Восстановление сексуальной функции после хирургического лечения рака эндометрия

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В последние десятилетия средний показатель общей выживаемости онкологических пациентов значительно вырос в связи с появлением новых методов диагностики, хирургического и терапевтического лечения злокачественных новообразований (ЗНО) [1][2]. Увеличение продолжительности жизни больных данного профиля ставит перед медицинским сообществом задачи обеспечения и сохранения хорошего качества жизни (КЖ) таких больных. В настоящее время все более актуальным становится вопрос поддержания сексуального здоровья у пациентов с ЗНО начиная с этапа подтверждения онкопатологии, лечения заболевания и заканчивая прохождением специализированной реабилитации [3–5].

В частности, сексуальной дисфункции (СДФ) наиболее подвержены женщины репродуктивного возраста с ЗНО гинекологического спектра. СДФ характеризуется периодическими или постоянными проблемами в осуществлении одной или нескольких фаз физиологического процесса «сексуальной реакции»: желания, возбуждения, оргазма [3]. На СДФ влияет множество факторов: биологические, психологические, поведенческие и социокультурные. Можно выделить различные виды данной дисфункции: гипоактивное половое влечение, диспареунию и расстройство возбуждения и оргазма [6].

СДФ появляется вследствие психоэмоциональных расстройств, возникающих в процессе принятия заболевания и его хода лечения, а также морфофункциональных изменений и осложнений после хирургических вмешательств, лучевой и химиотерапии. Самыми распространенными осложнениями у онкогинекологических пациенток выступают хирургическая менопауза, постовариэктомический синдром (ПОЭС), вульвовагинальная атрофия, снижающие сексуальную функцию женщин ввиду атрофических изменений эпителия мочеполовых путей, отсутствия смазки, сухости влагалища и появления контактных кровотечений, боли при половом акте [7–9].

Следует отметить, что СДФ крайне негативно влияет на общее КЖ пациенток, а также достаточно трудна в диагностике из-за страха женщин беседовать с врачом на тему интимных проблем и табуированности темы сексуальных отношений. Для предупреждения СДФ или нивелирования уже возникших нарушений необходимо своевременно диагностировать это состояние и корректировать текущую программу реабилитации у больных онкогинекологического профиля. Целесообразно назначать комплексную персонифицированную многоэтапную реабилитацию, которая проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК). Это позволит осуществлять персонифицированный подход к каждой пациентке и проводить мониторинг эффективности восстановительных мероприятий посредством специализированных опросников по сексуальному и психоэмоциональному благополучию [10–12].

Цель – оценить эффективность персонифицированной программы комплексной реабилитации в аспекте восстановления сексуальной функции у пациенток после оперативного лечения рака эндометрия (РЭ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование с участием 61 женщины на клинической базе ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы».

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовали следующие критерии включения:

• возраст более 18 лет;
• эндометриоидная аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки IA стадии, верифицированная гистологическим методом;
• одно или несколько сопутствующих заболеваний гинекологического профиля (доброкачественные овариальные кисты, аденомиоз, миома матки, цервикальная интраэпителиальная неоплазия II или III степени);
• подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись:

• наследственные формы рака (синдром Линча);
• сопутствующие экстрагенитальные онкологические процессы;
• тяжелые соматические и психические заболевания (в т.ч. выраженные когнитивные нарушения);
• пропуск хотя бы одного визита в установленное время.

Этапы исследования / Study stages

Наблюдение проводили в течение 1 года, предусматривалось четыре визита после операции: на первой неделе (визит 0), через 3 мес (визит 1), через 6 мес (визит 2) и через 12 мес (визит 3).

Пациентки прошли радикальное хирургическое вмешательство в объеме гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией. Выполнялось патоморфологическое исследование удаленного материала с последующим подтверждением диагноза эндометриоидной аденокарциномы высокой или умеренной степени дифференцировки IA стадии.

