Комплексная реабилитация детей с миелодисплазиями: систематический обзор

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Миелодисплазия (лат. spina bifida; греч. myelos – спинной мозг, dysplasia – неправильное развитие) объединяет группу врожденных пороков развития позвоночника и спинного мозга, возникающих вследствие нарушения закрытия нервной трубки на 3–4-й неделях эмбриогенеза [1][2]. Наиболее тяжелой формой является миеломенингоцеле (ММЦ), при котором через дефект позвоночника пролабируют оболочки и ткань спинного мозга [3].

Этиология миелодисплазии является мультифакториальной и включает сложное взаимодействие генетических, эпигенетических и средовых факторов [4]. Среди генетических факторов выделяют мутации в генах, участвующих в метаболизме фолатов (MTHFR, DHFR), а также в генах, кодирующих белки плоскостной полярности клеток (VANGL1, VANGL2, CELSR1) [3–5]. Эпигенетические механизмы, такие как метилирование ДНК и модификации гистонов, также могут играть роль, модулируя экспрессию генов без изменения последовательности ДНК [4].

К наиболее значимым факторам риска со стороны матери относятся дефицит фолиевой кислоты, что подтверждает важность периконцепционной профилактики, сахарный диабет и ожирение, повышающие риск в 2–3,5 раза, а также прием некоторых лекарственных препаратов, в частности противоэпилептических средств (вальпроевая кислота) и антагонистов фолатов [2][3][6]. Кроме того, гипертермия у матери в I триместре (лихорадка, посещение сауны) примерно в 2 раза увеличивает вероятность развития дефекта нервной трубки у плода [6]. Исследования также указывают на роль социально-экономических факторов и этнической принадлежности: например, у населения кельтского происхождения частота встречаемости миелодисплазии выше, а у африканцев – ниже [2].

В целом частота встречаемости заболевания демонстрирует выраженные популяционные и географические различия. Среднемировой показатель составляет 3–4 случая на 10 тыс. новорожденных, что соответствует 1–2 случаям на 1,5 тыс. живорождений [2].

Для Российской Федерации актуальность проблемы определяется ежегодным рождением около 1,5 тыс. детей с пороками развития спинного мозга [7]. Важно подчеркнуть высокий превентивный потенциал: периконцепционный прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг/сут за 3 мес до зачатия и в течение I триместра беременности ассоциирован со снижением риска развития дефектов нервной трубки до 1% [2][8].

Миелодисплазия является одним из наиболее распространенных врожденных пороков развития, приводящих к тяжелым двигательным и тазовым нарушениям у детей. Клиническая картина формируется из-за повреждения спинного мозга и его корешков и включает двигательные и сенсорные нарушения ниже уровня поражения, ортопедические деформации (косолапость, вывихи бедра, контрактуры, сколиоз), нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и кишечника, а также трофические расстройства [2]. У 90% пациентов с ММЦ наблюдается мальформация Арнольда–Киари II типа и гидроцефалия, требующая вентрикуло-перитонеального шунтирования [3].

Несмотря на успехи пренатальной диагностики и нейрохирургической коррекции, качество жизни пациентов в долгосрочной перспективе в решающей степени определяется организацией и эффективностью реабилитационного процесса. Большое медико-социальное значение для таких больных имеет комплексная реабилитация, цель которой – максимальное восстановление функций, профилактика вторичных осложнений, достижение независимости в повседневной жизни и социальная интеграция [9][10]. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых месяцев жизни и продолжаться непрерывно, адаптируясь к возрасту и изменяющимся потребностям пациента [3].

Несмотря на широкое признание важности реабилитации, доказательная база в этой области остается ограниченной. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) единичны, а большинство клинических рекомендаций базируются на консенсусе экспертов [11][12].

Цель – систематизировать и проанализировать современные данные о методах комплексной реабилитации детей с миелодисплазией, оценить уровень доказательности и выделить ключевые направления вмешательств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Выполнен систематический обзор литературы в соответствии с рекомендациями PRISMA (англ. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Источники данных и поиск / Data sources and search

Поиск осуществлялся в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, eLibrary и КиберЛенинка. Использовались следующие комбинации ключевых слов на русском и английском языках: «миелодисплазия», «миеломенингоцеле», «дети», «реабилитация», «физическая терапия», «самопомощь», «периодическая катетеризация», “myelodysplasia”, “spina bifida”, “myelomeningocele”, “children”, “rehabilitation”, “physical therapy”, “self-manage­ment”, “intermittent catheterization”. Дополнительно проводился ручной поиск по спискам литературы включенных публикаций. Временные рамки публикаций охватывают период с 2011 по 2025 гг.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

В систематический анализ включены публикации, посвященные реабилитации детей (0–18 лет) с миелодисплазией (spina bifida, миеломенингоцеле). Отобраны статьи на русском или английском языках с наличием полного текста.

