Комплексный подход при ведении пациентов с миофасциальным болевым синдромом

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Мышечно-скелетная боль является одной из ведущих причин снижения трудоспособности и качества жизни населения в мире. Ее разновидность – миофасциальный болевой синдром (МФБС). Это хронический регионарный болевой синдром, характерная особенность которого – наличие триггерных точек. Боль при МФБС затрагивает мышцы, фасции и окружающие мягкие ткани, может быть как локализованной, так и иррадиирущей, постоянной или рецидивирующей. МФБС часто приводит к ограничению диапазона движений, мышечной слабости, сенсорным, вегетативным нарушениям и сопровождается эмоциональными расстройствами [1–4].

Миофасциальные триггерные точки описываются как болезненные и/или гиперчувствительные, гипервозбудимые участки в мышцах и/или фасциях в виде тугих, пальпируемых полос. Они могут быть как активными (вызывающими спонтанную боль), так и латентными (бессимптомными в покое, но становящимися болезненными при стимуляции, например при пальпации или иглоукалывании) [5].

Основу диагностики МФБС составляют субъективные клинические критерии, такие как жалобы пациента на боль, выявление пальпируемых триггерных точек и исключение других патологий. В последние годы внимание уделялось возможностям внедрения более объективных методов: количественного сенсорного тестирования для выявления сенсорных нарушений, электромиографии для обнаружения спонтанной биоэлектрической активности, различных методов визуализации, включая магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование, использование инфракрасного излучения. Тем не менее все они далеки от широкого применения на практике для диагностики МФБС [2].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ / EPIDEMIOLOGY

МФБС распространен во всех возрастных группах. Некоторые авторы указывают, что его встречаемость в общей популяции достигает 85%. Сравнение по полу выявило более высокую заболеваемость среди женщин [6]. Вместе с тем дать точную оценку распространенности МФБС затруднительно. Многие исследователи полагают, что синдром часто не диагностируется или маскируется под фибромиалгию, нейропатическую боль и заболевания суставов [2].

Синдром регистрируется примерно у 85% пациентов, обращающихся в специализированные клиники, ориентированные на лечение хронической боли, и у 30% пациентов клиник общего профиля [7]. Наиболее часто МФБС поражает спину, шею и плечи [4]. Отмечается, что миофасциальная боль составляет 85% случаев боли в спине и около 55% случаев хронической боли головы и шеи [8]. Латентные триггерные точки выявлены в мышцах плечевого пояса у 45–55% здоровых взрослых [9].

ПАТОГЕНЕЗ / PATHOGENESIS

Предложено несколько гипотез, объясняющих формирование триггерных точек. Они включают механизмы, затрагивающие периферическую и центральную нервные системы.

«Гипотеза Золушки» построена на особенности активации мышц при субмаксимальных нагрузках. Мелкие мышечные волокна I типа активируются раньше крупных и деактивируются после них. Статические нагрузки и длительные низкоинтенсивные мышечные сокращения, такие как игра на пианино или непрерывная печать, приводят к метаболической перегрузке мелких двигательных единиц. Из-за этого в клетках скелетных мышц усиливается высвобождение ионов кальция, происходит утечка внутриклеточных ферментов, что приводит к структурным повреждениям и энергетическому истощению мышц [2][10][11].

Другая теория описывает формирование триггерных точек в результате дисфункции нервно-мышечного синапса. Электромиографические исследования продемонстрировали спонтанную электрическую активность концевых пластинок в триггерных точках, которая была объяснена чрезмерным высвобождением ацетилхолина, чего не наблюдалось в прилегающих тканях [2][12].

Интегрированная гипотеза триггерных точек предполагает, что повторяющиеся микротравмы мышечных волокон приводят к аномальному высвобождению ацетилхолина, что вызывает повышение активности двигательной концевой пластинки. Постоянное сокращение запускает каскад биохимических реакций, включая повышение концентрации протонов и высвобождение вазоактивных и воспалительных медиаторов [2][13].

Центральная сенсибилизация представляет собой повышенную чувствительность нейронов центральной нервной системы, особенно в дорсальном роге спинного мозга, к стимулам с периферии – как ноцицептивным, так и не вызывающим в норме боль. Центральная сенсибилизация развивается из-за постоянных сигналов от триггерных точек. Повторная активация периферических ноцицепторов высвобождает субстанцию P в дорсальном роге, что приводит к нейропластическим изменениям. Это явление объясняет, почему пациенты испытывают иррадиирущую боль при МФБС.

