Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения во всем мире. По данным Европейского кардиологического общества (англ. European Society of Cardiology, ESC), в странах Евросоюза ССЗ ежегодно уносят жизни свыше 1,68 млн человек – это 32,7% от всех причин летальности, что существенно превышает долю онкологических заболеваний (22,3%) [1]. В Российской Федерации показатели смертности от ССЗ традиционно выше среднеевропейских, и это диктует необходимость совершенствования системы медицинской реабилитации и профилактики [2].

Медицинская реабилитация при ССЗ – многокомпонентное мультидисциплинарное вмешательство, направленное на восстановление функционального статуса, снижение сердечно-сосудистого риска, психологическую адаптацию и возврат к полноценной социальной жизни. В развитых странах кардиологическая реабилитация (КР) признана наиболее экономически эффективной стратегией вторичной профилактики ССЗ [3]. По данным клинико-экономических анализов, стоимость одного дополнительно сохраненного года качественной жизни при проведении программ КР составляет от 1065 до 71 755 долл. США, что существенно ниже пороговых значений экономической приемлемости, принятых в большинстве развитых стран [4][5].

В Российской Федерации болезни системы кровообращения наносят значительный экономический ущерб: по данным Р.Г. Оганова и др., совокупные прямые и косвенные потери от ССЗ превышают 3% валового внутреннего продукта страны [6]. Среди отдельных нозологий особое место занимает хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – согласно результатам исследования М.Н. Синьковой и др. реабилитация таких пациентов сопряжена с высокими прямыми расходами на повторные госпитализации и медикаментозное лечение, тогда как своевременное применение физических тренировок позволяет существенно снизить затраты [7].

В этой ситуации санаторно-курортная профилактика приобретает очевидное экономическое обоснование: доказано, что профилактические программы в санаторно-курортных условиях обеспечивают соотношение затраченных и сэкономленных средств на уровне 1:8, позволяя сократить временную нетрудоспособность и снизить инвалидизацию пациентов [8]. Санаторно-курортное лечение (СКЛ) как исторически сложившийся компонент российской реабилитационной системы органично дополняет стационарный и амбулаторный этапы, позволяя задействовать природные лечебные факторы для восстановления пациентов с ССЗ [9].

Несмотря на убедительную доказательную базу, охват больных программами КР остается недостаточным как в мире, так и в России. По данным систематического анализа, не более 20–40% пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или реваскуляризацию, реально участвуют в структурированных программах КР [10].

Цель – систематизация современных данных об эффективности медицинской реабилитации и СКЛ пациентов с ССЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Источники данных, глубина и стратегия поиска / Data sources, search depth and strategy

Поиск литературы выполнен в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Cochrane Library и eLibrary за период с января 2014 г. по март 2026 г. с использованием ключевых слов и их комбинаций: “cardiac rehabilitation”, “exercise-based cardiac rehabilitation”, “secondary prevention”, “coronary artery disease”, “chronic heart failure”, “percutaneous coronary intervention”, “coronary artery bypass grafting”, “high-intensity interval training”, “cardiac tele-rehabilitation”, “spa therapy”, “balneotherapy”, “peloid therapy”, “climatotherapy”, “sanatorium-and-resort treatment”, «кардиологическая реабилитация», «физические тренировки», «вторичная профилактика», «ишемическая болезнь сердца», «хроническая сердечная недостаточность», «телереабилитация», «бальнеотерапия», «пелоидотерапия», «климатотерапия», «санаторно-курортное лечение».

Отбор публикаций / Selection of publications

В обзор включались клинические рекомендации, научные заявления профессиональных обществ, систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) на русском и английском языках. При отборе публикаций для анализа приоритет отдавался клиническим рекомендациям, систематическим обзорам, метаанализам и РКИ последних 5 лет, посвященным кардиореабилитации, вторичной профилактике, телереабилитации и СКЛ пациентов с ССЗ. Для отдельных фундаментальных и методологических положений привлекались более ранние источники (1996–2011 гг.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Принципы и этапы медицинской реабилитации при ССЗ / Principles and stages of medical rehabilitation for CVDs

Современная КР строится на принципах мультидисциплинарности, этапности, непрерывности, индивидуализации и ориентированности на результат [3][9][11]. В соответствии с действующим в России порядком организации медицинской реабилитации она осуществляется в три этапа: первый – стационарный (острый период заболевания), второй – ранний восстановительный (специализированные реабилитационные отделения и санатории), третий – амбулаторно-поликлинический [2][12]. Ключевыми компонентами программы КР Американской кардиологической ассоциации (англ. American Heart Association, AHA) и Американской ассоциации сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (англ. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR) являются: оценка и ведение пациентов, физическая активность и тренировки, коррекция питания, управление артериальным давлением (АД) и липидами, консультирование по отказу от курения и снижению массы тела, психосоциальная поддержка и обучение пациентов [11].

