Анализ потребности в реабилитации у пациентов с деменцией в России

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Число людей с деменцией во всем мире нарастает быстрее, чем успевает адаптироваться система здравоохранения. По оценкам программы «Глобальное бремя болезней» (англ. Global Burden of Disease, GBD), в 2019 г. деменцией страдали около 57 млн человек. К 2050 г. это число может достичь 152–153 млн, главным образом за счет старения населения [1][2]. Деменция входит в группу ведущих причин инвалидизации и зависимости от посторонней помощи у людей старше 60 лет и рассматривается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как одна из приоритетных проблем [3]. Около 40% случаев деменции потенциально предотвратимы при воздействии на модифицируемые факторы риска [4].

Между тем все более явным становится разрыв между масштабом проблемы и реальным предложением реабилитационной помощи. По данным совместного проекта ВОЗ и Института оценки показателей здоровья (англ. Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME) WHO Rehabilitation Need Estimator, около трети населения мира живет с состояниями, при которых реабилитация способна улучшить функциональный статус [5]. Неврологические расстройства вносят значительный вклад в это бремя: болезнь Альцгеймера и другие деменции выступают в качестве основных факторов роста потребности в нейрореабилитации наряду с инсультом и детским церебральным параличом [6][7].

Российская Федерация (РФ) относится к странам с выраженным демографическим старением. По данным Всемирного банка, доля населения старше 65 лет составляла 16,2% в 2023 г., а к 2050 г. вырастет до 24,4% [8]. На этом фоне ожидается устойчивый рост числа людей с деменцией. Согласно наиболее полной из опубликованных российских оценок, в 2019 г. в стране проживало около 1,95 млн человек с деменцией [9]. При этом национального реестра и крупных репрезентативных эпидемиологических исследований деменции в стране не существует.

Отечественная литература о деменции сосредоточена преимущественно на диагностике и фармакотерапии. Количественная оценка потребности именно в реабилитации (когнитивной, физической, социальной) в российском контексте практически отсутствует [10]. Между тем эксперты фиксируют дефицит программ когнитивной реабилитации, ограниченное развитие «клиник памяти» и отсутствие системной маршрутизации пациентов с когнитивными нарушениями [11].

Применение сопоставимых международных инструментов GBD 2023 и WHO Rehabilitation Need Estimator позволяет получить количественную оценку потребности в реабилитации при деменции в РФ, проследить ее динамику и сопоставить с европейскими показателями.

Цель – оценить масштаб и динамику потребности в реабилитации при болезни Альцгеймера и других деменциях в России.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

Вторичный анализ агрегированных общедоступных данных носит описательный и сравнительный характер. Отчетность выполнена в соответствии с чек-листом по улучшению качества отчетности в эпидемиологии для наблюдательных исследований (англ. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE).

Показатели / Indicators

Анализировали следующие показатели:

– грубая и возраст-стандартизированная распространенность лиц с потребностью в реабилитации при деменции (на 100 тыс. населения);

– грубые и возраст-стандартизированные годы жизни, прожитые с инвалидностью (англ. years lived with disability, YLD), у лиц с потребностью в реабилитации (на 100 тыс. населения) по полу и возрасту;

– грубые годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (англ. disability-adjusted life year, DALY) (на 100 тыс. населения, все возрасты), для оценки совокупного бремени;

– возраст-стандартизированные DALY на 100 тыс. населения для анализа возрастного градиента нагрузки.

Источники данных / Data sources

GBD 2023

Использовали данные, выгруженные через инструмент GBD Results¹ по нозологической группе «Болезнь Альцгеймера и другие деменции» (ID 543) для РФ. Анализировали показатели DALY на 100 тыс. населения (грубые для всех возрастов и возраст-стандартизированные) по полу и возрастным группам. Для межстранового сравнения использовали аналогичные данные по Европейскому региону ВОЗ за 2019 г. [12].

WHO Rehabilitation Need Estimator

Инструмент основан на данных GBD 2021 и предоставляет оценки числа людей и YLD на 100 тыс. населения, которые могут получить пользу от реабилитации (англ. persons who would benefit from rehabilitation), по странам, возрасту и полу [5][13]. Для РФ анализировали возраст-стандартизированные показатели распространенности и YLD при болезни Альцгеймера и деменции за период 1990–2021 гг., а также возраст-стандартизированные YLD для мужчин и женщин за 2021 г.

