Психологическая реабилитация: когнитивно-поведенческая терапия

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это научно обоснованный и высокоэффективный метод психологической помощи, направленный на улучшение эмоционального состояния и поведения через изменение когнитивных и поведенческих паттернов. Основанная на теории взаимосвязи между мышлением, эмоциями и действиями, КПТ сочетает методы когнитивной реструктуризации и поведенческой активации. Ее основная цель – выявить и трансформировать иррациональные убеждения и дисфункциональные модели поведения, которые способствуют психологическим трудностям.

Основоположником КПТ считают американского психиатра Аарона Бека (Aaron Beck). Идея разработки этой формы психотерапии зародилась в 1960-е гг., когда А. Бек начал замечать, что его пациенты с депрессией часто высказывают мысли, лишенные обоснованности, и отмечают характерные «когнитивные искажения» в своем мышлении. Эмпирические наблюдения привели к заключению, что депрессию следует рассматривать не столько как расстройство настроения, сколько как когнитивное расстройство [1]. Основываясь на результатах крупного клинического исследования [2] и накопленных эмпирических данных, А. Бек изложил свою концепцию в книге «Когнитивная терапия депрессии» [3]. Выдвинутая теория достаточно скоро нашла отражение в психотерапевтической практике и обеспечила прорыв в методах оказания психологической помощи.

В условиях современной медицинской практики КПТ является «золотым стандартом» в лечении психических расстройств и активно применяется в рамках психологической реабилитации. Ее эффективность подтверждена при тревожных расстройствах, депрессии, посттравматическом стрессовом расстройстве, бессоннице и ряде других состояний. Благодаря своей структурированности КПТ адаптируется для различных форматов – от индивидуальной и групповой терапии до цифровых решений, таких как онлайн-программы и мобильные приложения. Этот метод особенно актуален в контексте реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, онкологических больных, женщин в послеродовом периоде и людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Введение КПТ в реабилитационные программы позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, но и эффективно снижать уровень тревожности и депрессии, восстанавливать функциональность и повышать устойчивость к стрессу. Таким образом, КПТ играет ключевую роль в современной психотерапии, обеспечивая научно обоснованную поддержку на всех этапах реабилитации.

ОСНОВЫ МЕТОДА / BASICS

КПТ представляет собой сочетание двух терапевтических подходов, известных как когнитивная терапия и поведенческая терапия. Конкретные методы лечения зависят от заболевания или проблемы, которую необходимо устранить. Но основная идея, лежащая в основе терапии, всегда одна и та же: то, что мы думаем, как мы себя ведем и как другие люди заставляют нас себя чувствовать, тесно взаимосвязано.

Когнитивная терапия направлена на формирование четкого представления о собственных мыслях, установках и ожиданиях. Цель состоит в том, чтобы распознать и изменить ложные и тревожные убеждения. Часто проблемы возникают не только из-за самих событий и ситуаций, но и из-за того, что мы придаем им преувеличенное значение. В свою очередь, поведенческая терапия ориентирована то, чтобы выяснить, усложняют ли определенные модели поведения жизнь человека, усугубляют ли проблемы. На втором этапе происходит работа над изменением этих моделей поведения [4].

В основе КПТ лежит модель взаимоотношений между познанием, эмоциями и поведением. Выделяются три аспекта познания: автоматические мысли, когнитивные искажения, глубинные убеждения или схемы (рис. 1) [1].

Базовая когнитивная стратегия при КПТ состоит в том, чтобы помочь пациентам изменить негативное мышление, и это становится способом улучшения их настроения (когнитивная реструктуризация). В то же время современные ответвления КПТ продвигают альтернативные когнитивные подходы, такие как дистанцирование от мыслей, а не их изменение [5]. Когнитивная реструктуризация – это процесс, посредством которого клиницисты помогают пациентам распознавать, оценивать и, при необходимости, изменять неадаптивное мышление. Когнитивно-поведенческие терапевты применяют когнитивную перестройку к ситуативным мыслям, возникающим во время стресса или при неблагоприятных обстоятельствах [6].

Поведенческие стратегии в КПТ направлены на преодоление избегания, вовлечение в социальное поведение и достижение самопомощи. Среди них ключевой является поведенческая активация. Современная поведенческая активация базируется на мониторинге и планировании активности, на добавлении основы для преодоления избегания, сосредоточения внимания на ценностях. Она также включает внедрение инструментов для преодоления размышлений (которые часто мешают действию) [7].

ПРЕИМУЩЕСТВА В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ / ADVANTAGES IN PSYCHOLOGICAL REHABILITATION

В отличие от традиционной психотерапии, КПТ – это структурированный подход, который фокусируется на том, что происходит здесь и сейчас, и имеет высокую практическую значимость [8]. КПТ традиционно проводится в виде очного вмешательства – как индивидуально, так и в группах. Структурированный характер КПТ в настоящее время хорошо поддается цифровой адаптации: разрабатываются онлайн-программы и вмешательства на основе приложений [9].

