Интервальная гипокси-гипероксическая терапия в реабилитации пациентов с постковидным синдромом

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Более 5 лет лет в научном сообществе активно обсуждают последствия пандемии COVID-19. Она показала неготовность многих медицинских организаций по всему миру к работе в чрезвычайных условиях [1]. В отдельных странах предпринимали административные меры для разрешения коллапса системы здравоохранения в целом [2]. Отчасти это было связано с организационными проблемами систем здравоохранения, отчасти – с особенностью течения заболевания [3][4].

Как известно, инкубационный период новой коронавирусной инфекции в ряде случаев может протекать продолжительный период времени. Отмечены достаточно частые случаи, когда пациенты были носителями инфекционного агента, могли быть источником инфекции, но при этом манифестации заболевания не регистрировалось [5][6]. В дополнение к этому медицинское сообщество столкнулось с явлением постковидного синдрома – эрадикация инфекционного агента и подавление выраженного воспалительного процесса не приводили к полному выздоровлению. Многие исследователи указывали на необходимость разработки индивидуальных программ реабилитации, маршрутизации пациентов, а также других не менее важных составляющих персонализированной медицины [7–10].

За годы, прошедшие с начала пандемии 2020 г., в системе здравоохранения Российской Федерации наблюдаются позитивные изменения в этой области. В клинических рекомендациях по ведению пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции отмечено назначение мультидисциплинарной реабилитационной команды [11]. Однако на текущий момент достаточно сложно судить об эффективности данного шага на федеральном уровне из-за ограниченности публикуемых данных.

С другой стороны, после вспышки инфекции произошла адаптация новых штаммов коронавируса. Ранее имевший чрезвычайную актуальность COVID-19 постепенно перешел в состав сезонных инфекционных заболеваний наряду с гриппозной инфекцией [12]. Примерно такая же ситуация наблюдалась в период с начала в 2009 г. пандемии гриппа H1N1, который именовали «свиным гриппом», до первой половины 2010‑х гг. [13]. Следует подчеркнуть, что, несмотря на адаптацию новых штаммов инфекционных агентов, их патогенность до сих пор остается на достаточно высоком уровне. Предпринимаемые меры, в частности поиск новых лекарственных средств, оптимизация системы здравоохранения и разработка новых клинических рекомендаций и отдельных протоколов, сохраняют свою актуальность. Для пациентов с постковидным синдромом необходим поиск новых средств реабилитации.

Среди существующих методов восстановления здоровья особое место занимают инструментальные. За прошедшие 5 лет различные исследовательские группы оценивали роль гипоксического и гипероксического воздействия на организм пациента в период реабилитации. В настоящем обзоре проанализированы источники из международных научных баз данных и онлайн-библиотек (PubMed/MEDLINE, Google Scholar, eLibrary и КиберЛенинка), в которых оценивалась целесообразность назначения интервальной гипокси-гипероксической терапии (ИГГТ) в реабилитации больных с постковидным синдромом. Для целостности представления данных дополнительно изучена и представлена информация об особенностях постковидного синдрома, реабилитации пациентов с этим состоянием и рассмотрен механизм ИГГТ, который обусловливает эффективность этого инструментального метода реабилитации.

Цель – обобщение опыта применения ИГГТ в реабилитации пациентов с постковидным синдромом.

ОСОБЕННОСТИ ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА / CHARACTERISTICS OF POST-COVID SYNDROME

Эпидемиология / Epidemiology

С начала 2020 г. системы здравоохранения всех стран прошли серьезное испытание на устойчивость. За этот период собраны ценные клинические данные об особенностях течения COVID-19. Особый интерес вызывало состояние пациентов после острой фазы заболевания, а также остаточные явления болезни на протяжении нескольких месяцев. В первых отчетах отмечались жалобы пациентов на повышенную утомляемость, боль в груди, одышку, артралгию и заметные когнитивные нарушения. Уже на ранних этапах пандемии необходимость прохождения реабилитации такими больными была очевидна, т.к. наблюдались признаки устойчивого снижения качества жизни после перенесенного заболевания [14–16].