Нейрогенное воспаление возникает, когда ноцицептивные волокна высвобождают воспалительные медиаторы, такие как гистамин, пептид, связанный с геном кальцитонина, и субстанция P. Это увеличивает вазодилатацию, сосудистую проницаемость и способствует дальнейшему высвобождению провоспалительных цитокинов в окружающие ткани. Нейрогенное воспаление снижает порог активации ноцицепторов – пораженная область становится более восприимчивой не только к болевым, но и к не вызывающим в норме боль стимулам. Непрерывное высвобождение медиаторов, воздействующих на соседние с триггерной точкой области, может объяснить хронический характер МФБС [2][14].

Еще одна теория связывает развитие МФБС с патологическими изменениями в фасции. В условиях перегрузок или повреждения фасция может уплотняться, что приводит к снижению силы сокращения мышц и уменьшению гибкости. Воспалительные процессы способны усугублять эти изменения, усиливая боль [2][15].

Предполагается, что в патогенез МФБС вовлечено несколько различных, но связанных друг с другом путей. Несмотря на множество полученных данных, механизмы развития МФБС на данный момент не до конца ясны.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ / PHARMACOLOGICAL METHODS

Для разработки протоколов лечения необходимо знание полной картины патологических процессов, происходящих в организме. Поэтому в случае МФБС подбор терапии сложен, зачастую она симптоматическая. При отсутствии единого общепризнанного протокола и наличии множества методов используются как разнообразные монотерапии, так и комбинированные варианты. План лечения обычно учитывает локализацию триггерных точек, характер симптомов, их выраженность и продолжительность, а также наличие сопутствующих заболеваний.

В связи с отсутствием четкого понимания механизмов развития МФБС репертуар фармакологических средств, используемых для лечения, ограничен. Он включает препараты, прямо или косвенно влияющие на нервную систему, поэтому при выборе стратегии терапии первостепенное значение имеет оценка их профиля безопасности.

Нестероидные противовоспалительные препараты / Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – преобладающий класс фармакологических средств, используемых при МФБС, что частично объясняется их относительно умеренными побочными эффектами и доступностью. Это неселективные и селективные ингибиторы циклооксигеназ – группы ферментов, участвующих в синтезе простагландинов, одной из функций которых является повышение чувствительности ноцицептивных рецепторов. Несмотря на сильное противовоспалительное и анальгезирующее действие, рекомендуется применять НПВП только при необходимости, коротким курсом и в минимальной действующей дозировке, поскольку их побочные эффекты, затрагивающие желудочно-кишечный тракт, включают язвы, кровотечения и перфорации [2][4].

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), оценивающие эффект перорального приема флурбипрофена, ибупрофена, нимесулида и диклофенака при МФБС, показали неоднозначные результаты: часть из них продемонстрировала значимое уменьшение боли, улучшение двигательной активности и повышение качества жизни у пациентов экспериментальной группы по сравнению с плацебо [16–18], другая же часть не обнаружила разницы между группами [19]. При этом НПВП уступали альтернативным методам, таким как лазерная терапия, метод «сухих игл», инъекции лидокаина и растяжка [16–19].

Таким образом, имеющихся данных недостаточно для доказательства эффективности НПВП. Учитывая их побочное действие, целесообразнее отдавать предпочтение более безопасным альтернативам [2].

Опиоидные анальгетики / Opioid analgesics

Опиоидные анальгетики, такие как трамадол, морфин, кодеин, оксикодон, действуют посредством связывания с мю-, дельта- и каппа-опиоидными рецепторами. Из-за побочных эффектов и возможного развития лекарственной зависимости они требуют осторожного применения. Иногда такие препараты используются при умеренной и сильной боли у пациентов с МФБС при недостаточном обезболивающем эффекте НПВП. В поперечном исследовании отмечено умеренное снижение интенсивности боли после применения опиоидных анальгетиков, а продольное исследование показало их значительную эффективность. Однако данных об использовании таких препаратов при МФБС очень мало, а РКИ отсутствуют [2][4].

Миорелаксанты / Muscle relaxants

Эффективность применения миорелаксантов достаточно хорошо изучена у пациентов с общей мышечно-скелетной болью. Вместе с тем данных об их использовании при МФБС не так много. Несколько исследований были посвящены лечению МФБС с помощью тизанидина, баклофена, хлорзоксазона, фенпробамата, мефеноксалона, циклобензаприна, тиоколхикозида. Эти препараты воздействуют на рецепторы центральной нервной системы, подавляя спинномозговые рефлексы, что препятствует мышечному сокращению.

РКИ, оценивающее эффекты трехнедельного приема баклофена, хлорзоксазона, фенпробамата и мефеноксалона, показало незначительные снижение интенсивности боли и функциональные улучшения у пациентов с МФБС по сравнению с плацебо, при этом разницы между четырьмя миорелаксантами не наблюдалось [20]. Одно когортное исследование продемонстрировало, что лечение тизанидином в течение 5 нед приводит к выраженным функциональным улучшениям, уменьшению боли и повышению качества сна у женщин с МФБС [21]. Однако другое когортное исследование, в котором изучались результаты 2-недельного применения препарата для лечения МФБС жевательных мышц, показало лишь незначительное уменьшение боли у пациентов в целом, причем в некоторых участках изменения уровня боли не было зафиксировано [22]. Еще одно РКИ также не выявило существенных различий в уровне боли и качестве сна между испытуемыми, принимавшими тизанидин и плацебо [23].