Визит 0 включал стандартное клиническое обследование с применением методов ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Дополнительно осуществляли опрос пациенток для определения состояния сексуальной функции с помощью анкеты для расчета индекса женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI).

Методом полной рандомизации участницы были распределены на две группы: группа 1 (основная) «активной» реабилитации с комплексной программой восстановительных мероприятий (n=29) и группа 2 (группа сравнения) «пассивной» реабилитации со стандартным ведением послеоперационного периода в соответствии с клиническими рекомендациями (n=32). По результатам клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов диагностики на визите 1 в основной группе осуществляли коррекцию программы комплексной реабилитации.

Программы реабилитации / Rehabilitation рrograms

Комплексная персонифицированная программа реабилитации для женщин группы 1 разрабатывалась МДРК, включавшей врачей смежных специальностей (онкологи, хирурги, химиотерапевты, радиологи, гинекологи, акушеры-гинекологи, врачи реабилитационной медицины, лечебной физической культуры (ЛФК), неврологи, психологи, психотерапевты, сексологи, диетологи и др.). Восстановительные мероприятия включали:

• модификацию образа жизни, в т.ч. рациональное питание («противораковую диету»), увеличение повседневной активности, адекватную физическую нагрузку, программу снижения массы тела при ожирении и контроль веса;
• ЛФК, в т.ч. упражнения для тренировки мышц тазового дна;
• климато- и ланшафтотерапию, в т.ч. терренкур;
• физиотерапию;
• необходимую медикаментозную поддержку;
• фитотерапию;
• восстановление нормальной флоры и рН влагалища;
• использование лубрикантов и эмолентов;
• индивидуальную и групповую психотерапию;
• моральную и информационную поддержку.

Для составления тактики ведения пациенток группы 2 использовали положения клинических рекомендаций по лечению рака тела матки и саркомы матки [13].

Оценка сексуальной функции / Sexual function assessment

Для оценки возможных нарушений интимной сферы у пациенток, участвовавших в исследовании, был выбран опросник FSFI [14]. Анкета FSFI состоит из 19 вопросов, которые касаются полового влечения, сексуального возбуждения, выделения смазки, удовлетворения от полового контакта, дискомфорта, диспареунии, частоты и интенсивности оргазма за последние 4 нед. Женщинам предлагалось заполнять анкету FSFI на каждом визите для мониторинга сексуального здоровья. Сумма баллов менее 26,55 свидетельствовала о наличии СДФ.

Статистический анализ / Statistical analysis

Анализ данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Описательная статистика представлена в виде M±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Для определения различий между полученными результатами лечения в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применяли t-критерий Стьюдента для повторных измерений (зависимых выборок). Для оценки значимости различий результатов в исследуемых группах между собой на каждом сроке наблюдения использовали t-критерий Стьюдента для независимых переменных. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Клиническая характеристика пациенток / Patient clinical characteristics

Все участницы исследования были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, количеству детей, уровню образования, трудовому статусу, сопутствующим гинекологическим заболеваниям. Средний возраст в когорте составил 44,46±3,84 года.

Самой распространенной сопутствующей патологией женской половой системы у участниц исследования была миома матки, на втором месте – аденомиоз, на третьем – цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (рис. 1).

Среди всей когорты пациенток только одна сопутствующая патология наблюдалась у 45 (73,77%) женщин, сочетание двух – у 12 (19,67%), сочетание трех – у 4 (6,56%). Среди участниц было распространено ожирение: I степени – у 39 (63,69%) женщин, II степени – у 14 (22,95%).

Гистологическое исследование интраоперационного материала показало превалирование высокодифференцированной аденокарциномы: 37 (60,66%) случаев.

Оценка по FSFI / FSFI assessment

В течение 1-й недели после операции (визит 0) у всех участниц была выявлена СДФ. Пациентки основной группы набрали по результатам анкетирования FSFI 10,38±2,11 балла, а женщины из группы сравнения − 10,51±2,12 балла. Однако через 3 мес (визит 1) в обеих группах определена тенденция к улучшению состояния, что проявлялось увеличением индекса FSFI до 11,08±1,76 балла в группе 1 и до 11,40±2,50 балла в группе 2 в связи с возобновлением сексуальной активности.