Мультидисциплинарная команда КР включает кардиолога, врача по лечебной физкультуре, физиотерапевта, диетолога, психолога и медицинских сестер. Данный подход существенно улучшает повседневную активность и когнитивные функции даже у пациентов с множественными коморбидными состояниями [3][9][13]. Наблюдательный когортный анализ долгосрочных результатов в рамках программы Managed Care for Acute Myocardial Infarction Survivors (MACAMIS) показал, что пациенты, прошедшие полный курс КР, имели достоверно более низкую смертность в течение 3-летнего наблюдения по сравнению с теми, кто не был направлен или отказался от участия [14]. Систематический обзор L. Anderson и R.S. Taylor подтвердил устойчивые клинические эффекты программ в различных нозологических группах [15].

Особую роль в отечественной системе КР играет санаторно-курортный этап, обеспечивающий организационную и терапевтическую преемственность между стационарным и амбулаторным звеньями, – его методологическая база закреплена в национальном руководстве по СКЛ (2021 г.) [9]. Вместе с тем реальный охват программами КР в России остается низким: на поликлиническом этапе реабилитационные программы фактически не реализовывались, ограничиваясь медикаментозным лечением [2][16]. Российское многоцентровое рандомизированное исследование физических тренировок на амбулаторном этапе КР продемонстрировало снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий за 12 мес более чем в 2 раза (3,2% против 8,6%; р<0,01) [12].

В редакции научного заявления AHA/AACVPR 2024 г. в перечень ключевых компонентов КР впервые включено «качество программы» как самостоятельный системный компонент, направленный на повышение охвата и снижение неравенства в доступе к реабилитации [11].

Физические тренировки – основа КР / Physical training as the basis for cardiac rehabilitation

Физические тренировки представляют стержневой компонент КР при большинстве нозологий, обеспечивая снижение смертности, частоты госпитализаций и улучшение качества жизни при широком спектре ССЗ.

Физическая КР снижает сердечно-сосудистую смертность, частоту госпитализаций и риск повторного ИМ у пациентов с ИБС: метаанализ, включивший 85 РКИ (n = 23 430), зафиксировал снижение смертности от сердечно-сосудистых причин (относительный риск (ОР) 0,74; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,64–0,86), всех госпитализаций (ОР 0,77; 95% ДИ 0,67–0,89) и повторных ИМ (ОР 0,82; 95% ДИ 0,70–0,96), а также улучшение показателей качества жизни по нескольким доменам опросника SF-36 [17].

КР после острого ИМ ассоциируется со снижением риска повторных госпитализаций и общей смертности: метаанализ C. Kim et al. включал как РКИ, так и нерандомизированные исследования: в совокупном анализе эффект был значимым, однако при ограничении выборки только РКИ (2 исследования) различие по смертности утратило статистическую значимость (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% ДИ 0,34–1,57), что отражает недостаточную мощность рандомизированных данных по этому исходу [18].

КР после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) улучшает функцию левого желудочка и снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Метаанализ 16 РКИ (n=1808) показал прирост фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (стандартизированное среднее различие (англ. standardized mean difference, SMD) 0,56; 95% ДИ 0,33–0,79), уменьшение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ (SMD 0,67; 95% ДИ –0,97…–0,36), улучшение толерантности к нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы (SMD 0,82; 95% ДИ 0,48–1,15) и снижение частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОШ 0,15; 95% ДИ 0,09–0,24). Cледует учитывать, что 15 из 16 включенных РКИ проведены в Китае, что ограничивает обобщаемость результатов [19].

КР после аортокоронарного шунтирования (АКШ) повышает кардиореспираторную функцию и качество жизни: метаанализ 13 РКИ (n=806) зафиксировал прирост пикового потребления кислорода (VO₂peak) на 1,93 мл/кг/мин (95% ДИ 0,83–3,04) и увеличение дистанции 6-минутной ходьбы на 59,21 м (95% ДИ 34,25–84,16) [20]. Систематический обзор 8 РКИ 2013–2023 гг. дополнительно продемонстрировал прирост физического компонента по SF-36 до 19% и ментального – до 17%. Безопасность КР подтверждена отсутствием значимых нежелательных явлений во всех включенных исследованиях [21].