Не найдено достаточных доказательств и в поддержку использования циклобензаприна: в одном РКИ описано значимое кратковременное улучшение боли и отсутствие влияния на качество сна у пациентов экспериментальной группы по сравнению с плацебо, тогда как в другом не отмечено различий ни в качестве сна, ни в болевых ощущениях между группами [24].

Тиоколхикозид в двух РКИ и одном исследовании «случай – контроль» показал выраженное уменьшение боли, улучшение двигательных функций и повышение качества жизни у пациентов с МФБС, но его применение во всех случаях рассматривалось в комбинированной терапии [2].

Таким образом, надежных данных о положительном влиянии миорелаксантов на состояние пациентов с МФБС на данный момент нет.

Антидепрессанты и противосудорожные средства / Antidepressants and anticonvulsants

Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), а также трициклические антидепрессанты (ТЦА) получили достаточно широкое распространение в лечении хронической боли [2]. Поскольку они замедляют элиминацию серотонина и/или норадреналина из синаптической щели, продолжительное взаимодействие медиаторов со своими рецепторами приводит к активации серотонинергической и норадренергической антиноцицептивных систем, включающих бульбоспинальное нисходящее ингибирующее действие на нейрональную активность.

Представители класса ТЦА амитриптилин и нортриптилин продемонстрировали краткосрочную и среднесрочную эффективность в уменьшении боли при МФБС, что подтверждается результатами РКИ [25][26] и обсервационных исследований [27] по лечению миофасциальной боли головы и жевательных мышц. В то же время данных об их долгосрочном действии мало. Одно РКИ показало снижение эффективности амитриптилина со временем [25]. При этом применение ТЦА ограничивается плохой переносимостью и многочисленными противопоказаниями. Гораздо более безопасны СИОЗС и СИОЗСиН, но исследований по ним недостаточно, а результаты свидетельствуют об отсутствии значимых различий между экспериментальными группами и плацебо [2].

Среди противоэпилептических средств для лечения МФБС рассматривают назначаемые при нейропатической боли блокаторы кальциевых и натриевых каналов [2][4], анальгезирующее действие которых основывается на ингибировании мышечного сокращения и передачи ноцицептивных сигналов. В связи с отсутствием РКИ достаточно сложно судить об их эффективности, однако данные наблюдений указывают на снижение интенсивности боли у пациентов с МФБС, принимавших указанные препараты [28][29], хотя положительное действие значительно уступало эффекту ТЦА [28].

Местные анестетики / Topical anesthetics

Местные анестетики, в отличие от вышеперечисленных фармацевтических средств, действуют локально, что помогает свести к минимуму побочные эффекты. Основными препаратами являются лидокаин, прилокаин, тетракаин, диклофенак натрия, тиоколхикозид, применяемые в виде кремов или пластырей [1][2]. В качестве альтернатив используются некоторые безрецептурные фирменные препараты [30] и капсаицин [1][2].

Лечение с помощью как классических местных анестетиков, так и альтернативных препаратов, включая пластыри и кремы с капсаицином, демонстрировало выраженное уменьшение боли у пациентов с МФБС по сравнению с плацебо. Также отмечались улучшения диапазона движений, общей активности, трудоспособности, настроения, сна и повышение болевого порога [1][2]. И все же несколько исследований указывают на непоследовательность влияния лидокаина на функциональные нарушения и болевой порог [31][32].

Во всех работах, посвященных лечению местными анестетиками, сообщалось об отсутствии или незначительном количестве побочных эффектов. В частности, при использовании пластырей с капсаицином отмечены жалобы на легкую гиперемию и жжение в местах нанесения [1][2].

Определить наиболее эффективный местный анестетик не представляется возможным, поскольку сравнения различных препаратов в рамках одного экспериментального протокола не проводилось. В целом, несмотря на некоторые данные о недостаточности положительного эффекта, преобладающее число исследований свидетельствуют в пользу применения местных анестетиков при МФБС.

Инъекции в миофасциальные триггерные точки / Injections into myofascial trigger points

Инъекции непосредственно в триггерные точки – один из самых широко используемых методов лечения МФБС, показавший свою эффективность. При этом он лишен нежелательных системных эффектов пероральных препаратов и позволяет воздействовать на глубокие структуры, в отличие от пластырей и мазей. Основными лекарственными средствами, используемыми для инъекций, являются местные анестетики, такие как лидокаин, прилокаин, бупивакаин [1–4]. Также для инъекций применяются кортикостероиды (часто совместно с местными анестетиками), например триамцинолон ацетонид [1][3][4], миорелаксанты, такие как тиоколхикозид [1], и ботулотоксины A и B [1–4].