Существенные различия между группами стали очевидны на 6-месячной точке (визит 2): пациентки в группе «активной» реабилитации набрали 17,55±3,52 балла, а женщины в группе «пассивной» реабилитации – 11,48±3,05 балла (р<0,001). После комплексной 12-месячной программы реабилитации сексуальная функция женщин основной группы улучшилась до 24,93±2,86 балла, в то время как в группе сравнения отмечена слабовыраженная тенденция к восстановлению сексуальной функции (13,39±2,55 балла) (р<0,001).

На протяжении всего восстановительного периода женщины из «активной» группы реабилитации отмечали улучшение выделения смазки, усиление возбуждения и влечения, более частое наступление оргазма и уменьшение болевых симптомов. Данные изменения улучшили сексуальную функцию, оцененную по FSFI, у женщин, проходивших комплексную персонифицированную реабилитацию, по сравнению с группой участниц со стандартным ведением послеоперационного периода. Статистически значимые различия между группами наблюдались через 6 и 12 мес (рис. 2, табл. 1).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Во всем мире растет интерес к реабилитации как ключевому компоненту ведения пациентов, в частности онкологического профиля. По данным исследований, реабилитация помогает смягчить негативные последствия широкого спектра заболеваний и их лечения, включая онкогинекологические патологии [15–17]. Диагностика, агрессивные методы хирургического лечения опухолей женской репродуктивной системы могут оказывать значительное краткосрочное и долгосрочное воздействие на психологическое, физиологическое и социальное благополучие пациенток. На данный момент наблюдается дефицит клинических работ, посвященных изучению эффективности восстановительных мероприятий у женщин с онкологическими патологиями репродуктивных органов, что делает наше исследование особенно актуальным.

Радикальное хирургическое лечение онкологических заболеваний репродуктивной системы влечет за собой ряд существенных нежелательных изменений у женщин фертильного возраста, что выражается в физической, эмоциональной и сексуальной дисфункции. Тотальная гистерэктомия с двусторонней оофорэктомией по поводу РЭ, развивающийся на этом фоне ПОЭС вызывают морфофункциональные нарушения в виде вульвовагинальной атрофии, дизурических расстройств (недержание мочи), недержания кала. Результаты нашей работы согласуются с данными клинического исследования S. Cianci et al., проведенного с участием 118 пациенток с РЭ: 55,9% женщин сообщили, что не вступали в сексуальные отношения с партнерами после операции из-за предполагаемых изменений в их теле [18].

У пациенток с онкогинекологическими заболеваниями достаточно часто отмечают наличие психоэмоциональных расстройств (тревога, депрессия, нарушения восприятия образа собственного тела), которые нередко сочетаются с нарушением сексуальной функции, тем самым снижая общее КЖ [19–21]. Факторами риска развития СДФ помимо указанного выше являются возраст и менопауза. Сообщается, что в пременопаузальном периоде пациентки более подвержены тревоге, связанной с бесплодием и потерей женственности, а также страху быть отвергнутыми своими партнерами [22][23].

Мы использовали опросник FSFI для оценки уровня сексуальной функции в первые четыре визита после операции. У всех пациенток (100%) наблюдалась СДФ в течение 1-й недели после операции. По всей видимости, выявленная дисфункция являлась следствием хирургического лечения ЗНО и продолжительной 4-недельной подготовки к оперативному вмешательству. Через 12 мес среди женщин, проходивших комплексную реабилитацию, отмечено существенное восстановление сексуальной функции, и результаты были сопоставимы с показателями, указывающими на отсутствие СДФ. В свою очередь, у пациенток, проходивших стандартную процедуру реабилитации, хотя и наблюдалась некоторая эффективность оказываемой помощи, однако сохранялась выраженная СДФ спустя 1 год после операции. Примечательно, что женщины в группе «пассивной» реабилитации сообщали о снижении сексуального влечения, сухости влагалища, диспареунии, трудностях с ощущениями возбуждения, оргазма и удовольствия, что согласуется с данными литературы о высокой распространенности сексуальных расстройств у онкогинекологических пациенток после лечения [11][18][21][24–28].

