Реабилитация пациенток с вульвовагинальной атрофией

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) характеризуется широким спектром морфофункциональных изменений в урогенитальном тракте [1–3]. Он развивается на фоне дефицита эстрогена, рецепторы к которому в большом количестве представлены в тканях мочеполовой системы. Гипоэстрогения как физиологическое явление характерна для постменопаузы, но также сопровождает следующие патологические состояния: хирургическая менопауза в рамках постовариэктомического синдрома, редкие генетические заболевания (первичный гипогонадизм, врожденные нарушения метаболизма стероидов, нарушение чувствительности к гонадотропину и др.), преждевременная яичниковая недостаточность вследствие радиотерапии, химиотерапии, аутоиммунных процессов [3–6].

ГУМС включает совокупность урологических расстройств (дизурия, недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт и боль при мочеиспускании, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей), вульвовагинальную атрофию (ВВА) (сухость, зуд, раздражение, жжение, диспареуния, контактные кровянистые и другие аномальные выделения из влагалища) и сексуальную дисфункцию [1][4][5]. Все это негативно влияет на качество жизни (КЖ) женщины, особенно в репродуктивном возрасте, когда интимная жизнь с партнером, возможность реализации материнской и социальной функций являются превалирующими [4][6].

В настоящее время злокачественные новообразования женской половой системы являются одними из часто встречаемых видов онкологических заболеваний, терапия которых может стать причиной развития ВВА и формирования ГУМС [7]. Как следствие, вопросы реабилитации данной когорты больных становятся крайне актуальными. Согласно данным литературы около 40–54% женщин в постменопаузе и 15% в пременопаузе страдают от ГУМС [8–10]. При этом немногие обращаются за специализированной медицинской помощью и сообщают о симптомах ВВА. По всей видимости, пациентки испытывают психологический дискомфорт при обсуждении данной проблемы, считая тему сексуальных расстройств и патологии половой системы табуированной. Также, вероятно, они недостаточно осведомлены о проявлениях ГУМС и полагают, что это в рамках нормы послеоперационного периода. Такие выводы можно сделать на основании достаточно большого процента женщин с не выявленной вовремя ВВА, испытывающих тяжелые последствия гипоэстрогении [11].

Таким образом, необходим поиск наиболее эффективных методов лечения и реабилитации пациенток с ВВА, их информационной поддержки и четкой маршрутизации ведения больных от момента постановки диагноза до восстановительного периода. Это возможно благодаря совместной работе специалистов в рамках мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), которая формирует комплексную последовательную восстановительную программу с персонализированным подходом к каждой пациентке [4][6][12–14].

Цель – определить эффективность современных средств реабилитации пациенток с ВВА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Стартегия поиска / Search strategy

Автоматический поиск публикаций на русском и английском языках, посвященных ГУМС и ВВА как элементу ГУМС, проведен в международных научных базах данных PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, а также в научной электронной библиотеке eLibrary. Глубина поиска составила 20 лет.

Для поискового запроса использовали ключевые слова и словосочетания: «генитоуринарный менопаузальный синдром», «вульвовагинальная атрофия», «сексуальная дисфункция», «гипоэстрогения», “genitourinary syndrome of menopause”, “vulvovaginal atrophy”, “sexual dysfunction”, “hypoestrogenism”. Затем среди обнаруженных исследований проводили отбор работ по реабилитации пациенток с помощью запросов: «качество жизни», «реабилитации», “quality of life”, “rehabilitation”.

Также выполняли ручной поиск исследований в поисковых системах Яндекс и Google. Отбор публикаций проводился каждым исследователем независимо от других. Основным критерием отбора являлась релевантность публикации заявленной теме обзора. Решение о включении статьи в скрининг выносили коллегиально, все споры разрешались путем обсуждения с последующим голосованием.

Отбор исследований / Selection of publications

Поиск, скрининг и анализ публикаций проводили c учетом рекомендаций PRISMA 2020 [15] (рис. 1).