Данные эпидемиологических наблюдений, особенно в первые месяцы пандемии, не позволяли с достаточной точностью определить частоту встречаемости клинических признаков, указывающих на постковидный синдром. В зависимости от региона и сроков наблюдения определено, что после острой фазы COVID-19 у пациентов приблизительно в 25–40% случаев регистрировалась одышка, а повышенная утомляемость отмечалась практически в каждом втором случае [17][18]. В тот же период были выявлены факторы риска, которые ассоциировались с отдельными элементами постковидного синдрома: наличие респираторных заболеваний в анамнезе, пожилой возраст, высокий индекс массы тела, негроидная и азиатская расы [19].

Более поздние оценки распространенности постковидного синдрома позволили усреднить разнящиеся данные. R. Sk Abd Razak et al. (2024 г.) [20] провели систематический обзор с метаанализом исследований, посвященных постковидному синдрому: авторы выполнили качественный анализ 48 работ, а 16 клинических исследований вошли в метаанализ. Показано, что частота встречаемости постковидного синдрома составила приблизительно 40%. Детальный анализ позволил выявить, что на 3‑й месяц после острой фазы COVID-19 остаточные явления сохраняются у 45,06% пациентов, на 6‑й месяц – у 41,30%, на 12‑й месяц – у 41,32% [20].

Данные количественного анализа в указанном выше исследовании отчасти не согласуются с результатами других работ. Например, M.C. Arjun et al. (2022 г.) [21] сообщают о частоте постковидного синдрома 9,4%, а Y. Kim et al. (2022 г.) – о частоте его встречаемости 52,7% спустя 12 мес наблюдения [22]. Однако R. Sk Abd Razak et al. [20] провели усреднение данных, что в сочетании с дизайном исследования (систематический обзор и метаанализ) повышает их доказательность.

Таким образом, с определенной долей объективности можно указать на высокую частоту распространенности постковидного синдрома у пациентов, которые перенесли новую коронавирусную инфекцию. С учетом того, что штаммы коронавируса, возникшие из пандемического SARS-CoV-2, до сих пор циркулируют в человеческой популяции, актуальность исследований, направленных на анализ и поиск средств коррекции остаточных явлений COVID-19, сохраняется.

Патогенез / Pathogenesis

Детальный анализ клинической картины пациентов, состояния различных систем, в т.ч. иммунной, позволил приблизиться к понимаю причин возникновения постковидного синдрома. В целом, описывая ключевые элементы патогенетического процесса, особую значимость придают возникающему дисбалансу иммунной системы, который влечет за собой каскад патологических изменений [14][23][24].

Логичным будет упомянуть результаты филогенетического анализа для определения вероятной причины высокой вирулентности и патогенности SARS-CoV-2 на фоне его предшественников. К наиболее грозным и филогенетически близким вирусам относят возбудителей SARS и MERS. По данным B. Hu et al. (2021 г.) [25], генетическое сходство возбудителя COVID-19 с коронавирусами, которые вызывают SARS или MERS, составляет 79% и 50% соответственно. Анализ различий между данными вирусами показал, что спайк-белок (один из капсидных белков, представленный в коронавирусах) у SARS-CoV-2 имеет большее сродство с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 [26]. Считается, что именно эти изменения в структуре возбудителя COVID-19 обусловили его высокую клиническую и эпидемиологическую значимость, и рассматривать патогенез отдаленных последствий перенесенного заболевания необходимо с учетом сравнительно высокой патогенности и вирулентности инфекционного агента [27].

Течение постковидного синдрома основывается на нескольких взаимосвязанных элементах патогенетического процесса, в основе которых лежат патологические изменения в организме человека как на функциональном, так и на морфологическом уровне под влиянием SARS-CoV-2. Эти изменения можно объединить в следующие группы [27–29]:

– специфические морфофункциональные изменения, вызванные непосредственным продолжительным действием инфекционного агента;

– аутоиммунные процессы, включая запуск хронических воспалительных процессов, имеющие опосредованный по отношению к действию SARS-CoV-2 характер;

– вторичные последствия, которые не связаны напрямую с повреждающим действием инфекционного агента или аутоиммунными процессами, например хронизация вторичной инфекции.