Накоплено большое количество данных, доказывающих значительное уменьшение боли у пациентов с МФБС после инъекций анестетиков в триггерные точки [33–36]. Однако применение этого метода в ряде случаев не приводило к функциональным улучшениям, а обезболивающий эффект оказывался кратковременным [34][35], хотя многократные инъекции и показывали более устойчивые положительные результаты, чем однократные [36]. Данных об эффективности миорелаксантов и кортикостероидов на сегодняшний день недостаточно, при этом известно о высокой концентрации медиаторов боли, воспаления и вазоактивных медиаторов в триггерных точках [3].

Отдельного внимания заслуживают сравнения эффективности инъекционного введения анестетиков и миорелаксантов с их поверхностным нанесением. Несколько работ продемонстрировали отсутствие разницы в уменьшении боли у пациентов, получавших лечение с помощью обезболивающего пластыря или мази и путем введения препарата в триггерные точки [37][38]. При этом у метода инъекций, поскольку он является инвазивным, имеется ряд недостатков: возможность повреждения сосудов, нервов и окружающих структур, риск инфицирования, а при определенной локализации миофасциальных триггерных точек – возникновение пневмоторакса [4][39]. Введение кортикостероидов может приводить к возникновению как местных реакций, включающих раздражение, боль, онемение, дефекты кожи в месте инъекции, так и разнообразных системных побочных эффектов [40]. Таким образом, целесообразность инъекций местных анестетиков, миорелаксантов и кортикостероидов в триггерные точки остается под вопросом.

Ботулотоксины A и B показали хорошие результаты в снижении интенсивности боли при различных вегетативных и двигательных расстройствах [41][42]. Одним из преимуществ ботулотоксинов A и B является их высокий тропизм к нейронам. Попадая в клетку, они нарушают слияние везикул с пресинаптической мембраной и высвобождение в синаптическую щель нейромедиатора ацетилхолина, полностью блокируя нервно-мышечную передачу сигнала. Кроме того, ботулотоксин A способен устранять боль, не связанную с мышечным сокращением. Данный эффект обусловлен предотвращением высвобождения из периферических сенсорных нейронов пептида, связанного с геном кальцитонина, и субстанции P [41]. На основании этого применение ботулотоксина A выглядело многообещающе. Однако систематический кокрейновский обзор выявил, что статистически значимое уменьшение боли у пациентов с МФБС, получавших инъекции ботулотоксина A, в сравнении с плацебо наблюдалось только в одном из четырех РКИ [43].

Большой обзор, включивший анализ 22 исследований применения ботулотоксина А при МФБС, доказал отсутствие у препарата воспроизводимого терапевтического эффекта вне зависимости от локализации триггерных точек [1]. При этом в одной из работ отмечена разница между локализованной и иррадиирущей болью: у пациентов после инъекций ботулотоксина A в первом случае наблюдалось значительное снижение интенсивности боли, тогда как во втором случае положительного результата не было [44].

Использование в инъекциях местных анестетиков для лечения МФБС выглядит более целесообразно. Некоторые работы указывают на лишь немного более высокую эффективность ботулотоксина A [45], в других же либо эффект препаратов был очень близок [46][47], либо инъекции лидокаина лучше снижали боль [36][48]. При этом использование местных анестетиков более выгодно экономически и быстрее приводит к улучшению состояния пациентов [1]. Было выдвинуто предположение о зависимости результата оценки эффективности ботулотоксина A от продолжительности лечения до момента сбора данных: положительное действие ботулотоксина A может быть отложенным, и для его проявления в ряде испытаний не хватало времени [1]. Рассматривается возможность использования ботулотоксина B при отсутствии терапевтического эффекта инъекций ботулотоксина A [42]. Тем не менее в настоящее время недостаточно доказательств не только преимущества применения ботулотоксинов перед другими методами лечения МФБС, но и эффективности в сравнении с плацебо.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ / PHYSICAL METHODS

Физические методы терапии являются средствами первой линии при ведении пациентов с МФБС из-за малого числа и незначительной выраженности побочных эффектов. Такие подходы могут использоваться без медикаментозной терапии у пациентов с легкими и непродолжительными симптомами, а также применяться впоследствии для реабилитации.