В целом выявлено 4330 источников, затрагивающих темы ВВА или ГУМС. В полученной выборке выполнен отбор исследований, связанных с реабилитацией пациенток и их КЖ. Затем проведен отсев дублирующих публикаций и скрининг среди 272 оставшихся. Из отобранных источников 51 статья не вошла в анализ из-за отсутствия полной версии для подробного ознакомления, 177 работ были отсеяны по причине сомнительности источника либо несоответствия тематике обзора. Таким образом, в обзор вошли 44 публикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Этиология и патогенез ВВА / VVA etiology and pathogenesis

Наружные половые органы и нижние отделы мочевыводящих путей имеют большое количество эстрогеновых рецепторов, что обусловлено их единым эмбриологическим происхождением [16]. По мере наступления менопаузы происходит как снижение сывороточного содержания эстрогена, так и сокращение его рецепторов. Являясь вазоактивным гормоном, эстроген способствует васкуляризации структур урогенитального тракта и увеличению кровенаполнения половых органов в ответ на сексуальный стимул [4][5][17].

Кроме того, данный стероид играет ключевую роль в пролиферации эпителиальных клеток, синтезе муцина и обмене коллагена в тканях мочеполовой системы. Все это поддерживает нормальную толщину стенок, растяжимость и податливость складок влагалища, секреторную функцию слизистой. В условиях гипоэстрогении происходят истончение оболочек половых губ и вульвы, снижение васкуляризации, синтеза коллагена, а вследствие этого возникают потеря эластичности, атрофия эпителия и уменьшение кровенаполнения половых органов при сексуальном возбуждении, что приводит к укорочению, сужению влагалища и диспареунии. Патологические изменения отмечаются и в мочевыводящих путях – развивается атрофия слизистых оболочек мочевого пузыря и уретры, что проявляется в виде дизурических симптомов (недержание мочи, увеличение частоты мочеиспускания) [4–6][8][18].

При дефиците эстрогена промежуточные и поверхностные клетки эпителия синтезируют меньше гликогена – основного питательного субстрата молочнокислых бактерий нормального биотопа влагалища. Лактобациллы метаболизируют глюкозу, продукт гидролиза гликогена клеток эпителия, до молочной кислоты, снижая при этом рН влагалища до оптимального уровня (от 3,8 до 4,5). Указанный диапазон pH позволяет сдерживать рост условно-патогенной и патогенной флоры. Однако при гипоэстрогении недостаток гликогена, продуцируемого эпителиальными клетками стенок влагалища, приводит к гибели молочнокислых бактерий. Снижение популяции лактобацилл вызывает повышение рН слизистой влагалища, тем самым устанавливаются предрасполагающие условия для рецидивирующих инфекций мочеполовых путей [4][19].

Факторы риска и клинические особенности / Risk factors and clinical features

Помимо самой физиологической менопаузы существует несколько других факторов риска развития ГУМС. К ним относятся двусторонняя овариоэктомия, гипоталамическая аменорея, преждевременное истощение яичников, лучевая терапия, антиэстрогенные препараты при раке молочной железы и другие индуцированные гипоэстрогенные состояния [1]. В отличие от менопаузальных вазомоторных нарушений (ночные приливы, потливость и нарушение сна), стихающих со временем, симптомокомплекс ГУМС имеет тенденцию к прогрессированию по тяжести и частоте [20][21].

Диагноз ГУМС носит клинический характер, однако имеет очень неспецифические и часто скрытые симптомы [20]. Весь симптомокомплекс можно разделить на три части: развитие ВВА, урологические расстройства и сексуальная дисфункция [8]. Схема основных симптомов ГУМС представлена на рисунке 2.

Для ВВА при ГУМС характерны появление сухости, зуда, раздражения, жжения в области тканей влагалища. При отсутствии эффективного лечения указанное состояние может осложниться опущением органов малого таза, выпадением матки и цистоцеле [22]. По данным международного исследования VIVA, проведенного с целью изучения вагинальной атрофии, около 45% женщин в постменопаузе сообщили о появлении указанных признаков и симптомов [23].