Высокоинтенсивные интервальные тренировки (ВИИТ) обеспечивают более выраженное улучшение кардиореспираторной функции у пациентов с ИБС, чем непрерывные тренировки умеренной интенсивности: метаанализ 22 РКИ (n=1364) показал, что прирост VO₂peak в группе ВИИТ составил 1,42 мл/кг/мин (95% ДИ 0,87–1,98), дистанции 6-минутной ходьбы – 18,60 м (95% ДИ 2,29–34,92), пиковой частоты сердечных сокращений (ЧСС) – 4,21 уд/мин (95% ДИ 1,07–7,36). По влиянию на ФВЛЖ и КДО ЛЖ оба метода оказались сопоставимы [22].

Для достижения максимального эффекта ВИИТ при ИБС необходимо соблюдение оптимальных параметров нагрузки: метаанализ 19 исследований определил пороговые значения: частота занятий в неделю ≥2, суммарное число сессий ≥36, продолжительность программы ≥12 нед, длительность одной сессии >35 мин, интенсивность восстановительных интервалов ≥40% VO₂peak [23].

Круговые силовые тренировки у пациентов с ИБС обеспечивают более выраженное снижение индекса массы тела (ИМТ) и процента жировой ткани по сравнению с аэробными тренировками: метаанализ 9 РКИ зафиксировал значимые различия по ИМТ (SMD −1,07; 95% ДИ −1,88…−0,27) и проценту жировой ткани (SMD −0,68; 95% ДИ −1,08…−0,27). По влиянию на VO₂peak, АД и липидный профиль методы сопоставимы [24].

Физическая КР снижает частоту госпитализаций и улучшает качество жизни у пациентов с ХСН. Систематический обзор 60 РКИ (n=8728) продемонстрировал снижение риска всех госпитализаций (ОР 0,69; 95% ДИ 0,56–0,86) и клинически значимое улучшение качества жизни по Миннесотскому опроснику для оценки жизни с сердечной недостаточностью (англ. Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ) (разница –7,39 балла; 95% ДИ –10,30…–4,47). При этом краткосрочного влияния на смертность от всех причин выявлено не было (ОР 0,93; 95% ДИ 0,71–1,21), тогда как при наблюдении дольше 12 мес зарегистрированы снижение смертности (ОР 0,87; 95% ДИ 0,72–1,04) и дополнительный прирост баллов по MLHFQ (разница –9,59 балла; 95% ДИ –17,48…–1,50) [25].

По данным A. Patti et al., у пациентов с ХСН и сохраненной ФВЛЖ эти клинические эффекты реализуются через улучшение функции эндотелия, снижение системного воспаления, уменьшение микрососудистой дисфункции и миокардиальной жесткости [26].

Физические тренировки при ИБС рекомендованы как вмешательство класса I с уровнем доказательности A в современных европейских [27] и американских [28] руководствах. Основу для этого заключения заложил метаанализ 63 РКИ (n = 14 486), продемонстрировавший снижение смертности от сердечно-сосудистых причин (ОР 0,74; 95% ДИ 0,64–0,86), частоты госпитализаций и смертности от всех причин у пациентов, участвовавших в программах физической КР, по сравнению с контрольной группой без тренировок [29].

СКЛ как второй этап КР / Health resort treatment as the second stage of cardiac rehabilitation

СКЛ занимает особое место в отечественной системе КР как второй реабилитационный этап, объединяющий природные лечебные факторы в комплексные программы восстановительного лечения. В соответствии с приказом Минздрава России от 27 марта 2024 г. № 143н¹ к природным лечебным ресурсам относятся минеральные воды, лечебные грязи (пелоиды), рапа лиманов и озер, лечебный климат и другие природные объекты. Их комплексное применение расширяет возможности медикаментозной терапии при ССЗ [9].

Бальнеотерапия при ИБС и артериальной гипертензии

Бальнеотерапия оказывает доказанное влияние на АД и сосудистый тонус у пациентов с ССЗ: снижение АД достигается через регуляцию ЧСС, высвобождение вазоактивных гормонов и модуляцию барорецепторной активности [30].

По данным 18 метаанализов РКИ подтверждено, что бальнеотерапия в сочетании с водными упражнениями улучшает физическую функцию и качество жизни при хронических заболеваниях [31].

Горячие ванны при температуре 38–40 °C снижают АД и уменьшают сердечную нагрузку, однако проявляют сезонную вариабельность эффектов: летом фиксируется значимый прирост ЧСС (+28,4%) и сердечного выброса (+54,9%) во время процедуры, тогда как зимой наиболее выражено гипотензивное действие (снижение центрального диастолического АД до 22,1%), что требует индивидуальной корректировки режима процедур [32].