Метод «сухой иглы» / Dry needling

Показано, что иглотерапия сама по себе, без использования каких-либо препаратов или физиологического раствора, оказывает терапевтическое действие на пациентов с МФБС. Метод «сухой иглы» представляет собой введение тонкой нитеобразной иглы в миофасциальные триггерные точки с целью их механической стимуляции. Считается, что игла физически нарушает дисфункциональную активность двигательной концевой пластинки [49]. Временное расслабление мышечного волокна улучшает его кровоснабжение, благодаря чему восполняются запасы аденозинтрифосфата (АТФ), необходимые для разъединения мостиков между актином и миозином, удаляются продукты метаболизма и цикл «боль – напряжение» разрывается [39].

Введение иглы в миофасциальную триггерную точку сопровождается локальным «подергиванием» мышцы [49], что, по некоторым данным, свидетельствует об эффективности проводимой терапии [50]. В основном техника выполнения процедуры предполагает многократное, быстрое, ритмичное иглоукалывание в мышцу в разных направлениях, при этом игла не извлекается полностью [39], хотя методики могут несколько отличаться друг от друга [3]. Процедуру продолжают до тех пор, пока не прекратится «подергивание» мышцы или пока не будет достигнуто ее расслабление [39].

Триггерные точки обычно выявляются пальпированием как болезненные участки в форме тяжа, характеризующиеся иррадиацией боли в спокойном состоянии или при надавливании [4][39]. В последние годы широкое распространение получило использование визуализации миофасциальных триггерных точек с помощью ультразвука или флюороскопии. Данные методы обеспечивают значительное снижение риска осложнений и повышение эффективности терапии с применением «сухих игл» благодаря возможности высокоточного введения иглы, помогают в определении глубоко расположенных триггерных точек, а также позволяют вести наблюдения за локальными реакциями в триггерных точках в реальном времени [4][9][51].

По данным нескольких метаанализов и систематических обзоров, большинство исследований свидетельствуют о достаточно высокой эффективности метода «сухих игл» в снижении интенсивности боли, восстановлении двигательных функций и повышении качества жизни пациентов с МФБС по сравнению с контрольной группой, не получавшей терапии или получавшей плацебо [52–55]. Положительный результат лечения в среднем сохранялся около 1 мес, в некоторых случаях до 12 нед [54].

Более неоднозначны данные сравнительных анализов эффективности метода «сухих игл» и иных методов терапии МФБС. Большинство публикаций посвящены сравнению с инъекциями в миофасциальные триггерные точки. Одна часть работ свидетельствовала о том, что инъекции местных анестетиков приводят к более выраженным положительным результатам в среднесрочной перспективе (до 4 нед) [53][55]. Другая часть показала сопоставимую или даже превосходящую эффективность метода «сухих игл» [56][57]. В целом на основании имеющихся данных нельзя заключить, что инъекции лучше снижают боль и восстанавливают двигательные функции [3].

Рассматривалось также сравнение с неинвазивными физиотерапевтическими методами. Последние в основном не уступали по эффективности методу «сухих игл» [53].

Акупунктура / Acupuncture

Метод акупунктуры берет начало в традиционной китайской медицине. Он представляет собой введение в определенные точки тела, называемые акупунктурными, тонких металлических игл, их вращение и подъем. При этом зачастую иглы остаются на месте в течение определенного времени [2][4][58].

В 1950-х гг. был разработан метод электроакупунктуры, который на данный момент применяется значительно реже классического варианта. Суть ее заключается в воздействии на акупунктурные точки импульсами высокой или низкой частоты через предварительно введенные иглы. Изучение механизмов обезболивания с помощью акупунктуры выявило два наиболее вероятных пути передачи сигнала. Первый задействует пуринергическую систему. Введение иглы или электростимуляция вызывают высвобождение АТФ из фибробластов и кератиноцитов. АТФ быстро распадается до аденозина, который связывается с аденозиновыми А1-рецепторами. Активация этих рецепторов приводит к подавлению ноцицептивных сигналов на различных уровнях нервной системы. Второй путь запускается через активацию механорецепторов TRPV1 и TRPV2¹ и приводит к секреции различных биологически активных веществ, оказывающих анальгезирующее действие на спинномозговом и супраспинальном уровнях: опиоидных пептидов, серотонина, норадреналина, орексинов, эндоканнабиноидов [58].

Многочисленные исследования описывают в целом положительный эффект акупунктуры при ведении пациентов с МФБС [1–4][49]. При этом сравнение проводилось как с плацебо [59][60], так и с другими методами, такими как НПВП, инъекции лидокаина и электростимуляция [61]. Однако несколько работ указывают, что введение игл непосредственно в триггерные точки эффективнее, чем в акупунктурные точки [62][63].

Особенности анатомии акупунктурных точек неясны [58]. Установление стандартов их расположения повысило воспроизводимость и надежность результатов исследований [58][64]. Тем не менее данные о пользе акупунктуры при МФБС нуждаются в уточнении, поскольку методики проведения процедуры различны, а продолжительность положительного эффекта не определена [2][49].