Временной охват / Time coverage

Период анализа потребности в реабилитации составил 1990–2021 гг. Для оценки динамики бремени болезни по GBD ключевые годы – 1990 и 2019. Для межстранового сравнения выбран 2019 г. как референсный год ключевых публикаций GBD по реабилитации и деменции.

Статистический анализ / Statistical analysis

В описательной статистике использовали точечные оценки с нижней и верхней границами 95% доверительных интервалов (ДИ). Рассчитывали процентные изменения показателей за период 1990–2021 гг. Для межстранового сравнения определяли относительную разницу между показателями РФ и Европейского региона.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Совокупное бремя деменции в России по данным GBD 2023 / Total burden of dementia in Russia according to GBD 2023

По данным GBD 2023, грубый показатель DALY при болезни Альцгеймера и других деменциях в РФ вырос с 384,8 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 631,0 на 100 тыс. в 2019 г. – прирост составил 64,0% за 29 лет (рис. 1).

Возрастной градиент нагрузки деменции резко выражен: в группе 65–69 лет показатель DALY составлял 1004,7, в группе 70–74 лет – 1796,2, а в группе 75 лет и старше – 7684,7 на 100 тыс. населения (данные за 2019 г., оба пола). Лица старше 75 лет несут примерно в 7–8 раз более высокое бремя деменции, чем люди в возрасте 65–69 лет. Для сравнения: в 1990 г. показатель DALY для лиц 75 лет и старше составлял 6282,4 на 100 тыс. – к 2019 г. он вырос на 22,3% (рис. 2).

У женщин грубый показатель DALY (все возрасты) в 2019 г. составил 890,8 на 100 тыс. против 333,1 у мужчин – соотношение 2,7:1. Данная асимметрия обусловлена более высокой ожидаемой продолжительностью жизни женщин и, как следствие, преобладанием лиц женского пола в старших возрастных группах.

Для оценки специфики показателей бремени деменции в РФ проведен сравнительный анализ основных эпидемиологических метрик со средними значениями по Европейскому региону ВОЗ за 2019 г. на основе данных GBD 2023 (табл. 1).

Потребность в реабилитации по данным WHO Rehabilitation Need Estimator / Need for rehabilitation according to the WHO Rehabilitation Need Estimator

Возраст-стандартизированная распространенность потребности в реабилитации при болезни Альцгеймера и деменции в РФ снизилась с 693,5 (95% ДИ 606,6–788,2) на 100 тыс. населения в 1990 г. до 673,4 (95% ДИ 586,7–766,9) в 2021 г. – изменение составило –2,9% за 31 год. Показатель не имел выраженного монотонного тренда: в 2000 г. он составлял 704,7 на 100 тыс. (максимум за период наблюдения), после чего постепенно снизился (табл. 2).

Возраст-стандартизированные YLD (оба пола) уменьшились со 154,7 (95% ДИ 107,1–203,6) на 100 тыс. населения в 1990 г. до 147,1 (95% ДИ 101,3–192,4) в 2021 г. – изменение составило –4,9%. Снижение было постепенным на протяжении всего периода.

Половозрастные особенности потребности в реабилитации / Age-sex characteristics of rehabilitation needs

Потребность в реабилитации при деменции у женщин устойчиво превышает мужскую на протяжении всего периода наблюдения. В 2021 г. возраст-стандартизированный YLD составлял 159,4 на 100 тыс. у женщин против 119,6 у мужчин (соотношение 1,33:1). Схожая пропорция отмечалась и в 1990 г.: 164,9 против 122,7 (соотношение 1,34:1). Таким образом, половые различия в потребности в реабилитации при деменции сохранялись стабильными на протяжении трех десятилетий.

Возраст-стандартизированные YLD демонстрируют экспоненциальный рост по мере перехода к старшим группам. У женщин показатель составлял 439,1 на 100 тыс. в группе 65–69 лет и достигал 8277,9 в группе 95 лет и старше – т.е. в 18,9 раза выше. У мужчин наблюдался аналогичный рост: с 322,7 (65–69 лет) до 6459,6 (95 лет и старше) – в 20,0 раза. Особенно значительный прирост отмечен при переходе от группы 80–84 года к группе 85–89 лет: у женщин +57%, у мужчин +59% (табл. 3).