Сульфидно-сероводородные ванны в составе комплексного СКЛ достоверно улучшают функцию миокарда и переносимость физических нагрузок у пациентов с ИБС: 21-дневный курс комплексного СКЛ больных ИБС со стабильной стенокардией I–II функциональных классов (ФК) по классификации NYHA² сопровождался значимым улучшением клинико-функционального состояния: повышением толерантности к физической нагрузке (прирост до 20,7%; p<0,01), уменьшением выраженности депрессии сегмента ST и снижением частоты приступов стенокардии (в среднем с 3,17 до 2,53 приступа) [33].

Биологическая активность сероводорода (H₂S) как эндогенного газового трансмиттера при ССЗ реализуется через несколько взаимодополняющих механизмов: вазодилатирующий – через регуляцию L-типовых кальциевых каналов и активацию эндотелиальной синтазы оксида азота (NO); антиоксидантный – через активацию транскрипционного фактора Nrf2 с последующей индукцией ферментов HO-1 и Trx1, нейтрализующих окислительный стресс; противовоспалительный – через подавление сигнальных путей NF-κB и JAK2/STAT3. H₂S и NO действуют синергично: H₂S повышает биодоступность NO, и оба молекулярных мессенджера совместно индуцируют HO-1, что определяет их кардиопротективный потенциал при ИМ, ишемии-реперфузии, ХСН и атеросклерозе [34][35]. В клиническом исследовании препарат-донор H₂S SG-1002 повышал уровень циркулирующего H₂S и биодоступность NO, а также снижал уровень мозгового натрийуретического пептида у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ – II–III ФК по классификации NYHA [34].

Пелоидотерапия

Грязелечение (пелоидотерапия) у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с ИБС, оказывает дифференцированный гемодинамический эффект в зависимости от температурного режима: в РКИ 105 пациентов показано, что при ИБС со стенокардией I–II ФК пелоиды умеренных температур (38–40 °С) вызывают гиперсимпатикотонию и повышение АД на первых процедурах. При исходно сниженной вариабельности сердечного ритма (стандартное отклонение интервалов NN <40 мс) это является критерием дезадаптации. Таким пациентам показаны низкотемпературные пелоиды (28–32 °С), не оказывающие влияния на периферическое кровообращение и гемодинамику [36].

Климатотерапия на морских курортах улучшает психоэмоциональный статус и повышает адаптационные резервы пациентов с ССЗ через три основных механизма: аэроионизация морского воздуха оказывает седативное и нейрорегуляторное действие, гелиотерапия через ультрафиолетовое облучение стимулирует синтез витамина D и модулирует иммунный ответ, талассотерапия (купание в морской воде с аэрозолями) улучшает микроциркуляцию и повышает психоэмоциональную устойчивость. При этом аэротерапия и гелиотерапия относятся к уровню доказательности A, талассотерапия – к уровню B [37].

Хронобиологический подход и климатические условия

Прибытие пациентов на СКЛ из удаленных регионов сопровождается десинхронозом – нарушением согласованности суточных и сезонных биологических ритмов вследствие быстрой смены часовых поясов. По концепции Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной [38] это нарушение приводит к развитию неблагоприятных неспецифических адаптационных реакций (реакции стресса и переактивации вместо реакций тренировки и спокойной активации), что снижает функциональные резервы организма еще до начала лечебных процедур и ограничивает ответ на них.

Именно это объясняет, почему у пациентов из удаленных регионов до начала лечения достоверно преобладали сниженная толерантность к нагрузке (пороговая мощность 85,6 Вт в группе пациентов с Дальнего Востока против 95,1 Вт в группе пациентов из Москвы и Московской области), более высокая частота депрессии интервала ST на электрокардиограмме (34,3% против 21,2%) и худший психологический статус, а эффективность 21-дневного СКЛ была достоверно выше у пациентов из московского региона (прирост толерантности 17,6%; p<0,05) по сравнению с пациентами с Дальнего Востока (9,7%; p<0,05) [33].

Для коррекции десинхроноза у больных из удаленных регионов применение адаптогенной терапии – электросон по глазнично-затылочной методике (8 процедур в первые 1–2 дня) в сочетании с экстрактом элеутерококка (30 капель 3 раза в день, 10 дней) – достоверно улучшало адаптационные показатели и повышало итоговую эффективность реабилитации по сравнению со стандартным курсом без адаптогенов [33].

Эффективность санаторного этапа реабилитации после реваскуляризации миокарда / Health resort rehabilitation stage efficacy after myocardial revascularization

Санаторный этап (II этап) реабилитации после ЧКВ и АКШ является наиболее интенсивным с точки зрения применения природных лечебных факторов в сочетании с дозированными физическими нагрузками. В.А. Косов и др. разработали и научно обосновали три программы санаторно-курортной реабилитации для пациентов с ИБС после реваскуляризации миокарда на фоне постковидного синдрома, включавшие нормобарическую гипокситерапию, гипербарическую оксигенацию, галотерапию и озонотерапию. Наибольшая эффективность подтверждена у пациентов с тяжелыми ФК по NYHA и выраженным синдромом взаимного отягощения по шкале для комплексной оценки коморбидности у пожилых людей (англ. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, CIRS-G) [39].