Данные патологические изменения достаточно часто связаны с развитием сексуальной дисфункции у пациенток. Ее характерными симптомами является снижение выделения смазки при сексуальном возбуждении, диспареуния и кровотечение после полового акта. K.B. Levine et al. показали, что у женщин с сексуальной дисфункцией в 3,84 раза чаще развивается ВВА [24].

Среди урологических расстройств при ГУМС отмечают дизурию, гематурию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Из дизурических расстройств преобладает недержание мочи – около 50% женщин в постменопаузе испытывают это неприятное осложнение, причем наиболее распространенным вариантом выступает стрессовое недержание [25]. Это крайне негативно влияет на сексуальную функцию, повседневную жизнь и КЖ данной когорты пациенток [26].

ГУМС: сексуальная функция и влияние на КЖ / GSM: sexual function and impact on QoL

Сексуальное здоровье играет важную роль в эмоциональном благополучии, самооценке и КЖ женщин независимо от возраста. Вокруг женщин и их сексуальности существует социальная стигма, приводящая к смущению при обсуждении вопросов, связанных с сексуальным здоровьем, либо к неправильному представлению о серьезности ГУМС и его последствиях при позднем обращении.

Диспареуния, посткоитальное кровотечение, снижение лубрикации, недержание мочи отрицательно влияют на интимную жизнь, межличностные отношения и КЖ в целом. Взаимосвязь ГУМС, сексуальной дисфункции и КЖ достаточно подробно изучена. Целью исследования GENISSE было определение распространенности и влияния ГУМС на КЖ пациенток. Показано, что ГУМС и ВВА как его часть мало влияют на повседневную активность женщин, однако отмечено негативное воздействие данного состояния на самооценку и сексуальную жизнь [27].

В исследовании CLOSER продемонстрировано отрицательное влияние ВВА на межличностные отношения у 58% женщин. Результаты продемонстрировали, что 28% участниц не рассказали своим партнерам о вагинальном дискомфорте, причем главным образом потому, что считали ВВА естественной частью старения (52%), или умалчивали о своем состоянии из-за смущения (21%) [28].

Авторы исследования REVIVE обнаружили, что ГУМС вызывал нарушения сна у 24% женщин, сексуальные расстройства – у 59% [29]. Схожие по направленности результаты получены в исследовании EVES [14]. Из 2160 пациенток спустя 12 мес после последней менструации в 90% случаев выявляли ВВА. Проведенные опросы позволили определить существенное угнетение сексуальной функции у пациенток с ВВА по сравнению с женщинами без нее. Это позволило сделать вывод о значительном влиянии ВВА на женскую сексуальную функцию [14].

В исследовании I.A.N.P. Diyu et al. среди 372 пациенток в период менопаузы в 88,7% случаев выявлено снижение сексуальной активности. Авторы отметили взаимосвязь между менопаузальными симптомами (соматическими, психологическими, урогенитальными) и сексуальной дисфункцией [30].

По данным литературы, проявление симптомов менопаузы и ГУМС соотносится с риском развития тревожных и депрессивных расстройств. При этом наибольшее влияние имеет скорость снижения концентрации эстрогенов, а не абсолютная разница между периодом до начала заболевания и выявлением ГУМС. Это объясняет сравнительно высокий риск развития депрессии и более тяжелое ее течение у пациенток в хирургической менопаузе в сравнении с женщинами, у которых менопауза наступила по естественным причинам [13]. Учитывая влияние ВВА на КЖ и ее распространенность, необходимы дальнейшие исследования по разработке наиболее эффективных методов ведения пациенток с ГУМС.