При выборе работ для анализа были исключены публикации, сфокусированные исключительно на хирургическом лечении без анализа реабилитационного этапа, материалы, в которых рассматривали взрослую популяцию (старше 18 лет) без анализа данных по детям, а также тезисы конференций. Схема отбора представлена на рисунке 1.

Анализу подвергнуты 30 литературных источников: клинические рекомендации и руководства (n=3), систематические обзоры и метаанализы (n=3), РКИ (n=2), протокол исследования (n=1), оригинальные статьи (n=11) и обзорные статьи (n=10).

Процедура анализа / Evaluation procedure

Информация структурирована по ключевым направлениям реабилитации:

– организация помощи;

– физическая реабилитация;

– нейроурологическая реабилитация;

– ортопедическая помощь;

– развитие навыков самообслуживания;

– перспективные методы.

В связи с гетерогенностью дизайнов исследований, различиями в используемых шкалах и интервенциях количественный метаанализ не проводился. Результаты представлены в виде качественного (нарративного) синтеза.

Оценка качества / Quality assessment

Для оценки методологического качества РКИ использовалась шкала PEDro (англ. Physiotherapy Evidence Database) [13]. Уровень доказательности рекомендаций оценивался в соответствии с классификацией, принятой в анализи­руе­мых руководствах, – сила рекомендаций (англ. strength of recommendation) и сила доказательств (англ. strength of evidence). Для обобщения результатов систематических обзоров и метаанализов применялись их собственные выводы и оценки [14][15].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Анализ 30 источников позволил выделить несколько ключевых тематических блоков, отражающих современную структуру комплексной реабилитации детей с миелодисплазией.

Организация помощи / Organizational framework

Современная концепция реабилитации базируется на использовании Международной классификации функцио­нирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). А.М. Некрасова и др. (2021, 2024 гг.) подчеркивают, что сложное переплетение нарушений структур и функций организма (нервная, костно-мышечная, мочевыделительная системы) неизбежно приводит к ограничениям активности и требует системной оценки [2][7]. В исследовании с участием 28 детей до 4 лет с миелодисплазией реабилитационный диагноз выставлялся на основе доменов МКФ (функции суставов, мышц, двигательные функции, изменение положения тела, ходьба). После курса комплексной реабилитации у 78,6% пациентов отмечено снижение степени нарушений в этих доменах, что служило объективным показателем улучшения состояния на фоне лечения [7].

Ключевым принципом является работа мультидисциплинарной команды. L.A. Phillips et al. (2017 г.) указывают на то, что пациенты с миелодисплазией нуждаются в пожизненном наблюдении специалистами разных профилей, поскольку сталкиваются с целым рядом проблем неврологического, урологического, ортопедического и дерматологического характера [16]. В состав мультидисциплинарной команды, согласно I. Petronic Markovic et al. (2022 г.) [9] и российским авторам [7], должны входить врач по физической терапии и реабилитации, невролог, нейрохирург, ортопед, уролог, физиотерапевт, эрготерапевт и психолог.

Раннее начало реабилитации считается крайне важным аспектом этапа восстановления. С.Л. Морозов и др. (2020 г.) описывают программу ранней реабилитации для детей, перенесших внутриутробную коррекцию спинномозговой грыжи. Начало занятий с 3-месячного возраста (Войта-терапия, гидрокинезиотерапия, массаж, физиотерапия) позволяет уменьшить двигательный дефицит, улучшить трофику тканей и функцию тазовых органов [3]. Данные D.L. Farmer et al. (2018 г.) по исследованию MOMS (англ. Management of Myelomeningocele Study) также подтверждают, что фетальная хирургия улучшает исходы со стороны нарушения двигательной функции к 30-му месяцу. Это позволяет проводить эффективную реабилитацию уже в раннем возрасте [17].

Физическая реабилитация и нейромоторный тренинг / Physical rehabilitation and neuromotor training

Физиотерапия (ФТ) является основой реабилитации при наличии нарушений двигательной функции. Однако, как отмечают S. La Starza et al. (2018 г.), доказательная база в этой области крайне ограниченна. В ходе поиска РКИ по нейромоторной реабилитации при spina bifida за 10 лет найдено всего 3 исследования с серьезными методологическими недостатками и ограничениями (малый размер выборки, гетерогенность пациентов), что не позволяет сделать окончательные выводы о предпочтительных методиках [12].