Россия в сравнении с Европейским регионом ВОЗ / Russia compared to the WHO European Region

По всем четырем ключевым метрикам GBD 2023 в 2019 г. показатели РФ были ниже среднеевропейского уровня: по смертности – на 34,2% (34,1 против 51,8 на 100 тыс. населения), по DALY – на 26,9% (631,0 против 863,6), по YLD – на 25,2% (191,2 против 255,5), по распространенности – на 24,2% (939,8 против 1239,2). Абсолютная разница по DALY составила 232,6 на 100 тыс. населения (см. табл. 1).

Таким образом, по всем показателям РФ находится ниже среднеевропейских значений, причем наибольшее расхождение наблюдается по смертности, наименьшее – по распространенности.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Основные результаты / Key findings

Анализ выявил разнонаправленную динамику стандартизированных и грубых показателей. Возраст-стандартизированные показатели потребности в реабилитации при деменции в России за период 1990–2021 гг. оставались относительно стабильными или незначительно снижались – на 2,9% по распространенности и на 4,9% по YLD. Грубые же DALY на 100 тыс. населения за сопоставимый период выросли почти на две трети – с 384,8 в 1990 г. до 631,0 в 2019 г. Это расхождение объясняется демографическим старением: даже при стабильных возраст-стандартизированных показателях абсолютная нагрузка повышается по мере увеличения доли пожилого населения. По прогнозам, доля лиц 65 лет и старше в РФ увеличится с 16,2% до 24,4% к 2050 г. [8] – это означает, что нагрузка на реабилитационную систему продолжит нарастать даже при неизменных возраст-специфических рисках деменции.

Незначительное снижение стандартизированных показателей YLD за рассматриваемый период может отражать изменения в методологии GBD – в частности, пересмотр весов нетрудоспособности (англ. disability weights) для разных стадий деменции. Оно не является свидетельством реального улучшения ситуации, поскольку распространенность деменции в РФ, по всем имеющимся оценкам, возрастает [1][9].

Данные WHO Rehabilitation Need Estimator следует рассматривать как оценку потенциальной, а не реализованной потребности. Инструмент рассчитывает число лиц, которые могут получить пользу от реабилитации, исходя из распространенности состояния и весов нетрудоспособности – он не учитывает фактическую доступность услуг, организационные барьеры и реальный охват помощью. В условиях масштабной проблемы неполной диагностики деменции в РФ оценки потребности, по всей видимости, занижены: часть пациентов не попадает в расчет из-за отсутствия верифицированного диагноза. Полученные цифры правильнее интерпретировать как нижнюю границу реального спроса на реабилитационную помощь.

Положение России ниже европейских показателей / Russia's position below European indicators

Более низкие по сравнению со средними по Европейскому региону ВОЗ показатели бремени деменции в РФ требуют осторожной интерпретации – они не свидетельствуют о реальном благополучии. Здесь возможно несколько объяснений.

Во-первых, ожидаемая продолжительность жизни в РФ традиционно ниже европейской, особенно среди мужчин: значительная доля населения не доживает до возраста наиболее высокой распространенности деменции (80 и старше). Феномен «конкурирующей смертности» (когда высокая смертность от сердечно-сосудистых и иных причин в среднем возрасте статистически снижает бремя деменции) описан в глобальных и региональных GBD-анализах, включая работы по неврологическому бремени в Восточной Европе [2][6][11][14].

Во-вторых, в РФ сохраняются проблемы с диагностикой деменции: большинство случаев не верифицируются при жизни пациента, что занижает регистрируемые показатели [9][10]. По экспертным оценкам, реальное число людей с деменцией примерно вдвое превышает официально диагностированные случаи [11].

В-третьих, модели GBD используют общие ковариаты для оценки бремени деменции, что может не вполне точно отражать специфику российской популяции.

По мере роста ожидаемой продолжительности жизни (одного из заявленных приоритетов государственной политики²) следует ожидать конвергенции российских показателей к европейским. При наличии распространенных факторов риска деменции (артериальная гипертензия, ожирение, курение, сахарный диабет 2-го типа, гиподинамия) возможно их превышение.