Мануальная терапия / Manual therapy

Акупунктура и метод «сухой иглы» являются инвазивными процедурами, следовательно, сопровождаются определенными рисками, как и инъекции в триггерные точки. Поэтому данные подходы рекомендуются в случаях, когда миофасциальная боль оказалась устойчивой к иным физическим методам [9].

Мануальная терапия представляет собой техники ручного воздействия на опорно-двигательный аппарат. При МФБС это различные виды массажа, растяжка, миофасциальный релиз. Наиболее распространенным является метод распыления охлаждающего спрея, например с фторметаном, с последующим пассивным растяжением мышц триггерной точки. В зависимости от применяемой мануальной техники воздействие на механорецепторы приводит к каскадам реакций, активирующих через центральную нервную систему антиноцицептивые механизмы, а также расслабление мышц, расширение сосудов и улучшение кровотока, ускорение лимфообращения, устранение воспаления и отеков [1][3][4].

Систематические обзоры и метаанализы описывают исследования, доказывающие, что применение мануальной терапии при МФБС приводит в краткосрочной и среднесрочной перспективе к значимым снижению интенсивности боли, повышению болевого порога, расширению диапазона движений, а лучшие результаты показывает комбинированное вмешательство [1–4][65–67]. Однако отмечается, что эффективность мануальной терапии зависит от расположения триггерных точек [2]. В целом она сравнима с эффективностью метода «сухих игл», инъекций и кинезиотерапии [65–67]. Хотя мануальная терапия не может быть стандартизирована, а ее результаты зависят от профессионализма специалиста и используемой им техники, подтвержденная многочисленными исследованиями эффективность обосновывает включение данного метода в схемы лечения МФБС [1][3].

Кинезиотерапия / Kinesio taping

Кинезиотейп – это эластичная терапевтическая лента с клейким слоем. Предполагается, что кинезиотейпирование облегчает работу мышц, обеспечивает позиционное стимулирование мышц, фасций и суставов, активирует передачу сигналов от механорецепторов, за счет чего, в частности, усиливается местное кровообращение и уменьшается отек [1].

Метаанализ, включивший 20 РКИ, в которых кинезиотерапия была основным методом, продемонстрировал, что ее применение уменьшает интенсивность боли и увеличивает диапазон движений у пациентов с МФБС. Более того, показаны преимущества кинезиотейпирования перед другими тактиками [68].

Однако кинезиотерапия оказалась эффективна только непосредственно после ее применения, а в более отдаленном периоде ее польза остается неопределенной [1][2]. Кроме того, у пациентов не всегда наблюдались функциональные улучшения [68]. Тем не менее имеющиеся данные позволяют все чаще использовать кинезиотерапию в качестве вспомогательного метода контроля МФБС.

Ударно-волновая терапия / Shock wave therapy

Ударно-волновая терапия (УВТ) – это метод воздействия на различные ткани организма с помощью генерируемых аппаратами УВТ низкочастотных акустических волн. Звуковые волны переносят механическую энергию на миофасциальные триггерные точки, не повреждая окружающие ткани [1][4][69].

Существуют различные гипотезы, объясняющие анальгезирующий эффект при лечении МФБС с помощью УВТ. Первая рассматривает прямое механическое воздействие, которое повреждает проявляющие дисфункциональную активность двигательные концевые пластинки, разрушает рецепторы ацетилхолина или актин-миозиновые мостики [70]. Согласно другой гипотезе УВТ активирует биологические процессы путем механотрансдукции. Так, применение УВТ приводило к заживлению ран, стимулировало ангиогенез. УВТ запускает сигнальные каскады, показателем чего является наблюдаемое во многих исследованиях изменение профилей экспрессии различных сигнальных молекул. Однако точные молекулярные механизмы остаются неизвестны [69][70].

Применение УВТ приводило к значимому уменьшению боли и функциональным улучшениям у пациентов с МФБС по сравнению с плацебо. По эффективности УВТ была либо сравнима с методами инъекций в триггерные точки, электро-, лазерной и ультразвуковой терапией, либо превосходила их [70–74]. В одном из обзоров на основании анализа нескольких исследований отмечено, что УВТ больше подходит для использования в составе комплексной терапии, чем в монотерапии [70].

Электромиостимуляция / Electromyostimulation

Электромиостимуляция – это подгруппа методов, входящая в многочисленную группу электротерапии и представляющая собой передачу электрического тока на мышцы и нервы через электроды, которые крепятся к телу пациента. Электромиостимуляция включает электростимуляцию мышц (англ. electrical muscle stimulation, EMS), частотно-модулированную нейронную стимуляцию (англ. frequency-modulated neural stimulation, FREMS), внутримышечную стимуляцию с получением мышечных сокращений (англ. electrical twitch-obtaining intramuscular stimulation, ETOIMS), однако наиболее распространенной и наиболее охарактеризованной является чрескожная электронейростимуляция (англ. transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) [49].