Ретроспективный анализ 720 историй болезни пациентов с ССЗ, проходивших 21-дневный курс реабилитации в санатории «Архангельское» в 2022–2024 гг., показал, что 91–96% участников отметили уменьшение числа стенокардических приступов, снижение одышки и рост толерантности к нагрузкам. Объективно зафиксированы снижение общего холестерина с 5,9±1,1 до 4,7±0,9 ммоль/л, рост средней ФВЛЖ на 5% и 60-процентная редукция эпизодов нарушений ритма по данным суточного мониторирования электрокардиограммы [40].

Систематический обзор M. Subih et al. [21], включивший 8 РКИ и квазиэкспериментальных исследований по программам КР у пациентов после АКШ, продемонстрировал устойчивое и значительное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, по физическому и психическому компонентам, нарастание VO₂peak (до +10% при телемониторированных программах), прирост дистанции в тесте 6-минутной ходьбы и нормализацию гемодинамических параметров [21]. Результаты согласуются с данными отечественной санаторной практики.

По данным реестра MACAMIS [14], включившего 244 пациента после ИМ в рамках польской программы специализированной постинфарктной помощи, полное завершение курса КР ассоциировано с достоверным снижением одногодичной смертности – 1,0% против 10,3% у незавершивших программу (p<0,01), двухлетней – 4,2% против 17,6% (p=0,002); риск смерти в первый год у пациентов, не направленных на реабилитацию, был в 3,6 раза выше (ОР 3,62; 95% ДИ 1,11–11,79; p=0,03).

Психосоциальные аспекты реабилитации пациентов с ССЗ / Psychosocial aspects of rehabilitation for CVD patients

Тревога и депрессия регистрируются примерно у 40% пациентов с ИБС, ХСН и фибрилляцией предсердий и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и снижением качества жизни. Кокрейновский метаанализ [41], включивший 21 РКИ (n=2591), показал, что психологические вмешательства умеренно снижают выраженность депрессии (–0,36 балла; 95% ДИ –0,65…–0,06; 20 исследований, n=2531) и тревоги (–0,57 балла; 95% ДИ –0,96…–0,18; 17 исследований, n=2235) по сравнению с отсутствием вмешательства. Дополнительно выявлено умеренное улучшение ментального компонента качества жизни (+0,63 балла), тогда как влияние на физический компонент и смертность оказалось незначительным. Психологически усиленная КР по сравнению со стандартной программой физических тренировок достоверно снижает уровень АД в покое (–3,09 мм рт. ст.; 95% ДИ –5,18…–1,00) и улучшает качество жизни пациентов (0,15 балла; 95% ДИ 0,01–0,31), хотя влияние на депрессию, тревогу и переносимость нагрузок оказалось незначимым [42].

Систематический обзор и метаанализ W. Shi et al., охвативший 39 РКИ (n=8748), продемонстрировали, что обучение пациентов как компонент КР достоверно снижает выраженность депрессии (–0,82 балла при наблюдении до 6 мес; SMD –0,38 при наблюдении 6–12 мес) и тревоги (–0,90 и –0,32 соответственно), а также уменьшает риск клинической депрессии на 35% и тревоги на 60%. Программы длительностью ≥3 мес в большей степени улучшали депрессивную симптоматику при наблюдении в течение 6–12 мес [43].

Отдельный метаанализ, включивший 73 исследования (n = 24 985), подтвердил, что обучение в рамках вторичной профилактики улучшает физическую активность, приверженность к медикаментозной терапии, способствует соблюдению диеты и отказу от курения, более длительные программы (≥3 мес) превосходят короткие по влиянию на осведомленность о заболевании и физическую активность. Санаторная обстановка, включая природные и эстетические факторы курорта, оказывает самостоятельное психоэмоциональное воздействие, потенцируя эффекты психологических компонентов программы [44].

Диетологическая коррекция и управление факторами риска / Dietary correction and risk factor management

Коррекция питания является неотъемлемым компонентом комплексной КР. Средиземноморская диета признана наиболее изученной стратегией первичной и вторичной профилактики ССЗ: систематический обзор и метаанализ K. Rees et al., включивший 30 РКИ, показал умеренное снижение частоты сердечно-сосудистых событий (ОР 0,62; 95% ДИ 0,50–0,78) и достоверное снижение частоты ИМ (ОР 0,65; 95% ДИ 0,49–0,88), хотя влияние на общую смертность в отдельных сравнениях оставалось статистически незначимым [45]. В санаторных условиях диетическое питание организуется по специализированным диетам (стол № 10 по Певзнеру), обеспечивая рацион с ограничением поваренной соли, насыщенных жиров и простых углеводов в соответствии с клиническими рекомендациями по вторичной профилактике.