КПТ является «золотым стандартом» психологического лечения (лучшим из доступных на данный момент стандартов) по следующим причинам [10]:

– это наиболее изученная форма психотерапии;

– ни одна другая форма психотерапии не показала систематического превосходства над КПТ (если и есть систематические различия, то они, как правило, в пользу КПТ);

– теоретические модели / механизмы изменений КПТ наиболее исследованы и соответствуют текущим основным парадигмам человеческого разума и поведения (например, обработке информации).

Психологическая реабилитация после COVID-19 / Psychological rehabilitation after COVID-19

Длительный COVID-19 охватывает множество проявлений, затрагивающих различные системы органов, включая легочную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, эндокринную, нервно-психическую и другие системы [11]. Наиболее распространенными психическими и психологическими симптомами или нарушениями, требующими реабилитации у пациентов с затяжным COVID-19, являются тревога, проблемы со сном, когнитивные нарушения и депрессия [12].

При проблемах с психическим здоровьем или расстройствах сна возможно применение психологической и фармакологической терапии. Снижение стресса, основанное на осознанности, может быть полезным для устранения тревоги, депрессии и проблем, связанных со сном [13]. Для людей, испытывающих симптомы тревоги, следует рассмотреть базовые психологические навыки, такие как оказание первой психологической помощи при стрессе и краткие психологические вмешательства, построенные на принципах КПТ [14]. В случаях развития депрессии могут использоваться кратковременные психологические вмешательства, основанные на подходах КПТ, лечении по решению проблем и тренинге релаксации [15].

В качестве метода психологической реабилитации китайские ученые разработали компьютерную КПТ. Компоненты вмешательства применялись у пациентов с COVID-19 с симптомами тревоги и депрессии с помощью визуально привлекательных интерактивных примеров, упражнений и видеороликов. Модуль когнитивной терапии направлен на минимизацию или даже устранение негативных мыслей у таких больных. Эта часть представлена в виде видеоматериалов и в основном включает информацию о рациональном восприятии COVID-19, состоянии стресса во время изоляции, психосоматическим механизмам в данных условиях, а также рекомендации по режиму сна и сведения по самочувствию после изоляции. Для дальнейшего углубления правильного восприятия пациентов создан модуль когнитивной консолидации. В отличие от первого модуля, эта часть разработана в виде миниатюрной игры. Участники должны отвечать на вопросы по видеороликам, представленным в модуле когнитивной терапии. Последняя часть модуля поведенческой терапии посвящена методам регуляции негативных эмоций и также содержит видео, помогающее пациентам в обучении релаксации [16].

Психологическая реабилитация у онкологических больных / Psychological rehabilitation in cancer patients

Тревога и депрессия распространены среди выживших после рака даже через несколько лет после успешного лечения, при этом нарушения настроения у таких людей встречаются в 2–4 раза чаще, чем в популяции в целом [17]. Высокий уровень дистресса связан с ухудшением качества жизни, повседневных функций и, возможно, прогноза заболевания [18]. Онкологические больные в ремиссии склонны испытывать переутомление, нарушения сна, хроническую боль, страх рецидива, тревогу и депрессию, которые не только снижают качество жизни и затрудняют возвращение к обычной деятельности, но также могут препятствовать участию пациентов в лечении [19].

Метаанализ показал, что методы КПТ, основанные на осознанности, эффективны при тревоге и депрессии с величиной эффекта до 0,97 и 0,95 соответственно у пациентов с расстройствами настроения, 0,39 и 0,44 соответственно у онкологических больных. Данные подходы включают снижение стресса, когнитивную терапию и восстановление после рака с помощью осознанности. Когнитивная терапия на основе осознанности подразумевает отказ от аналитических и проблемно-ориентированных мыслей, что также позволило улучшить психологическую реабилитацию онкологических пациентов [20].

По результатам другого систематического обзора, КПТ значительно улучшила показатели депрессии и тревожности у выживших после рака, и этот прогресс сохранялся в течение 6-месячного наблюдения [21].

Психологическая реабилитация после родов / Psychological rehabilitation after childbirth

Значительный объем публикаций подтверждает эффективность вмешательств КПТ при депрессии в клинических условиях. Примерно у 2/3 пациентов, участвовавших в исследованиях КПТ, при последующем наблюдении больше не диагностируются депрессивные расстройства [22]. КПТ также снижает риск рецидива, особенно в случаях депрессии легкой или умеренной степени [23].

Проведено исследование по профилактике развития депрессии у беременных в третьем триместре и в послеродовом периоде с помощью КПТ во время беременности. Коэффициент риска в экспериментальной группе составил 0,85, что не отличается существенно от контрольной группы, однако у женщин с высоким исходным уровнем депрессивных симптомов показатель риска развития депрессии снизился. В целом продемонстрировано, что КПТ сокращает риск развития депрессии у беременных с субпороговыми депрессивными симптомами [24].

В исследовании, посвященном влиянию КПТ на состояние женщин в послеродовой депрессии, показано, что психообразовательная программа, содержащая элементы КПТ, которую медсестры и психологи проводили с отдельными матерями, была более эффективной, чем обычное лечение без КПТ [25].

