала реабилитационных мероприятий у всех пациенток был выявлен выраженный ДМ: 59,20±26,99 балла в 1-й группе и 60,73±27,25 балла во 2-й группе. Уже после 1 мес активной реацилитации в 1-й группе наблюдалось снижение проявлений ДМ до средней степени (37,84±14,89 балла), тогда как во 2-й группе отмечено достоверное (p<0,01) усиление ДМ (65,10±26,30 балла). К 3-му месяцу среди пациенток 1-й группы уже практически не регистрировалось признаков ДМ и суммарный балл составлял 22,34±9,17 (табл. 1, рис. 1).

Тестирование по ТОДМ / Magnesium Deficiency Assessment Test

Аналогичные тенденции были выявлены и по результатам ТОДМ. Так, до начала реабилитационных мероприятий сумма баллов в 1-й группе составляла 13,89±4,65, во 2-й группе – 15,40±5,09, что соответствовало умеренному и выраженному ДМ. Уже через 1 мес после проведения «активной» реабилитации среди пациенток 1-й группы не было ни одной с выраженным ДМ (11,69±4,00 балла), в то время как во 2-й группе проявления ДМ остались без изменений (15,59±4,99 балла). Полностью ДМ был устранен к 3-му месяцу «активной» реабилитации: сумма баллов по ТОДМ достоверно (p<0,01) различалась в 1-й (8,07±3,54) и 2-й (14,93±5,08) группах (табл. 2, рис. 2).

Лабораторные тесты / Laboratory tests

По результатам лабораторных анализов концентрация магния в крови повышалась во время всего периода реабилитации. В начале исследования у всех женщин она находилась на уровне 0,7±0,1 ммоль/л. Уже после 1 мес реабилитации у большей части пациенток 1-й группы уровень магния в крови был в пределах нормы (0,81±0,08 ммоль/л) и увеличился до 0,90±0,06 ммоль/л в течение 12 мес. В то же время у пациенток 2-й группы средний показатель магния в крови практически не менялся и находился в пределах 0,71–0,73 ммоль/л в течение всего года наблюдения (табл. 3, рис. 3).

Выводы / Findings

После анализа результатов тестирования по MDQ и ТОДМ, а также наблюдения за концентрацией магния в крови за весь период исследования можно сделать вывод об эффективности программы комплексной «активной» реабилитации. Пациентки, проходившие реабилитацию по данной программе, заметили улучшение в своем состоянии намного раньше, чем те, которым была предложена стандартная программа.

В 1-й группе отмечено улучшение в физическом и психологическом состоянии уже к концу 1-го месяца. Установлено снижение частоты и распространенности судорог, нервозности, общей и мышечной слабости, а к началу 3-го месяца пациентки с высокой вероятностью ДМ перешли в категорию пациенток с отсутствием ДМ. В то же время 2-я группа оставалась на первоначальном уровне и по концентрации магния в крови, и по общему состоянию.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

ВВА представляет собой распространенное состояние у женщин, перенесших радикальное лечение онкогинекологических заболеваний. Оно характеризуется истончением вагинальных тканей, снижением их эластичности и увлажненности, что может существенно влиять на качество жизни, вызывая неприятные симптомы, такие как сухость, зуд и дискомфорт. ДМ у таких пациенток обычно недооценивается, несмотря на его значимость в поддержании общего здоровья и функционирования организма.

В целом дефицит макро- и микроэлементов является одной из всемирных проблем, которая имеет тенденцию к росту. Он развивается в результате недостаточного потребления основных питательных веществ, причем дефицит каждого из них имеет свои последствия для общественного здравоохранения. Все это вносит существенный вклад в развитие различных заболеваний и показатели смертности, но масштаб и демографические особенности проблемы неизвестны из-за недостаточности данных [14].

Магний является внутриклеточным катионом, играющим важную роль в метаболизме инсулина и глюкорегуляции. Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) часто имеют резистентность к инсулину и нарушенную глюкорегуляцию, однако статус магния у них в кровотоке остается неясным. M. Babapour et al. [15] провели систематический обзор и метаанализ, выявив снижение концентрации магния в сыворотке у женщин с СПКЯ по сравнению с контрольной группой. Анализ также показал, что у женщин с избыточной массой тела или ожирением и СПКЯ были более низкие концентрации магния, чем у женщин с нормальным весом. Для данной группы пациенток может потребоваться скрининг и восполнение запасов магния при необходимости.

Радикальное лечение онкологических заболеваний, такое как хирургическое вмешательство, химиотерапия или лучевая терапия, может усилить риск ДМ у женщин ввиду увеличения потребности организма и изменений в питании. Введение магния в лечебные программы для пациенток с ВВА может оказать значительное позитивное влияние на различные аспекты здоровья.

Так, магний способствует улучшению метаболических процессов и синтезу белка в тканях. Его достаточное количество может помочь восстановлению тканей, увеличивая их эластичность и сопротивляемость. Пациентки после радикального лечения часто испытывают высокий уровень стресса и усталости. Адекватный уровень магния способствует улучшению нервной функции, что уменьшает тревожность и повышает общее психологическое состояние. Хирургическая менопау-
за также является ситуацией, при которой необходима дополнительная профилактика остеопороза, при этом магний (наряду с кальцием и витамином D) играет ключевую роль в укреплении костей.

Критически важным становится поддержание функций иммунной системы после радикального лечения, и здесь магний может оказаться важным элементом для снижения воспалений и укрепления иммунитета.

Для улучшения состояния женщин с ВВА, явившейся результатом хирургической менопаузы, должно быть рассмотрено внедрение диеты с богатыми магнием продуктами, такими как зелень, орехи, семена и цельнозерновые продукты. В некоторых случаях может быть рекомендован прием магниевых добавок. Интеграция магния в комплексную терапию ВВА обеспечивает значительный прогресс в лечении. Адекватное восстановление уровня магния способствует укреплению коллагеновой структуры тканей, улучшению кровообращения и восстановлению эластичности слизистых оболочек. В дополнение к локальным гормональным или увлажняющим средствам добавки с магнием могут оказывать системное воздействие, способствуя общему оздоровлению и повышению качества жизни женщин после противоопухолевого лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Диагностика и раннее выявление ДМ, особенно у пациентов, прошедших радикальное противоопухолевое лечение, является очень важным звеном в реабилитации. Внедрение опросников MDQ и ТОДМ в практику позволяет на более раннем этапе заподозрить ДМ, более эффективно осуществлять реабилитационные мероприятия.

Программа комплексной «активной» реабилитации, предложенная женщинам с ВВА после радикального лечения онкогинекологических заболеваний, показала свою эффективность в устранении проявлений ДМ, что представляет собой важный аспект в улучшении их качества жизни.