Возвращение женщин, получавших разные программы реабилитации после хирургического лечения ранних стадий онкогинекологических заболеваний, к трудовой деятельности: результаты проспективного лонгитюдного исследования с рандомизацией на исходном визите

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Среди онкогинекологических патологий рак шейки матки (РШМ) и рак эндометрия (РЭ) остаются одними из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО). РШМ является таковым преимущественно в странах с низким и средним уровнями дохода, на которые приходится до 90% глобальной заболеваемости [1][2]. В то же время РЭ занимает лидирующие позиции в структуре онкогинекологической патологии в развитых странах, где его частота неуклонно растет в связи с увеличением продолжительности жизни и распространенностью ожирения – ключевого фактора риска данного заболевания. В отличие от РШМ, заболеваемость которым преимущественно связана с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), риск развития РЭ тесно связан с метаболическими нарушениями, такими как ожирение, сахарный диабет и гиперэстрогения, что делает его актуальной проблемой для стран с высоким уровнем дохода [3–5].

Хотя в промышленно развитых странах благодаря программам вакцинации против ВПЧ и организации скрининга отмечается снижение заболеваемости РШМ, глобальные показатели смертности остаются стабильно высокими [6][7]. Параллельно наблюдается рост заболеваемости РЭ, что требует совершенствования как методов лечения, так и подходов к реабилитации для обоих заболеваний [8–10].

Основным методом радикального лечения локализованных форм РШМ и РЭ остается хирургическое вмешательство [11–14]. Для РШМ это, как правило, радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией, тогда как при РЭ чаще выполняется тотальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией [15–19]. Однако оба вида операций могут сопровождаться схожими осложнениями: лимфедемой, мочеполовыми дисфункциями, сексуальными расстройствами и психоэмоциональными нарушениями, что существенно снижает качество жизни пациенток и затрудняет их возвращение к профессиональной деятельности [16][18–21].

Важным аспектом реабилитации после лечения как РШМ, так и РЭ является социально-экономическая адаптация. Финансовая стабильность и сохранение трудовой активности играют ключевую роль в психологическом восстановлении пациенток [22][23]. Исследования показывают, что позитивное восприятие профессиональной деятельности и социальная поддержка способствуют более быстрому возвращению к труду, тогда как стигматизация и внешнее давление могут вызывать дополнительный стресс и снизить качество жизни [24][25].

Особую сложность представляет коррекция таких распространенных последствий лечения, как хроническая боль, астения, тревожность и депрессия, которые характерны для обоих заболеваний [26–28]. В этой связи высокую значимость приобретают комплексные реабилитационные программы, включающие физиотерапию, психологическую и социальную поддержку.

Несмотря на активную разработку различных реабилитационных подходов, вопрос об их эффективности в контексте восстановления трудоспособности пациенток с РШМ и РЭ остается недостаточно изученным. Настоящее исследование направлено на сравнительную оценку влияния различных реабилитационных стратегий на показатели возвращения к трудовой деятельности у пациенток после хирургического лечения этих онкогинекологических заболеваний.

Цель – оценить влияние различных программ реабилитации на возвращение к трудовой деятельности у пациенток после хирургического лечения ранних стадий РШМ и РЭ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

В проспективном лонгитюдном исследовании приняли участие 164 женщины 18 лет и старше с РШМ IА/IВ стадий и РЭ I/II стадий, а также сопутствующими заболеваниями.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовали следующие критерии вкючения:

– возраст ≥18 лет;

– подтвержденный диагноз РШМ IА/IВ стадий;

– подтвержденный диагноз РЭ I/II стадий;

– проведенное хирургическое лечение;

– подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии исключения:

– генетически обусловленная предрасположенность к ЗНО репродуктивной системы;

– иные онкологические заболевания и рецидивы ЗНО;

– психические и когнитивные расстройства;

– необходимость проведения химиолучевой терапии;

– периоды беременности и кормления;

– отказ от продолжения участия в исследовании.

Распределение в группы / Distribution into groups

После получения подписанного информированного согласия и подтверждения диагноза участницы были распределены в группы сравнения.

На исходном визите, осуществлявшемся после постановки диагноза, пациенток рандомизировали в группы комплексной «активной» реабилитации (РШМ-1 – 51 участница, РЭ-1 – 29) и «пассивной» реабилитации (РШМ-2 – 52, РЭ-2 – 32).