Психологическая реабилитация у кардиологических больных / Psychological rehabilitation in cardiac patients

На сегодняшний день выявлен ряд психических расстройств и психосоциальных факторов, которые связаны с развитием и прогрессированием атеросклеротического заболевания сердечно-сосудистой системы. Они включают депрессию и тревожные расстройства, определенные черты личности и хронические стрессовые стимулы, такие как низкий социально-экономический статус, отсутствие социальной поддержки и стрессовые ситуации на работе и в личной жизни [26].

Пациенты, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, имеют повышенный риск соматических нарушений, в первую очередь сахарного диабета и сердечно-сосудистых патологий [27]. Психические факторы существенно влияют на течение соматических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, атопический дерматит [28].

A. Turner et al. изучили медицинские записи, образ жизни и данные о госпитализации 389 пациентов, проходивших кардиологическую реабилитацию, показав значительное воздействие депрессии и тревоги на результаты реабилитации [29].

Авторы исследования, посвященного влиянию психологического состояния на физиологическую реакцию при кардиореабилитации у пожилых людей, отметили важность психосоциальных факторов для эффективности реабилитации. Психологическое состояние может быть значимым предиктором физиологического улучшения, связанного с физической нагрузкой, особенно при усилении симптомов депрессии. Также эти наблюдения подчеркивают необходимость учета психологических аспектов, особенно в отношении депрессии и стресса, в программах кардиологической реабилитации [30].

ЛЕЧЕНИЕ КОНКРЕТНЫХ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ / TREATMENT OF SPECIFIC SYMPTOMS AND DISORDERS

Бессонница / Insomnia

Бессонница – это расстройство сна, которое характеризуется трудностями при начале засыпания, поддержании сна или раннем утреннем пробуждении, возникает не реже 3 раз в неделю в течение не менее 3 мес и сопровождается значительным личным дистрессом и функциональными нарушениями в дневное время [31].

Метаанализ показал, что КПТ способствует улучшению качества сна при хронической бессоннице с сопутствующими заболеваниями или без них [32]. Результаты систематического обзора и компонентного сетевого метаанализа [33] свидетельствуют о том, что наиболее полезный и эффективный пакет КПТ-I включает:

– когнитивную реструктуризацию (навыки выявления, оспаривания и изменения бесполезных представлений о сне, которые могут нарушать сон);

– компоненты третьей волны – терапия осознанности, принятия и приверженности (терапия принятия и приверженности фокусируется на принятии чувств и мыслей, связанных с бессонницей, посредством поведения, основанного на ценностях);

– ограничение сна (навыки улучшения сна путем ограничения времени нахождения в постели);

– контроль стимулов в индивидуальном или групповом формате очной терапии (пациентов инструктируют просыпаться каждое утро в одно и то же время, воздерживаться от дневного сна, ложиться спать только тогда, когда хочется спать, вставать с постели, когда не удается заснуть, и использовать кровать и спальню только для сна и секса).

КПТ является наиболее широко изученным немедикаментозным методом лечения бессонницы и обладает убедительными доказательствами, подтверждающими ее эффективность в различных группах населения, включая тех, у кого бессонница сочетается с психиатрическими или медицинскими проблемами [31].

Тревога / Anxiety

КПТ считается «золотым стандартом» научно обоснованного вмешательства для лечения тревожных расстройств [34]. Основная цель вмешательства на основе КПТ – изменить неадаптивные эмоциональные реакции путем преодоления дисфункциональных моделей мышления [35].

Рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные за последние 5 лет, показывают относительно минимальное преимущество КПТ перед психологическими плацебо при лечении посттравматического стрессового расстройства, хотя этот эффект может зависеть от конкретного условия сравнения [36][37]. Тем не менее КПТ на данный момент является ведущим методом терапии при тревоге.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

КПТ зарекомендовала себя как универсальный, научно обоснованный и эффективный метод психологической реабилитации, способствующий улучшению эмоционального состояния и поведенческой адаптации пациентов. Доказанная эффективность в лечении тревожных расстройств, депрессии, бессонницы и других психосоматических нарушений делает КПТ неотъемлемой частью современной медицинской и психологической помощи.

Особенно важным является применение КПТ в условиях реабилитации пациентов с хроническими и острыми заболеваниями, включая последствия COVID-19, онкологические патологии, послеродовую депрессию и сердечно-сосудистые расстройства. В этих ситуациях метод позволяет справляться с повышенным уровнем стресса, тревожностью, депрессивными симптомами и улучшает прогноз на выздоровление.

Современные технологии, включая цифровую трансформацию КПТ, открывают новые горизонты для ее применения, делая терапию доступной и удобной для пациентов в любых условиях. Использование видеоматериалов, интерактивных модулей и игр в рамках онлайн-решений позволяет расширить охват участников и повысить ее эффективность.

Таким образом, КПТ остается ведущим методом психотерапевтической поддержки, основанным на научных доказательствах, с широкими возможностями для индивидуализации и интеграции в комплексные программы реабилитации. Это подтверждает ее важность как ключевого инструмента в борьбе с психологическими и психосоматическими проблемами в современном обществе.