Вместе с тем приверженность средиземноморскому типу питания у пациентов при КР неоднородна: в исследовании больных, поступивших в отделение КР после острого сердечно-сосудистого события (n=111, шкала Medi-Lite), при в целом хорошем медианном уровне комплаенса наименьшие показатели отмечались у молодых работающих пациентов, что обосновывает индивидуализированное диетологическое консультирование и участие диетолога в программах вторичной профилактики [46].

Отказ от табакокурения является приоритетной задачей КР, поскольку продолжение курения после кардиального события резко ухудшает прогноз и снижает эффективность реабилитации. Программы КР обеспечивают поддержку по прекращению курения в подавляющем большинстве случаев: по данным национального аудита Великобритании, 92,6% программ КР предлагают соответствующую помощь, а отказ от курения в рамках КР сопровождается значимо меньшим приростом массы тела (+0,4 кг), чем в общей популяции курильщиков [47]. Специализированный подход включает фармакотерапию (варениклин, бупропион, никотинозаместительная терапия) в сочетании с поведенческими стратегиями. Согласно заявлению AHA/AACVPR все активные курильщики в рамках КР должны получать вмешательство по отказу от курения, а целевым исходом к завершению программы является полное воздержание от табакокурения [11].

Телереабилитация и домашние программы КР / Telerehabilitation and home-based cardiac rehabilitation programs

Несмотря на доказанную эффективность КР, охват пациентов традиционными центровыми программами остается критически низким: по данным американского анализа Medicare (n = 366 103), к программам КР приступают лишь 24,4% пациентов с показаниями, а среди отдельных демографических групп это значение снижается до 13–19% [48].

По оценкам систематического обзора, в США участие в КР составляет 20–30% от числа имеющих право на нее пациентов, тогда как в странах с ограниченными ресурсами доступность программ еще ниже [49]. Ограниченная доступность центровых программ (вследствие географической удаленности, транспортных барьеров, рабочей занятости и дефицита реабилитационной инфраструктуры) обусловила активное развитие домашних и телемедицинских форматов КР как альтернативных моделей, способных существенно расширить охват реабилитацией.

Ключевым вопросом при внедрении домашних и телемедицинских подходов является их сопоставимость с традиционной центровой КР. Обновленный кокрейновский обзор S.T. McDonagh et al. не выявил различий между домашней и центровой КР ни по смертности, ни по функциональной емкости, ни по модифицируемым факторам риска, при этом домашний формат демонстрировал несколько более высокую приверженность [50]. Метаанализ H.J. Ramachandran et al. уточнил эту картину: домашняя телереабилитация значимо превосходила стандартное ведение по функциональной емкости, физической активности и депрессивной симптоматике, тогда как по сравнению с центровой КР обеспечивала эквивалентный эффект по ключевым исходам [51]. При длительном наблюдении телереабилитация демонстрировала даже несколько большее улучшение VO₂peak в сравнении с центровой КР (1,61 мл/кг/мин; 95% ДИ 0,38–2,85), а также улучшение КЖ при высокой комплаентности (80%) и низкой частоте нежелательных явлений [52].

Преодоление барьеров – ключевое преимущество телереабилитации. Географическая удаленность, транспортная недоступность и финансовые издержки очного посещения относятся к числу наиболее устойчивых препятствий для участия в КР. M. Scherrenberg et al. систематизировали доказательную базу телекардиореабилитации и обосновали, что дистанционный формат обеспечивает сопоставимые с центровой КР результаты по физической емкости, факторам риска и качеству жизни, при этом устраняя ключевые барьеры доступности – географические, транспортные и организационные [53].

Н.В. Погосова и др. в отечественном нарративном обзоре обобщили данные о телемедицинских технологиях в КР и заключили, что комплексная телереабилитация является безопасной и экономически сопоставимой альтернативой центровой КР у пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью, а ее внедрение способно снизить частоту повторных госпитализаций и преодолеть транспортные и географические барьеры, характерные, в частности, для российской системы здравоохранения [54].

Реабилитация пациентов с ХСН, пожилых и ослабленных больных / Rehabilitation for patients with chronic heart failure, elderly and weakened patients

Несмотря на доказанную эффективность КР при ХСН, реализация реабилитационных программ в этой популяции сопряжена с рядом клинических особенностей. Ключевой методологической проблемой остается неоднородность применяемых протоколов.