Биологическое действие TENS объясняется двумя гипотетическими механизмами. Первый описывается воротной теорией боли. Согласно ему стимуляция с помощью TENS А-бета волокон (высокомиелинизированных афферентных нервных волокон большого диаметра, передающих сигналы о неболезненных механических раздражениях) активирует ингибиторные интернейроны в желатинозной субстанции заднего рога спинного мозга, которые, в свою очередь, тормозят проведение ноцицептивных импульсов, передающихся через афферентные волокна малого диаметра А-дельта (миелиновые) и С (безмиелиновые). Второй механизм предполагает активацию экспрессии опиоидных пептидов на спинномозговом и супраспинальном уровнях [75].

TENS показала выраженное снижение болевой чувствительности и восстановление двигательных функций у пациентов с МФБС при сравнении с плацебо в большинстве исследований [76–78] и была более эффективна, чем EMS [76]. Однако некоторые работы демонстрируют отсутствие разницы между TENS и плацебо [79]. Одним из существенных недостатков TENS является кратковременность положительного результата, составляющего менее 1 мес [77][80]. FREMS оказалась столь же эффективной, как TENS, при этом ее эффект сохранялся и по прошествии 3 мес [80].

Таким образом, TENS в комбинированной терапии может быть полезна [1], хотя и недостаточно доказательств, подтверждающих ее эффективность [2]. Кроме того, необходимо дальнейшее изучение таких методов, как FREMS и ETOIMS.

Магнитная стимуляция / Magnetic stimulation

Магнитная стимуляция изначально рассматривалась как альтернатива электротерапии. Ее преимуществами считались возможность благодаря высокой интенсивности активировать глубокие анатомические структуры без инвазивных процедур, а также практически полное отсутствие дискомфорта при применении [77][81]. Механизм воздействия магнитной стимуляции на триггерные точки остается неизвестен. Предполагается, что она препятствует аномальной нейронной передаче [81].

Метод продемонстрировал эффективность в уменьшении боли и улучшении двигательных функций по сравнению с плацебо [77]. Результаты магнитной стимуляции были сопоставимы с таковыми после применения TENS, но действие оказалось гораздо более продолжительным и наблюдалось даже через 3 мес [77]. Как УВТ и TENS, магнитную стимуляцию рекомендуют в комбинированной терапии, а ее принцип действия и сравнение с другими методами еще требуют более внимательного изучения [2].

Фототерапия / Phototherapy

В контексте ведения пациентов с МФБС под фототерапией обычно подразумевают низкоуровневую лазерную терапию. Появление лазеров дало возможность применять мощный узконаправленный поток излучения определенных длин волн. В медицине обычно используются красный и ближний инфракрасный свет (600–1100 нм). Воздействие лазера на организм объясняется явлением фотобиомодуляции. Известно, что она приводит к уменьшению воспаления, регенерации тканей и снижению болевых ощущений [1][82].

Точные процессы, обеспечивающие улучшение состояния у пациентов с МФБС, неясны. Однако показано, что лазерная терапия усиливает пролиферацию, миграцию и, вероятнее всего, дифференцировку клеток. Одним из установленных молекулярных механизмов действия лазера на клетки является поглощение фотонов 600–810 нм цитохром-c-оксидазой митохондрий, что приводит к повышению внутриклеточных концентраций активных форм кислорода, оксида азота, ионов кальция и других сигнальных молекул. Другой механизм предполагает активацию светочувствительных ионных каналов (таких как семейство TRP) светом с длинами волн 980–1064 нм, что приводит к проникновению ионов кальция в клетку, где они взаимодействуют с активными формами кислорода, оксидом азота и циклическим аденозинмонофосфатом. Все эти молекулы запускают различные сигнальные каскады, что приводит, в частности, и к активации факторов транскрипции [82].

Лазерная терапия является доступной и безопасной. Легкие побочные эффекты терапии включают небольшое раздражение кожи, зуд и покраснение, не приводящие к локальному повышению температуры [83]. При этом следует учитывать, что эффективность лечения зависит от параметров лазера [82]. Ряд работ продемонстрировал значительное уменьшение боли, улучшение двигательных функций и повышение трудоспособности у пациентов с МФБС после низкоуровневой лазерной терапии по сравнению с плацебо [78][84]. Однако некоторые исследователи обнаружили отсутствие влияния на трудоспособность, хотя и зафиксировали уменьшение болевых ощущений [85], другие же не выявили достоверных различий в эффективности лазерной терапии и плацебо [86]. Противоречивость полученных результатов можно объяснить разницей в продолжительности, частоте и методике проведения лазерной терапии из-за отсутствия единого протокола. Это подчеркивает необходимость стандартизации протокола лечения пациентов с помощью данного метода и проведения более строгих исследований [1][2].