Половые различия и возрастной градиент / Gender differences and age gradient

Более высокая потребность женщин в реабилитации при деменции согласуется с глобальными данными: распространенность этого состояния у женщин выше в связи с большей продолжительностью их жизни [1][2]. Соотношение YLD у женщин и мужчин (1,33) в настоящем исследовании несколько ниже отношения абсолютных чисел случаев деменции, что объясняется поправкой на возрастную структуру.

Возрастной градиент (YLD в 19 раз выше в группе 95 лет и старше по сравнению с группой 65–69 лет у женщин) подчеркивает, что основная потребность в реабилитации концентрируется в самых старших возрастных группах (англ. oldest old). В РФ доля лиц 80 лет и старше в ближайшие десятилетия будет расти опережающими темпами – именно на это население придется наибольший прирост реабилитационной потребности. В условиях дефицита геронтологической и реабилитационной инфраструктуры это создает особую нагрузку на неформальных ухаживающих.

Перспективы внедрения в систему здравоохранения / Prospects for implementation in the healthcare system

В РФ существует законодательная база для организации реабилитации³. Однако специализированные программы когнитивной реабилитации для пациентов с деменцией остаются редкостью, а большинство регионов не располагают мультидисциплинарными командами, ориентированными на эту нозологию [10]. Между тем доказательная база для нефармакологических вмешательств при деменции продолжает расширяться: метаанализ 23 рандомизированных контролируемых исследований показал значимое улучшение когнитивной функции на фоне регулярных физических нагрузок у пациентов с болезнью Альцгеймера [15].

По оценке настоящего исследования, потребность в реабилитации при деменции в РФ, измеренная в сопоставимых единицах WHO Rehabilitation Need Estimator, составляет 673,4 на 100 тыс. населения по распространенности и 147,1 по YLD (показатели, сопоставимые с другими приоритетными состояниями нейрореабилитации). Это обосновывает необходимость включения деменции в федеральные программы реабилитации наравне с инсультом и черепно-мозговой травмой, создания структурированных маршрутов когнитивной и физической реабилитации, развития сети «клиник памяти» и системы долговременного ухода. Резолюция экспертного совещания по «дорожной карте» при болезни Альцгеймера в России [10] содержит аналогичные рекомендации. Данные настоящего исследования подкрепляют их количественным обоснованием.

Ограничения исследования / Limitations of the study

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо принимать во внимание при интерпретации результатов.

Во-первых, два блока анализа основаны на различных раундах GBD: данные о совокупном бремени получены из GBD 2023, тогда как WHO Rehabilitation Need Estimator опирается на GBD 2021. Это может приводить к незначительным методологическим расхождениям в оценках, поскольку между раундами пересматриваются модельные ковариаты и веса нетрудоспособности. В качестве референсного года для межстранового сравнения намеренно выбран 2019-й – как базовый в ключевых публикациях GBD по деменции и реабилитации.

Во-вторых, GBD-модели строятся на ограниченном массиве первичных российских данных, что увеличивает неопределенность точечных оценок. Широкие 95% ДИ в таблице 2 отражают эту неопределенность.

В-третьих, исследование носит описательный характер и не позволяет установить причинно-следственные связи между изменением показателей и конкретными вмешательствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Потребность в реабилитации при болезни Альцгеймера и других деменциях в РФ при относительной стабильности возраст-стандартизированных показателей нарастает в абсолютном выражении вследствие демографического старения населения. Относительно низкие показатели бремени деменции в РФ по сравнению со среднеевропейским уровнем не являются признаком гиподиагностики рисков или реального благополучия популяции, что обусловлено несколькими факторами.

Резкий возрастной градиент потребности в реабилитации с концентрацией в группах 85 лет и старше обосновывает приоритетное развитие геронтологической реабилитационной инфраструктуры. При ожидаемом росте продолжительности жизни в РФ следует прогнозировать дальнейшее нарастание абсолютного бремени деменции и конвергенции показателей с европейскими.

Неотложными задачами системы здравоохранения являются: включение деменции в федеральные программы реабилитации, создание мультидисциплинарных реабилитационных команд и «клиник памяти», разработка стандартизированных маршрутов когнитивной и физической реабилитации, а также формирование национального регистра пациентов с деменцией для мониторинга показателей реабилитационной потребности.