Систематический обзор A.E. Harwood et al. показал, что большинство исследований недостаточно детально описывают интенсивность нагрузок (средний балл по шкале риска сердечно-сосудистых событий (англ. Cardiovascular Event Risk Test, CERT) 10/19), что существенно ограничивает воспроизводимость результатов и разработку стандартизированных рекомендаций [55]. Исторически важным остается и вопрос безопасности: до конца ХХ века симптомная ХСН расценивалась как противопоказание к физической нагрузке, тогда как современные данные свидетельствуют об обратном – именно систематическая физическая реабилитация является одним из ключевых инструментов снижения декомпенсаций и повторных госпитализаций при данном состоянии.

Реабилитация пожилых пациентов со старческой астенией и ССЗ приобретает особое клиническое значение. Систематический обзор и метаанализ E. MacEachern et al. установил, что распространенность старческой астении среди поступающих на КР составляет 40–46%, и это ассоциируется с резким повышением риска смертности (отношение рисков 9,24; 95% ДИ 2,93–29,16). Вместе с тем участие в КР достоверно улучшало выраженность астении (0,68; 95% ДИ 0,37–0,99) и физические исходы [56]. Примечательно, что, по данным анализа 501 049 реципиентов Medicare, именно наиболее ослабленные больные демонстрируют наибольшее преимущество от КР: снижение годовой смертности у пациентов с максимальной степенью старческой астении составило 14,3% против 2,7% у наименее ослабленных [57].

Для пациентов с ХСН и старческой астенией необходима комплексная мультидисциплинарная программа с интеграцией физических тренировок, нутриционной поддержки и когнитивных вмешательств. D. Tsukakoshi et al. обосновали, что изолированная физическая реабилитация недостаточна для данной популяции и должна дополняться оценкой саркопении, нутриционным скринингом и коррекцией когнитивного дефицита [58]. Эффективность мультидисциплинарного подхода на практике подтверждена многоцентровым проспективным исследованием в японских реабилитационных стационарах: индивидуализированная КР у пациентов с ССЗ и выраженной коморбидностью обеспечивала достоверное улучшение функциональных показателей и снижение частоты повторных госпитализаций [13].

Организационные аспекты и проблемы КР в России / Organizational aspects and challenges for cardiac rehabilitation in Russia

Система медицинской реабилитации в России, сложившаяся в советский период как трехэтапная модель (стационар – санаторий – поликлиника), в 1990-е гг. фактически утратила организационную целостность вследствие экономических преобразований. Ее системное восстановление началось с принятием приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н³, закрепившего принципы этапности, мультидисциплинарности и непрерывности реабилитационного процесса [59].

Результаты трехлетнего анализа в рамках пилотного проекта Минздрава России (17 учреждений, 13 субъектов Российской Федерации, 2013–2015 гг.) выявили значительную региональную неоднородность КР-служб – от отсутствия структурированных программ до недостатка функционирующих мультидисциплинарных центров [16]. Одной из ключевых проблем остается низкая охваченность пациентов программами КР: по данным М.Г. Бубновой, приверженность определяется совокупностью медицинских, психологических, логистических и экономических барьеров, а стратегии их преодоления требуют системного подхода – от направительных алгоритмов до образовательных программ для пациентов [60].

Барьеры для участия в КР носят универсальный характер и воспроизводятся в различных системах здравоохранения: исследование D.M. Rangel-Cubillos et al. в условиях ограниченных ресурсов Латинской Америки показало, что транспортная доступность и финансовые затраты являются наиболее значимыми препятствиями, тогда как поддержка медицинских работников, членов семьи и других пациентов выступает ключевым фасилитатором приверженности [61]. По данным шведского регистра SWEDEHEART, участие в КР ассоциировано со снижением долгосрочной смертности после ИМ, тогда как низкая приверженность к программам остается ключевым предиктором неблагоприятного исхода [62].

Санаторно-курортная система России располагает уникальной инфраструктурой для реализации II и III этапов медицинской реабилитации, однако требует стандартизации протоколов и интеграции с мультидисциплинарными командами [16]. Перспективным инструментом повышения охвата является внедрение гибридных программ и дистанционного мониторинга, позволяющих преодолеть территориальные ограничения, характерные для Российской Федерации.

Безопасность физических нагрузок и специальные группы пациентов / Exercise safety and special patient groups

Безопасность структурированных физических тренировок в рамках КР при надлежащей стратификации риска подтверждена многолетними наблюдательными данными. По результатам французского национального реестра, частота тяжелых кардиальных событий составила 1 на 49 565 пациенто-часов, при этом фатальных осложнений зафиксировано не было, что свидетельствует о высоком профиле безопасности структурированной КР с предварительной стратификацией риска [63].