Рандомизацию выполняли методом «конвертов», однако если пациентка в целом была готова участвовать в исследовании, но после информирования о планируемых вмешательствах отказывалась от программы комплексной «активной» реабилитации, ее распределяли в группу сравнения. С этим связано большее количество участниц в группах РШМ-2 и РЭ-2.

Программы реабилитации / Rehabilitation programs

«Активная» реабилитация

Персонализированная программа комплексной «активной» реабилитации, начинавшаяся сразу после постановки диагноза, включала следующие элементы:

– информационная поддержка и консультирование;

– изменение образа жизни;

– психотерапевтическое сопровождение;

– восстановление микробиоценоза влагалища;

– выполнение лечебной физкультуры с акцентом на укрепление мышц тазового дна, дыхательную гимнастику;

– прием витаминов и микроэлементов.

Через 1 мес после операции программу расширяли: для нивелирования сексуальной дисфункции пациентку вместе с партнером направляли к сексологу, назначали вагинальный массаж, использовали лубриканты и местные средства с содержанием эстриола (крем или вагинальные суппозитории) для контроля микрофлоры и восстановления многослойного плоского эпителия влагалища.

Через 3 мес после операции в комплекс мер добавляли фитотерапию и физиотерапевтические процедуры (электросон, гипербарическая оксигенация, транскраниальная магнитостимуляция, фракционный CO₂-лазер), а через полгода – климатолечение и ландшафтотерапию.

Общий срок реализации комплексной «активной» реабилитации составлял не менее 1 года с момента хирургического вмешательства.

«Пассивная» реабилитация

Реабилитация в «пассивном» режиме предусматривала информирование пациенток о текущем состоянии и последствиях хирургического лечения, а также рекомендации, основанные на общих принципах реабилитации после операции, химио- и/или лучевой терапии с акцентом на пререабилитацию и раннюю реабилитацию после хирургического вмешательства, согласно утвержденным клиническим рекомендациям по ведению пациенток с РШМ и раком тела матки, включенным в рубрикатор Минздрава России [29, 30].

Критерии оценки / Evaluation criteria

Для анализа влияния реабилитационных программ на уровень социальной реинтеграции пациенток после хирургического лечения ранних стадий РШМ и РЭ проводили оценку нескольких ключевых показателей. Начиная с 1-й недели после операции, а затем на 1-м, 3-м, 6-м, 12-м, 24-м и 36-м месяцах наблюдения фиксировали следующие параметры:

– общий уровень возврата к трудовой деятельности – доля пациенток, возобновивших работу (включая как прежние, так и новые и/или профессиональные обязанности), в общем числе участниц группы;

– уровень возврата к прежней работе – доля женщин, вернувшихся к своей прежней трудовой деятельности (той же должности и/или профессиональным обязанностям, что и до операции), в общем числе участниц группы.

Эти критерии позволяют оценить степень восстановления социальной активности и эффективность реабилитационных мер в плане профессиональной реинтеграции.

Методы статистического анализа / Methods of statistical analysis

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (Microsoft, США) и Stata 14 (StataCorp LLC, США). Описательная статистика: для количественных показателей представлены медиана (Me) и интерквартильный размах (Q25; Q75), качественные переменные описаны в виде абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Статистическую значимость определяли при p<0,05.

Анализ динамики возврата к трудовой деятельности (общий уровень возврата к трудовой деятельности и уровень возврата к прежней работе) выполняли с помощью смешанной модели логистической регрессии с повторными измерениями. В качестве зависимой переменной применяли логарифм отношения шансов (ОШ) с расчетом доверительного интервала (ДИ). Факторы модели включали: индивидуальный номер пациентки, возраст, время наблюдения (месяц оценки), принадлежность к исследуемой группе, взаимодействие «время – группа».

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Общие сведения о пациентках / General patient information

Медиана возраста вошедших в исследование пациенток составила 49 [ 43; 51] лет в группе РШМ-1 и 48,5 [ 44; 51] года в группе РШМ-2; 44 [ 42; 47] года в группе РЭ-1 и 45,5 [ 43; 47] года в группе РЭ-2 (p>0,05). Семейный статус, уровень образования, доля курящих, клинико-анамнестические характеристики и профили коморбидных заболеваний также были сопоставимыми между группами сравнения.