Представленные патогенетические процессы зачастую приводят к дисрегуляции иммунного ответа, устойчивым метаболическим изменениям, дисрегуляции гормонального статуса, морфофункциональным изменениям сосудов, включая сосуды головного мозга, а также замещение поврежденных легочных тканей на соединительную. Совокупность этих изменений представлена типовыми клиническими признаками постковидного синдрома. В систематическом обзоре J. Gutzeit et al. (2024 г.) обобщены наиболее характерные симптомы, которые наблюдались у пациентов с данным синдромом (табл. 1) [30].

Выявленные клинико-патофизиологические группы симптомов постковидного синдрома и механизмы их возникновения позволяют обозначить ключевые компоненты патологического процесса, которые необходимы для формирования реабилитационных программ – как стандартизированных, так и индивидуальных.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ / BASIC REHABILITATION METHODS

В первые месяцы пандемии 2020 г. врачи отметили важность послегоспитального наблюдения за пациентами и необходимость разработки реабилитационных программ с учетом особенностей перенесенного заболевания и остаточных клинических проявлений. Реабилитационные программы для таких больных имеют многокомпонентный характер [31].

На время проведения реабилитации пациентам необходимо воздержаться от курения и минимизировать внешние стрессовые воздействия. В зависимости от наблюдаемых клинических проявлений и состояния отдельных систем организма, оцененного инструментальными методами, назначают медикаментозную терапию, например антидепрессанты, бронхолитики, антикоагулянты, обезболивающие лекарственные средства и медицинский кислород. Эрготерапия и нейрологопедия – необходимые элементы в программе реабилитации у больных с клинически выраженными когнитивными нарушениями. При выраженных психических расстройствах и социальной дезадаптации особую значимость обретает психотерапия и социальная поддержка со стороны близких и специалистов.

Все вышеуказанные части реабилитационной программы пациентов, которые перенесли острую фазу COVID-19, являются вариантами выбора и зависят от конкретного клинического случая. Основной же акцент при ведении таких больных на восстановительном этапе делается на кинезиотерапии и физиотерапии. Назначение курса лечебной физической культуры – широко используемый элемент реабилитации после острого COVID-19. Предпочтение отдается физическим нагрузкам, направленным на коррекцию функциональной активности легких за счет увеличения их жизненной емкости, вентиляции и нормализации дыхательного ритма. Примерами таких нагрузок являются дыхательная гимнастика и аэробные упражнения, в т.ч. на велотренажерах и беговой дорожке [32].

Помимо физических нагрузок достаточно часто назначаются курсы физиотерапии с целью предотвращения развития дальнейших осложнений. В особенности это касается ультразвуковой терапии и магнитотерапии, задача которых заключается на столько в профилактике образования фиброзов в легочной ткани, сколько в устранении плотных спаек и формировании эластичной структуры соединительной ткани. Последнее положительно сказывается на эластичности легочной ткани и, как следствие, на восстановлении утраченной жизненной емкости легких. В то же время ряд методик физиотерапии направлен на устранение последствий гипоксии и формирование толерантности к ней [33].

ИНТЕРВАЛЬНАЯ ГИПОКСИ-ГИПЕРОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ / INTERMITTENT HYPOXIC-HYPEROXIC THERAPY

Виды физиотерапии, связанные с изменением содержания кислорода / Types of physiotherapy associated with changes in oxygen content

Применение гипоксических, гипероксических воздействий, а также ИГГТ показало свою эффективность в восстановлении пациентов с различными нозологиями. Детальное изучение механизмов влияния такой терапии позволило в короткие сроки интерполировать результаты предыдущих исследований на пациентов с постковидным синдромом.

Под гипоксической терапией в составе программ реабилитации подразумевают помещение пациента в обедненную кислородом среду или использование воздуха из гипоксикаторов (оборудования, генерирующего воздушную смесь с пониженным содержанием кислорода). Данный метод направлен на создание у пациента временного стрессового состояния, представленного слабовыраженным кислородным голоданием и контролируемой адаптацией организма. Терапевтический эффект достигается после помещения в условия с нормальным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе. Адаптированный под условия гипоксии организм получает кислород в количестве выше необходимого, что положительно сказывается на общем состоянии. В частности, у пациентов регистрировалась повышенная толерантность к физическим нагрузкам, а нарушения обменных процессов поддавались коррекции [34].