Тренировка на беговой дорожке (тредмил)

РКИ, проведенное J.F. de Groot et al. (2011 г.), с участием детей и подростков, получающих амбулаторную помощь, показало, что 12-недельная программа домашних тренировок на тредмиле приводит к значительным улучшениям показателей ходьбы (тест 6-минутной ходьбы) с сохранением эффекта через 3 мес [18].

Исследование A. Pantall et al. (2011 г.) с включением детей грудного возраста с ММЦ продемонстрировало важность афферентной импульсации: увеличение силы трения и поток зрительной информации были наиболее эффективными стимулами для повышения частоты шагов, особенно у детей с низким уровнем поражения, что также указывает на роль сенсорного компонента в стимуляции раннего двигательного развития [19].

Вибротерапия

В ретроспективном анализе C. Stark et al. (2015 г.) рассмотрена программа «Вставай» (нем. Auf die Beine), которая включала вибротерапию всего тела (англ. whole body vibration, WBV) и интенсивные интервальные тренировки у 60 детей. С помощью теста оценки больших моторных функций (англ. Gross Motor Function Measure-66, GMFM-66) выявлено значимое улучшение скорости ходьбы и мобильности после 6 мес активных тренировок, а также тенденция к уменьшению контрактур. Авторы предполагают, что WBV может активировать спинальные моносинаптические рефлексы и способствовать нейропластичности ниже уровня поражения [20].

Эти данные подтверждены и дополнены информацией, полученной в проспективном исследовании A. Szopa et al. (2021 г.). У 30 детей с ММЦ в возрасте 7–15 лет 8-недельный курс тренировок на виброплатформе в дополнение к стандартной ФТ привел к статистически значимому улучшению кровотока в нижних конечностях (снижение индекса резистентности в бедренной, подколенной и задней большеберцовой артериях по данным допплерографии) и уменьшению сгибательных контрактур, особенно коленных суставов. Авторы связывают это с улучшением нейромышечной активации и трофики тканей, что делает WBV перспективным методом для профилактики вторичных осложнений [21].

Коррекция контрактур

В РКИ, проведенном S. Al-Oraibi et al. (2013 г.), выполнено сравнение эффективности этапного гипсования и пассивного растяжения при сгибательных контрактурах коленного сустава. Результаты убедительно показали преимущество гипсования: в этой группе контрактура уменьшилась до <20°, что привело к улучшению функциональной мобильности (ходьба, способность передвигаться). В группе стретчинга, несмотря на улучшение, контрактура оставалась >20°, при этом влияние на двигательную функцию отсутствовало. Важно, что при тщательном уходе повреждений кожи не возникло, что опровергает опасения, связанные с использованием метода гипсования у пациентов с нарушением чувствительности [22].

Сравнение методик ФТ

C.Y. Aizawa et al. (2017 г.) сравнили традиционную ФТ (укрепление мышц, поддержание объема движений) и ФТ методом рефлексостимуляции на основе проприоцептивного нейромышечного облегчения у детей с ММЦ. В обеих группах показано улучшение постурального контроля и функциональной независимости при оценке по педиа­трической шкале ограничения функции (англ. Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI) через 10 нед. Авторы предположили, что традиционная ФТ оптимизирует моторные стратегии верхней половины тела, а рефлексостимуляция может способствовать более эффективному контролю за двигательной активностью в нижних конечностях путем активации передачи сигналов от нижних конечностей в кору головного мозга по сохранным афферентным путям [23].

Роль ортезирования

L.A. Phillips et al. (2017 г.) подчеркивают, что способность к самостоятельному передвижению зависит от уровня поражения и сохранности когнитивных функций [16]. Ортезы коленного, голеностопного и стопного суставов (англ. knee-ankle-foot orthosis, KAFO), ортезы для возвратно-поступательной походки (англ. reciprocating gait orthosis, RGO), а также вспомогательные средства (ходунки, костыли) необходимы для реализации этого потенциала.

D. Cancel и J. Capoor (2012 г.) акцентируют внимание на безопасности: плохо подобранные ортезы повышают риск повреждения кожи, что требует регулярного контроля ее целостности [24].

В руководстве по поддержанию способности к передвижению P.E. Wilson и S. Mukherjee (2020 г.) отмечают, что использование инвалидной коляски должно рассматриваться как способ расширения возможностей и сохранения энергии, а следовательно – улучшения качества жизни [10].