Реабилитация пациенток с ВВА / Rehabilitation of VVA patients

ВВА значительно снижает КЖ женщины, влияя на все сферы ее жизнедеятельности. Тяжело переносят симптомы ВВА пациентки репродуктивного возраста, у которых необходимо своевременно начинать лечение и реабилитационные мероприятия, разрабатываемые МДРК. Именно комплексный междисциплинарный подход с привлечением специалистов-гинекологов, онкологов, хирургов, реабилитологов, психологов и психотерапевтов, физиотерапевтов, сексологов, врачей лечебной физической культуры позволит достичь эффективных результатов.

В качестве инструментов, позволяющих оценивать КЖ и анализировать положительное влияние восстановительных программ на КЖ, предлагается использование специальных опросников [31–34]:

• общая оценка функционального состояния при лечении рака (англ. Functional Assessment of Cancer Therapy – General, FACT-G);
• индекс женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI);
• опросник качества жизни (англ. Сore Quality of Life Questionnaire, QLQ-C30) Европейской организации исследования и лечения рака (англ. European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC);
• опросник САН (самочувствие, активность, настроение).

Такие анкеты можно выдавать для заполнения пациенткам на рутинном приеме у гинеколога еще до начала лечебного процесса, тем самым выявляя и предупреждая развитие дистресса, тревоги и депрессивных состояний еще в тот момент, когда пациентка впервые узнала о своем диагнозе. В этот период можно начать индивидуальную или групповую психотерапию с целью моральной адаптации женщины к ее заболеванию/состоянию и поддержания психологического и эмоционального равновесия (пререабилитация).

А. Pines et al. рекомендуют начинать терапию пациенток с выявленной ВВА до того, как атрофические изменения станут необратимыми, и продолжать лечение в течение длительного времени для поддержания терапевтического эффекта. Авторы отмечают, что при отсутствии системных менопаузальных симптомов кроме ВВА эффективна местная терапия эстрогенами [35]. Среди таких препаратов эстриол обладает высокой селективностью к локально расположенным рецепторам тканей мочеполовых путей, не оказывая существенного системного действия (в частности, не выявлено влияния препарата на пролиферацию эндометрия) [36][37]. Исследования, проведенные с 2014 по 2018 гг., подтвердили, что эстриол, применяемый местно в виде вагинального крема или свечей, оказывает избирательное действие на мочеполовой тракт и существенно не влияет на рост слизистой оболочки матки. Доказанная эффективность и безопасность эстриола позволяют применять его непрерывно, начиная с даты начала терапии и переходя к поддерживающей дозе [4].

В качестве альтернативных инструментов реабилитации нередко рассматривают применение негормональных вагинальных лубрикантов и увлажняющих гелей или кремов. В отдельных случаях назначают системную заместительную гормональную терапию и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (оспемифен) [1][4][11][12][19][20].

Лечение ВВА у пациенток с заболеваниями онкогинекологического профиля и здоровых женщин в постменопаузе должно проводиться вместе с прохождением реабилитации. Многочисленные исследования указывают на то, что изолированная медикаментозная терапия не приводит к восстановлению утраченного уровня КЖ [4–6][8][11–14][38–40].

М. Seland et al. провели опрос женщин, лечившихся от рака репродуктивной системы в течение последних двух лет, в целях определения выраженности дистресса и потребности в реабилитации. Опрос выявил дистресс у 57% пациенток. Самыми распространенными жалобами были усталость (58%), покалывание в руках и ногах (54%), беспокойство (53%), проблемы с памятью и концентрацией внимания (50%). К дистрессу помимо указанных клинических симптомов относились эмоциональные расстройства, проблемы в отношениях с партнером, нарушения сна, физической выносливости и либидо. О неудовлетворенных потребностях в реабилитации сообщали 52% больных, что в значительной степени подтверждает необходимость восстановительных мероприятий для женщин после противоопухолевого лечения [38]. Тем самым отмечен запрос на проведение реабилитации у пациенток с онкологическими заболеваниями гинекологического профиля.