Так, в проспективном контролируемом исследовании, проведенном L. Aerts et al. [24], изучался риск развития СДФ у 84 пациенток с РЭ в сравнении с 84 участницами с доброкачественными новообразованиями женской половой системы и с 84 здоровыми женщинами. У значительно большего числа больных РЭ отмечалась диспареуния через 1 год после хирургического лечения, в отличие от пациенток с доброкачественными новообразованиями. Также у женщин с РЭ через 1 год после операции в сравнении со здоровыми женщинами чаще верифицировали расстройства интимной сферы: дисфункции полового влечения и возбуждения, диспареуния и снижение интенсивности оргазма, а также более низкое общее самочувствие [24]. В клиническом исследовании N. Onujiogu et al. оценивались КЖ и сексуальная функция по шкале функциональной оценки лечения рака эндометрия (англ. Functional Assessment of Cancer Therapy – Endometrial, FACT-En) и опроснику FSFI у 72 женщин с РЭ стадий I–IIIa, прошедших хирургическое лечение. Средний балл по FSFI составил 16,6, что соответствовало СДФ [21]. Представленные результаты согласуются с данными, полученными в нашей работе, – послеоперационный период у пациенток с РЭ сопровождается выраженным нарушением интимной сферы.

Проведенное исследование позволило показать эффективность комплексной персонифицированной реабилитации в восстановлении КЖ женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы. Важно отметить, что сосредоточенность врачей на лечении опухолей, недостаток знаний в области сексуального здоровья, нехватка времени на консультациях и нерешительность женщин в обсуждении интимных вопросов в своей совокупности существенно снижают эффективность оказания помощи в решении проблем со здоровьем, затрагивающих психосоциальную и сексуальную сферы.

В целом наше исследование подчеркивает важность решения сексуальных и психосексуальных проблем во время реабилитации после оперативных вмешательств на репродуктивной системе женщин фертильного возраста с ЗНО. Необходимы консультации с сексологами и психотерапевтами в рамках осуществления восстановительных мероприятий, разработанных МДРК для коррекции СДФ у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Радикальное хирургическое лечение ЗНО нередко назначают пациенткам с РЭ, и после него женщины сталкиваются со снижением физического, психического, социального благополучия и КЖ в целом. Проведенное исследование указало на значительное изменение сексуальной функции у женщин, страдающих РЭ.

Нами протестирована индивидуальная комплексная программа реабилитации. Продемонстрирована высокая эффективность данного подхода к оказанию реабилитации в восстановлении показателей КЖ пациенток с РЭ. Комплексная программа реабилитации, которая длилась 12 мес, помогла уменьшить травмирующие результаты хирургического вмешательства, улучшить психическое здоровье и восстановить сексуальную функцию женщин, прошедших радикальное оперативное лечение РЭ. При этом данный подход к оказанию реабилитации показал свою эффективность за сравнительно короткий промежуток времени.

Комплексная персонифицированная программа реабилитации онкогинекологических больных сохраняет социальную активность женщин с РЭ и имеет фармакоэкономическую ценность, снижая затраты системы здравоохранения. Полученные результаты позволят расширить доказательную базу для внедрения междисциплинарных персонифицированных комплексных программ реабилитации в рутинные клинические протоколы с целью увеличения скорости и качества ведения пациенток после лечения РЭ на восстановительном этапе. Мультидисциплинарный подход к оказанию реабилитации лежит в основе обеспечения положительных стойких результатов в данной когорте больных.