Нейроурологическая реабилитация / Neuro-urological rehabilitation

Нарушение функции мочевого пузыря – одно из наиболее значимых последствий, определяющих прогноз для жизни и качество социальной адаптации [2][16].

Периодическая катетеризация

Периодическая катетеризация является «золотым стандартом» обеспечения эвакуаторной функции (степень рекомендации А). Л.Б. Меновщикова и др. (2016 г.) представили успешный опыт использования данного метода у 147 детей с миелодисплазией. Авторы подчеркивают, что раннее начало процедур, использование лубрицированных катетеров и индивидуальный подбор режима не только позволяют замещать функцию, но и способствуют выработке условного рефлекса, снижают частоту инфекций мочевых путей [25].

При невозможности уретральной катетеризации эффективной альтернативой является аппендиковезикостомия по методу Митрофанова [26].

Влияние фетальной хирургии

Несмотря на улучшение моторных исходов, урологические проблемы сохраняются. Систематический обзор, проведенный S.K. Kabagambe et al. (2018 г.) и включивший данные MOMS и исследований других когорт, показал, что внутриутробная коррекция ММЦ не является панацеей и обладает целым рядом ограничений. Требуется более детальная и комплексная оценка возможностей применения фетальной хирургии с целью воздействия на отдаленные урологические исходы в рассматриваемой группе пациентов [27].

Физиотерапевтические методы

Е.В. Новикова и др. (2023 г.) описывают дифференцированное применение ФТ в зависимости от типа нейрогенной дисфункции: высокоинтенсивная магнитотерапия при гипомоторном пузыре, низкочастотная магнитотерапия и электрофорез при гиперактивном, лазеротерапия для улучшения микроциркуляции [28].

Наиболее весомыми доказательствами в этом разделе обладает систематический обзор и метаанализ P. Orduña-Martínez et al. (2025 г.) [14]. В анализ включены 4 РКИ (n=147), в рамках которых проведена оценка различных методик электростимуляции у детей с нейрогенным мочевым пузырем вследствие spina bifida. Метаанализ показал:

– увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря (средняя разница 72,67 мл; 95% доверительный интервал (ДИ) 55,57–89,76);

– повышение растяжимости мочевого пузыря (средняя разница 2,30 мл/см H₂O; 95% ДИ 0,01–4,62);

– снижение давления детрузора (средняя разница 22,41 см H₂O; 95% ДИ 6,92–37,90).

Авторы отмечают неоднородность протоколов стимуляции и оценивают качество доказательств как умеренное, призывая к дальнейшей стандартизации исследований [14].

Медикаментозная терапия

Для восстановления резервуарной функции широко используются антихолинергические препараты, а при их неэффективности – внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А [2][25].

Ортопедическая помощь / Orthopedic care

Ортопедические проблемы могут быть врожденными или развиваться по мере роста ребенка из-за мышечного дисбаланса [2]. M.J. Conklin et al. (2020 г.) [29] в руководстве по ортопедической помощи подчеркивают, что цель лечения – сделать опорно-двигательный аппарат максимально функциональным для данного уровня неврологических нарушений. Хирургическое вмешательство показано только при деформациях, влияющих на функцию (например, коррекция косолапости по методу Понсети, лечение нестабильности тазобедренных суставов у пациентов, наблюдающихся амбулаторно, прогрессирующий сколиоз >50°). Большинство рекомендаций (частота осмотров, показания к корсетированию) основаны на клиническом консенсусе ввиду отсутствия исследований высокого уровня [29]. Профилактика контрактур (растяжки, этапное гипсование) и остеопороза (физическая активность, витамин D) является критически важной на всех этапах [2][22].

Развитие навыков самопомощи / Development of self-management skills

Переход ответственности за здоровье от родителей к ребенку – ключевой этап взросления, который при миелодисплазии значительно запаздывает. По результатам систематического обзора, в который K.J. Sawin et al. (2021 г.) [15] включили 56 исследований, подтверждено, что дети и подростки со spina bifida осваивают навыки самообслуживания на 2–5 лет позже здоровых сверстников. Наиболее проблемными аспектами являются использование программ восстановления контроля над функцией кишечника, оценка целостности кожных покровов и прием лекарственных препаратов. Факторы, влияющие на способность оказания самопомощи: возраст, когнитивный статус, моторные нарушения, взаимодействие между членами семьи [15].

Инструменты оценки

Для объективизации уровня компетенций самопомо­щи разработаны и валидированы специализированные шкалы: Kennedy Krieger Independence Scales – Spina Bifida Version (KKIS-SB) для оценки навыков самопомощи и способности осуществлять самообслуживание, а также Adolescent/Young Adult Self-Management and Independence Scale (AMIS-II) для анализа поведенческих особенностей, характеризующих компетенции с точки зрения самопомощи [15].