Реабилитация после лечения гинекологического рака помогает женщинам приспособиться к изменившемуся состоянию, предотвращая возникновение осложнений или смягчая симптомы, связанные с основным заболеванием, в частности ВВА, и его лечением. Определение стратегии, обеспечивающей тщательное изучение физических, психосоциальных и духовных страданий женщин с онкогинекологической патологией, является первым шагом в облегчении выздоровления. Зарубежные источники предлагают улучшать инструменты скрининга и оценки самочувствия пациентки с онкогинекологическим заболеванием в рамках рутинной клинической практики путем введения опросников по различным соматическим и психическим симптомам на консультациях с лечащими специалистами [39][41][42].

Аналогичный подход может быть использован для улучшения выявления симптомов ГУМС у женщин в периоде менопаузы и постменопаузы. В частности, стоит рассмотреть вопрос о включении анкет о психологическом, сексуальном благополучии, возможных проявлениях ВВА в стандартный сбор анамнеза пациенток данного профиля [40].

Непрерывные изменения самочувствия по мере прохождения курса лечения, в т.ч. субъективное ощущение значительного ухудшения здоровья, могут вызывать у женщин тревогу из-за неопределенности и непредсказуемости их жизни. Важной стратегией любого медицинского вмешательства является создание у больных чувства контроля над происходящим. При этом постепенный рост вовлеченности пациентки в контроль над проводимой реабилитацией и переход с «патерналистского» сопровождения к «партнерскому» взаимодействию могут значительно улучшить прогноз оказания медицинской помощи [43]. Доступное и полное информирование пациенток и тесное взаимодействие между врачом и больными является неотъемлемой частью самоконтроля и восстановления контроля над здоровьем. Информация, которую они получают в отношении своих симптомов и стратегий реабилитации для их устранения, должна быть последовательной, своевременной и понятной для пациентки [39][40][42][44].

Важную роль в реабилитации женщин с ВВА играют физические упражнения, направленные на мышцы малого таза, курорто- и климат-терапия, правильное питание. C.M. Donnelly et al. провели исследование, посвященное возможности осуществления пациентками реабилитационной программы на дому, связанной с физическими упражнениями. Результаты показали, что больные онкогинекологического профиля считают физическую активность крайне важной частью реабилитации, которая позволяет прийти к психологическому и физическому благополучию [45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

ВВА – патология, с которой может столкнуться как женщина в постменопаузе, так и пациентка фертильного возраста с хирургической менопаузой в исходе агрессивных противоопухолевых методов лечения злокачественных новообразований половых органов, а также с другими заболеваниями, сопровождающимися гипоэстрогенией.

Симптомы ВВА в рамках ГУМС оказывают значительное влияние на все аспекты жизни современной женщины независимо от возраста, снижая общее КЖ. В связи с этим целесообразно разрабатывать и внедрять в рутинную практику комплексные реабилитационные программы с помощью МДРК, а также инструменты, позволяющие оценить эффективность этих восстановительных программ на всем этапе ведения пациентки.

В настоящее время в качестве таких инструментов хорошо себя зарекомендовали опросники FSFI, EORTC QLQ-C30, CAH, FACT-G и др. С помощью данных анкет представляется возможным отследить динамику показателей КЖ пациентки и таким образом корректировать проводимые реабилитационные мероприятия.

Для ведения пациенток с ВВА необходимо как можно раньше, с момента постановки диагноза, начинать восстановительные мероприятия, привлекая МДРК, состоящую из акушеров-гинекологов, онкогинекологов, психологов, неврологов, психиатров и других специалистов восстановительной и реабилитационной медицины. Комплексная тактика ведения таких больных позволяет избежать необратимых морфофункциональных изменений, психологической и социальной дезадаптации, развития депрессии и расстройств сексуальной функции.

В данный момент в российском здравоохранении отсутствуют официально внедренная систематизированная маршрутизация и программа реабилитации для пациенток с ВВА. Для продвижения темы мультидисциплинарной реабилитации больных гинекологического профиля и включения ее в клинические рекомендации необходимо проведение дальнейших исследований.