Возвращение к трудовой деятельности / Return to work activity

Динамика / Dynamics

Анализ динамики возвращения к трудовой деятельности пациенток, прошедших «активную» (группы РШМ-1, РЭ-1) и «пассивную» (группы РШМ-2, РЭ-2) реабилитацию после радикального хирургического вмешательства по поводу ранних стадий изучаемых онкогинекологических заболеваний (табл. 1), продемонстрировал, что в течение 1-го месяца после операции показатели были сопоставимы: через 1 нед – 13,7% и 15,4% в группах РШМ-1 и РШМ-2, 13,8% и 15,6% в группах РЭ-1 и РЭ-2 соответственно, а через 1 мес – 19,6% и 17,3% в группах РШМ-1 и РШМ-2, 17,2% и 15,6% в группах РЭ-1 и РЭ-2 соответственно.

Однако начиная с 3-го месяца после хирургического лечения ранних стадий РШМ и РЭ имело место последовательное значимое увеличение уровня возврата к труду среди проходивших комплексную «активную» реабилитацию по сравнению с получавшими ее в «пассивном» режиме. Так, на 3-м месяце доля возвратившихся к трудовой деятельности после операции в группе РШМ-1 составила 43,1%, в то время как в группе РШМ-2 – только 21,2%, а в группе РЭ-1 – 41,4%, в то время как в группе РЭ-2 – 21,9%.

Через 36 мес после вмешательства к трудовой деятельности возвратились все пациентки из группы РШМ-1 и только две трети (66,7%) из группы РШМ-2. После хирургического лечения ранней стадии РЭ отмечалась такая же тенденция, хотя показатели были несколько меньше: здесь через 3 года к труду вернулись 90,9% проходивших комплексную «активную» реабилитацию (группа РЭ-1) и 55,6% получавших реабилитацию в «пассивном» режиме (группа РЭ-2).

Смешанная модель логистической регрессии

Результаты анализа долей пациенток, возвратившихся к трудовой деятельности с применением смешанной модели логистической регрессии, продемонстрировали, что в группе РШМ-1 шансы вернуться к трудовой деятельности в течение 3 лет после хирургического вмешательства выше, чем в группе РШМ-2 (ОШ 0,467; 95% ДИ 0,309–0,706; p<0,001), а в группе РЭ-1 – выше, чем в группе РЭ-2 (ОШ 0,548; 95% ДИ 0,440–0,684; p<0,001).

Согласно данным смешанной модели логистической регрессии для анализа восстановления трудоспособности выявлены значимые различия между группами. У пациенток группы РШМ-1 вероятность возврата к трудовой деятельности в течение 3 лет после операции по поводу ранней стадии РШМ оказалась достоверно выше, чем в группе РШМ-2 (ОШ 0,467; 95% ДИ 0,309–0,706; p<0,001). Аналогичная закономерность наблюдалась при сравнении групп РЭ-1 и РЭ-2: у получавших комплексную «активную» реабилитацию пациенток группы РЭ-1 шансы возобновить трудовую деятельность были значимо выше (ОШ 0,548; 95% ДИ 0,440–0,684; p<0,001). Эти результаты свидетельствуют о более эффективной социально-трудовой реабилитации в группах РШМ-1 и РЭ-1 по сравнению с группами РШМ-2 и РЭ-2, получавшими реабилитацию в «пассивном» режиме.

Возвращение к прежней работе / Return to previous work

Динамика / Dynamics

В течение 1-й недели доли возвратившихся к прежней работе среди пациенток, получавших комплексную «активную» реабилитацию (группы РШМ-1 и РЭ-1) и «пассивную» реабилитацию (группы РШМ-2 и РЭ-2), были сопоставимы (табл. 2). Также практически все они возвращались на прежние позиции. Уже начиная с 3-го месяца стала заметна тенденция, когда доля вернувшихся к прежней деятельности пациенток, получавших комплексную «активную» реабилитацию после радикального хирургического вмешательства по поводу ранних стадий ЗНО репродуктивной системы, превышала таковую у проходивших «пассивную» реабилитацию.