Вмешательства

K.J. Sawin et al. (2021 г.) [15] указывают на то, что наиболее эффективными являются вмешательства, осуществляемые вне клиники, в естественной среде. Результаты реализации лагерных программ (англ. camp-based interventions) показали значимое улучшение в выполнении задач, связанных с заболеванием. Перспективными признаны поведенческие интервенционные технологии (мобильные приложения для напоминаний, телемедицина), особенно для подростков и лиц молодого возраста [15][30].

B.E. Dicianno et al. (2016 г.) продемонстрировали принципиальную осуществимость и хорошую привлекательность использования мобильного приложения с функцией напоминаний для молодых людей с миелодисплазией. Участники высоко оценили удобство приложения и сообщили об улучшении приверженности к выполнению рутинных задач, таких как катетеризация и осмотр кожи. Хотя исследование было пилотным и небольшим, оно заложило основу для развития этого направления телемедицины и поддержки повышения способности к самопомощи [30].

Перспективные направления / Future directions

Несмотря на ограниченность доказательной базы, ряд новых методов продемонстрировал многообещающий потенциал:

– фетальная хирургия позволяет снизить тяжесть неврологического дефицита и начать реабилитацию в более ранние сроки;

– фотобиомодуляция (низкоинтенсивная лазерная терапия): протокол РКИ, проведенного T. Silva et al. (2021 г.), включал оценку комбинации ФТ и лазерной терапии у детей с ММЦ – экспериментальные данные указывают на улучшение сенсомоторного восстановления, что требует подтверждения в условиях реальной клинической практики [31];

– функциональная электростимуляция применяется для стимуляции мышц – разгибателей стопы и уменьшения спастичности;

– роботизированная механотерапия позволяет проводить хорошо воспроизводимую тренировку ходьбы, но требует исследований у данной категории пациентов.

Качество доказательной базы и ограничения исследований / Quality of evidence and study limitations

Все авторы высказывают однозначное мнение в оценке современной доказательной базы как недостаточной. Систематические обзоры свидетельствуют о преобладании исследований с низким и очень низким качеством, малым размером выборки и высокой гетерогенностью. В обзоре K.J. Sawin et al. (2021 г.), включившем 15 интервенционных исследований, почти половина характеризовалась высоким риском систематической ошибки [15]. P. Orduña-Martínez et al. (2025 г.) в своем метаанализе оценивают качество доказательств как низкое или умеренное по шкале GRADE [14]. В связи с этим бо́льшая часть клинических рекомендаций, особенно по ортопедии [29] и организации помощи [9], базируются на клиническом консенсусе экспертов (табл. 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Комплексная реабилитация детей с миелодисплазией представляет собой многокомпонентный и пожизненный процесс с обязательным вовлечением мультифункциональной команды специалистов. На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы.

Эффективная реабилитация невозможна без мультидисциплинарного подхода и использования МКФ для постановки целей и оценки результатов. Раннее начало вмешательств, в идеале после фетальной коррекции, является ключевым фактором благоприятного прогноза.

Наибольший эффект достигается при сочетании методов, направленных на стимуляцию нейропластичности (тредмил-тренировки, вибротерапия), коррекцию вторичных деформаций (этапное гипсование) и адекватное ортезирование.

«Золотым стандартом» нейроурологической реабилитации остается периодическая катетеризация. Электростимуляция служит эффективным дополнением, улучшающим уродинамические параметры.

Развитие навыков самопомощи должно носить персонализированный характер с учетом когнитивных особенностей ребенка. Эффективны проведение коррекции в естественной среде (лагерные программы) и с использованием инновационных технологий.

Современная доказательная база в отношении реабилитации при миелодисплазии характеризуется дефицитом исследований высокого методологического качества. Большинство рекомендаций основано на клиническом консенсусе.

Таким образом, можно выделить основные перспективные направления для проведения дальнейших исследований. К ним относятся многоцентровые РКИ для оценки эффективности различных методов ФТ с использованием стандартизированных протоколов и исходов, изучение долгосрочных последствий фетальной хирургии с точки зрения реабилитационного потенциа­ла, разработка и валидация методов стимуляции нейропластичности (фотобиомодуляция, функциональная электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция), а также анализ эффективности поведенческих технологий для поддержки самоуправления у подростков и молодых взрослых. Не меньшей актуальностью и значимостью обладает создание национальных регистров для сбора данных о естественном течении заболевания и исходах реабилитации.