Аналогичный профиль безопасности установлен для домашней телереабилитации: систематический обзор M. Stefanakis et al. зафиксировал 1 тяжелое нежелательное событие на 23 823 пациенто-часа домашней КР, подтвердив сопоставимую безопасность дистанционного формата с центровым [64].

В отношении ВИИТ метаанализ C. Gao et al. (2025 г., 22 РКИ, n=1364) показал, что у пациентов с ИБС ВИИТ достоверно превосходит нагрузки умеренной интенсивности по приросту VO₂peak и дистанции 6-минутной ходьбы при сопоставимой частоте нежелательных явлений [22]. Безопасность ВИИТ в условиях структурированной КР дополнительно подтверждена в крупном многоцентровом РКИ [65].

При проведении СКЛ особое значение имеет тщательный отбор пациентов с соблюдением показаний и противопоказаний к природным физиотерапевтическим процедурам. Бальнеотерапия с применением сероводородных и высокоминерализованных вод проводится исключительно при стабильных формах ССЗ вне острой стадии, а обязательный контроль гемодинамики на каждой процедуре является стандартом ведения [9].

Проспективное исследование Т.А. Князевой и др. показало, что оптимизация сроков пребывания пациентов с артериальной гипертензией и повышенной метеочувствительностью на курорте достоверно снижала уровень систолического АД, улучшала показатели вариабельности сердечного ритма и повышала долю пациентов с оценкой «хорошо» по итогам курса (p<0,05 по всем параметрам). Синдром деадаптации по завершении санаторного курса диктует необходимость стандартизированной преемственности между санаторием и амбулаторным звеном, в т.ч. посредством дистанционного мониторинга в первые 4–6 нед после выписки [66].

Перспективы развития медицинской реабилитации и СКЛ пациентов с ССЗ / Prospects for the development of medical rehabilitation and health resort treatment for CVD patients

Ключевым направлением развития КР является расширение доказательной базы для новых нозологических форм. R.S. Taylor et al. определяют в качестве приоритетов будущих исследований КР при ХСН с сохраненной фракцией выброса, фибрилляции предсердий, после операций на клапанах и трансплантации сердца, а также при врожденных пороках сердца – нозологиях, для которых доказательная база остается недостаточной [67].

Метаанализ G. Dibben et al. подтвердил устойчивость клинических эффектов физической КР при ИБС, однако выявил выраженную гетерогенность форматов и режимов тренировок между исследованиями как ограничивающий фактор для стандартизации рекомендаций [17]. Разработка персонализированных программ реабилитации с применением алгоритмов искусственного интеллекта для подбора нагрузок, дистанционного мониторинга и прогнозирования риска декомпенсации рассматривается как приоритетное направление ближайшего десятилетия [11].

Санаторно-курортный этап реабилитации сохраняет уникальные позиции в российской системе восстановительного лечения, обеспечивая интеграцию природных лечебных факторов (бальнеотерапия, пелоидотерапия, климатотерапия) с физическими тренировками и психологической поддержкой. Новая классификация природных лечебных ресурсов (приказ Минздрава России от 27 марта 2024 г. № 143н) создает актуальную регуляторную основу для стандартизации СКЛ и его интеграции в систему государственных гарантий медицинской реабилитации. Перспективными направлениями являются разработка стандартизированных протоколов применения природных факторов с учетом нозологической формы и функционального класса ССЗ, внедрение дистанционного мониторинга между курсами СКЛ, а также проведение многоцентровых РКИ по отдельным методам санаторной реабилитации. Это позволит обеспечить доказательную интеграцию санаторно-курортного этапа в современные стандарты КР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Медицинская реабилитация и СКЛ пациентов с ССЗ представляют собой многокомпонентную систему вмешательств, эффективность которой подкреплена обширной доказательной базой. Физические тренировки остаются стержнем КР, обеспечивая снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и улучшение качества жизни при ИБС, ХСН, после реваскуляризации и кардиохирургических вмешательств. Мультидисциплинарный подход, интегрирующий физические, психосоциальные, образовательные и нутриционные компоненты, признан наиболее эффективной стратегией комплексной КР.

Санаторно-курортный этап реабилитации использует уникальный ресурс природных лечебных факторов, оказывающих самостоятельное и потенцирующее действие на результаты КР. Доказательная база бальнеотерапии, пелоидотерапии и климатотерапии при ССЗ продолжает формироваться. Имеющиеся данные свидетельствуют об их эффективности в снижении АД, улучшении гемодинамики и психоэмоционального статуса при условии надлежащего отбора пациентов и соблюдения показаний.