Через 3 мес после хирургического лечения доля возвратившихся к прежней работе в группе РШМ-1 составила 31,4%, в то время как в группе РШМ-2 – только 21,2%, а в группе РЭ-1 – 31,0%, в то время как в группе РЭ-2 – 21,9%. Похожая динамика сохранялась в течение всего периода наблюдения, и к его завершению доля возвратившихся к прежней работе в группе РШМ-1 достигла 85,7%, в то время как в группе РШМ-2 этот показатель составил только 53,3%.

Среди пациенток после хирургического вмешательства по поводу ранней стадии РЭ уровень возврата к прежней трудовой деятельности через 3 года после операции оказался существенно более низким: в группе РЭ-1 он составил 55,6%, в группе РЭ-2 – 44,4%. Это может объясняться малым количеством пациенток, оставшихся в группах сравнения на данном сроке: если в начале наблюдения число участниц в группах РЭ-1 и РЭ-2 было 29 и 32 соответственно, то на 3-м году наблюдения оно составило 11 и 9. При этом исследование покинула значительная часть пациенток, вернувшихся ранее к прежней профессиональной деятельности (через 24 мес после операции их было 13 из 17 (76,5%) в группе РЭ-1 и 8 из 17 (47,1%) в группе РЭ-2), вследствие чего их показатели не могли быть учтены на последнем сроке наблюдения.

Смешанная модель логистической регрессии

Данные смешанной модели логистической регрессии для анализа доли женщин, возвратившихся к прежней профессиональной деятельности после радикального хирургического лечения ранних стадий онкогинекологических заболеваний, продемонстрировали, что у получавших комплексную «активную» реабилитацию пациенток из группы РШМ-1 шансы вернуться к прежней работе через 36 мес после операции выше, чем у участниц группы РШМ-2, проходивших реабилитацию в «пассивном» режиме (ОШ 0,731; 95% ДИ 0,616–0,868; p<0,001), но у женщин с РЭ статистически значимых различий между группами сравнения не было (ОШ 0,775; 95% ДИ 0,554–1,086; p=0,139).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Сопоставляя наши результаты с данными масштабного исследования Y.S. Sun et al. [31], проведенного на Тайване, можно отметить интересный факт: из 6008 участниц этого исследования 4945 (82,3%) вернулись к работе в течение 5 лет после постановки диагноза РШМ. Большинство из них имели нулевую (82,5%) или первую стадию (14,3%), а 97,5% перенесли оперативное лечение, тогда как лучевую терапию применяли лишь у 4,6%, химиотерапию – у 2,6% [31]. В нашем же исследовании все пациентки были с ранними стадиями (IА и IB) и 100% прошли хирургическое лечение. Через 3 года наблюдения 100% женшин, получавших комплексную «активную» реабилитацию, вернулись к труду, тогда как в тайваньском исследовании через 5 лет этот показатель составил 84%, что подчеркивает эффективность нашей программы реабилитации.

По данным E. Meixner et al. [32], пациентки с онкогинекологическими заболеваниями, включая РШМ, РЭ и рак вульвы/влагалища, проходившие химиолучевую терапию, возвращались к работе в среднем в 58,1% случаев через 12 мес и в 63,2% случаев через 18 мес после лечения. Программы ранней реабилитации в стационаре способствуют улучшению этих показателей, в первую очередь за счет снижения выраженности утомляемости. К важным факторам, влияющим на возвращение к профессиональной деятельности, также отнесены болевой синдром, возраст, стадия заболевания и интенсивность терапии [32]. В нашем исследовании доля возвращающихся к работе была выше, что может быть связано с исключением пациенток, получавших лучевую терапию, которая часто вызывает повышенную утомляемость.

Отрицательная корреляция между уровнем возвращения к труду и сочетанием радикальной гистерэктомии с химиорадиотерапией отмечена и в других работах. В американском исследовании 67% женщин с гинекологическим раком продолжали или возвращались к работе в первые 6 мес после диагноза, однако профиль пациенток отличался – основными типами рака в рассматриваемом исследовании были рак яичников и РЭ, а доля РШМ была невысока [33][34].