Следует отметить, что фототерапия не ограничивается только применением лазера. Дальнее инфракрасное излучение чаще используется в диагностике, но, по некоторым данным, обладает потенциалом и в качестве терапевтического метода. При МФБС продолжительное сокращение мышц приводит к снижению кровотока и локальной ишемии. Дальнее инфракрасное излучение могло стать способом облегчения симптомов МФБС, поскольку его применение улучшало микроциркуляцию – возможно, за счет активации выработки оксида азота [1].

Два двойных слепых РКИ были посвящены проверке данной гипотезы: в первом использовался керамический порошок, вырабатывающий инфракрасное излучение [87], во втором – пластырь с инфракрасным излучением [88]. В обоих наблюдалось снижение боли как в экспериментальной группе, так и в группе плацебо без статистически значимых различий. Таким образом, на данный момент отсутствуют доказательства положительного действия дальнего инфракрасного излучения при МФБС, однако количество исследований этого метода слишком мало.

Ультразвуковая терапия / Ultrasound therapy

Считается, что ультразвуковая терапия улучшает кровообращение, метаболизм и повышает эластичность тканей, поэтому ее применение рассматривалось в контексте лечения хронической боли, в т.ч. МФБС. Вместе с тем механизмы ее действия остаются неизвестны [49].

Изначально положительное действие ультразвука объяснялось эффектом плацебо [89]. Тем не менее несколько РКИ показали выраженное сокращение боли у пациентов с МФБС после применения ультразвуковой терапии по сравнению с плацебо [90][91], при этом непрерывный ультразвук оказался эффективнее импульсного [90]. Положительное действие ультразвука сопоставимо с эффектом местных анестетиков [91], но уступает ударно-волновой и лазерной терапиям, результаты которых были сравнимы [72]. В целом применение ультразвука в дополнение к другим терапевтическим методам может быть полезно для пациентов с МФБС [49].

Лечебная физкультура / Rehabilitation exercises

Целью реабилитационных мероприятий при МФБС является восстановление двигательных функций, физической формы, трудоспособности и эмоционального комфорта, а также предупреждение рецидивов. Ключевой аспект реабилитации – комплексная программа физических упражнений.

Известна высокая эффективность лечебной физкультуры для восстановления пациентов после терапии МФБС. Растяжка повышает гибкость, увеличивает диапазон движений, уменьшает мышечную скованность. Упражнения для улучшения осанки корректируют мышечный дисбаланс и снижают нагрузку на пораженные мышцы. Аэробные упражнения стимулируют доставку кислорода к мышцам и положительно влияют на общую физическую форму. Тренировки с сопротивлением усиливают поддержку мышц и снижают риск травм [1][3].

Психотерапия и модификация образа жизни / Psychotherapy and lifestyle modification

Лечение и реабилитационные мероприятия будут малоэффективны без поддержания здорового образа жизни и устранения провоцирующих МФБС факторов. Немедикаментозные меры, направленные против стресса, такие как йога и медитация, могут помочь снизить мышечный тонус и повысить болевой порог.

Важную роль играют методы психологической терапии. Наиболее распространенный из них – когнитивно-поведенческая терапия. В РКИ она продемонстрировала умеренное положительное действие на состояние пациентов, проходивших лечение мышечно-скелетной боли. Большое значение имеют установление хороших взаимоотношений врача с пациентом, добровольное следование пациента рекомендациям, информирование его о факторах, влияющих на развитие МФБС [3][4].

Таким образом, успешность восстановления и предотвращения рецидивов зависит не только от медикаментозного лечения и физиотерапии, но и от регулярного выполнения физических упражнений, соблюдения здорового образа жизни, психогигиены, психологической поддержки, а также от информированности пациентов о причинах, лечении и прогнозе МФБС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Отсутствие полного понимания этиологии и механизмов развития МФБС значительно осложняет диагностику и определение тактики ведения таких пациентов. Выбор терапевтических методов должен учитывать соотношение пользы и риска как побочных эффектов, так и возможных осложнений от вмешательства.

Результаты многочисленных исследований показывают, что лучшего положительного результата можно достичь с помощью комплекса мер. Наиболее привлекательным вариантом первой линии является применение местных анестетиков в сочетании с неинвазивными физическими методами.

Ведущую роль в восстановлении пациентов и предотвращении рецидивов играет реабилитация, включающая упражнения, мероприятия по обеспечению психологического комфорта и поддержанию здорового образа жизни. Подход к терапии всегда должен быть персонализированным: следует учитывать локализацию поражения, выраженность и продолжительность симптомов, а также индивидуальную ситуацию пациента.

Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на совершенствование методов диагностики и оценку долгосрочных результатов комплексных стратегий лечения и реабилитации.