Данные настоящей работы сопоставимы и с ранее полученными нашей исследовательской группой результатами оценки уровня возврата к трудовой деятельности при реабилитации после хирургического лечения других заболеваний женской репродуктивной системы [35–37]. Исследование с участием пациенток после лечения наружного генитального эндометриоза, не относящегося к ЗНО, показало более высокий уровень их возвращения к труду: через 12 мес к работе вернулись 87,5% женщин, проходивших комплексную «активную» реабилитацию, и 56,4% – «пассивную», тогда как после радикального хирургического вмешательства по поводу ранних стадий РШМ эти показатели среди получавших «активную» и «пассивную» реабилитацию составили 84,3% и 46,2%, а после лечения РЭ – 82,8% и 46,9% соответственно. Меньшее количество вернувшихся к трудовой деятельности после лечения ЗНО репродуктивной системы, по-видимому, обусловлено тем, что наружный генитальный эндометриоз не относится к онкогинекологическим заболеваниям. Соответственно, пациентки с РШМ и РЭ подвержены более тяжелому психологическому воздействию: диагноз «рак» вызывает значительно большее беспокойство, стресс и страх рецидива, что негативно сказывается на готовности к возвращению к нормальной жизни. Более выраженными являются и физические последствия лечения: радикальное хирургическое вмешательство при онкогинекологических заболеваниях часто сопровождается повреждением лимфатических путей, развитием лимфедемы нижних конечностей, нарушением функции мочевого пузыря и кишечника, что ограничивает физическую активность и трудоспособность. Наконец, женщины с доброкачественными образованиями могут сталкиваться с меньшей стигматизацией и большей поддержкой со стороны окружающих, что облегчает их возвращение к прежней жизни.

Также важно отметить, что в наших предыдущих работах анализ возврата к трудовой деятельности проводился только в течение первых 12 мес после операции без учета более отдаленных результатов [36, 37]. Кроме того, не оценивалось, сколько женщин смогли вернуться именно к своей прежней работе.

При анализе возврата к труду после лечения ранних стадий РШМ и РЭ нами были выявлены следующие закономерности: общий уровень возврата к прежней профессиональной деятельности у пациенток с РЭ ниже, чем при РШМ (55,6% в группе РЭ-1 против 85,7% в группе РШМ-1 через 3 года наблюдения), а также отсутствуют статистически значимые различия между группами реабилитации РЭ-1 и РЭ-2 в смешанной модели логистической регрессии (ОШ 0,775; p=0,139). При этом медиана возраста у пациенток с РШМ была несколько выше, чем у женщин с РЭ. Возможными причинами указанных различий являются более высокая частота метаболических и эндокринных нарушений (например, ожирение, сахарный диабет), которые ухудшают восстановление и снижают физическую работоспособность, а также то, что хирургическое лечение РЭ часто включает более обширные вмешательства, нежели при РШМ, и в послеоперационном периоде у таких пациенток чаще наблюдаются лимфедема и нарушение функции тазового дна, что ограничивает их способность к активной трудовой деятельности. Это требует дальнейших исследований на более масштабной выборке, разработки и внедрения программ профориентации и профпереподготовки для обучения новым трудовым навыкам при невозможности возврата к прежней профессии.

На уровень возврата к трудовой деятельности влияет множество факторов, включая тип проведенного лечения, размер компании-работодателя, уровень дохода пациентки и наличие побочных эффектов. В литературе указывается на связь между возвращением к работе и снижением риска общей смертности у выживших после РШМ [2][33]. Однако в рамках нашего исследования эти аспекты не изучались, главным образом из-за ограниченного числа участниц и дизайна исследования, предусматривавшего исключение пациенток с рецидивом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Таким образом, комплексная «активная» реабилитация, начатая сразу после постановки диагноза и продолжающаяся не менее 1 года после радикального хирургического вмешательства по поводу ранних стадий онкогинекологических заболеваний, таких как РШМ и РЭ, оказывает значительное положительное влияние на восстановление трудоспособности. При этом уровень возврата к прежней профессиональной деятельности у женщин после лечения РЭ остается ниже, чем у тех, кто перенес хирургическое лечение при ранних стадиях РШМ, что требует дальнейших исследований. Представляется актуальным продолжать изучение долгосрочных эффектов предложенной реабилитационной программы на общее качество жизни, а также выполнить сопоставление экономических затрат и эффективности. Полученные данные могут быть использованы для разработки более эффективных стратегий реабилитации пациенток с онкогинекологическими заболеваниями.