Несмотря на представленные преимущества, гипоксическая терапия не лишена ограничений. Ее не назначают по меньшей мере в период острого течения заболевания. В зависимости от типа воздействия могут быть наложены другие виды ограничений. Например, если среду с обедненной кислородом воздушной смесью создают в условиях барокамеры, то наличие клаустрофобии в анамнезе является причиной поиска альтернативных методов создания гипоксических условий. Отмечаются редкие случаи нежелательных явлений (НЯ) при сеансах терапии – все они, как правило, связаны с типовой клинической картиной гипоксии, которая поддается коррекции путем прекращения подачи обедненной смеси [35].

Гипероксическая терапия является противоположностью гипоксическим методикам реабилитации. Пациентов помещают в замкнутые пространства с контролируемой воздушной средой и давлением (барокамеры), в которые подают воздух, обогащенный кислородом, либо воздух такого же состава через респиратор. Альтернативным методом считается создание повышенного давления при нормальном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе, что повышает парциальное давление кислорода в крови и позволяет разрешить тканевую гипоксию, связанную с недостатком поступающего кислорода [36].

Противопоказания в большинстве своем перекликаются с таковыми при гипоксической терапии. При гипероксической терапии в барокамерах с нормальным содержанием кислорода в воздухе и повышенным атмосферным давлением возникают дополнительные ограничения, связанные с наличием заболеваний оториноларингологических органов, пневмоторакса, кист и абсцессов легких, неврологических расстройств. При такой терапии у пациентов могут наблюдаться сухость и раздражение дыхательных путей, головная боль и головокружение [35].

ИГГТ представляет собой комбинацию обеих методик. Как правило, для таких целей используют специализированные аппараты, которые подают в респиратор с определенными интервалами воздух, содержащий 7–16% кислорода в гипоксическую фазу и до 33% кислорода в гипероксическую фазу [37]. В течение сеанса пациент переносит слабовыраженное кислородное голодание на одном цикле и повышенное насыщение тканей кислородом при подаче обогащенной им смеси на следующем цикле. Как следствие, организм адаптируется под условия гипоксии и после кислородного голодания избыток кислорода усваивается более полно. В то же время исследователи отмечают сравнительно низкую частоту НЯ, что открывает новые возможности для реабилитации пациентов, особенно после тяжело перенесенной респираторной инфекции [37].

Механизм действия / Mechanism of action

Следует отметить определенное сходство механизма реализации терапевтического эффекта ИГГТ с влиянием гипоксической терапии и гипероксическим воздействием на пациента. Раскрывая гипоксическую фазу в механизме действия ИГГТ, важно обозначить ключевую роль фактора, индуцируемого гипоксией, в перестроении клеточного метаболизма. Снижение парциального давления кислорода в крови увеличивает активность этого фактора, что приводит к активной экспрессии генов, которые ассоциируются с клеточной выживаемостью, метаболизмом, ангиогенезом и эритропоэзом. Это приводит к увеличению содержания сосудистого эндотелиального фактора, глюкозных транспортеров и повышению активности ферментов, которые участвуют в процессах гликолиза и синтезе митохондрий. При нормализации содержания кислорода в крови активность фактора, индуцируемого гипоксией, снижается [38].

У пациента, который проходит ИГГТ, в гипоксическую фазу наблюдаются признаки компенсированного кислородного голодания. Регистрируются увеличение содержания гемоглобина в крови, стимуляция эритропоэза, ангиогенеза и восстановление нарушенной микроциркуляции. В то же время организм больного претерпевает метаболические изменения: повышение чувствительности к инсулину, ускорение утилизации глюкозы, улучшение энергетического обмена и снижение содержания лактата в крови. Отмечаются увеличение продукции митохондрий, снижение выраженности воспалительных процессов и усиление антиоксидантной защиты [38].

В гипероксическую фазу ИГГТ происходят восстановление парциального давления кислорода в крови после фазы компенсированной гипоксии и последующее увеличение содержания кислорода. Это способствует усилению репаративных процессов в поврежденных тканях, улучшению оксигенации и восстановлению сосудистого тонуса, нарушенного гипоксией. В данную фазу ИГГТ сохраняется повышенная активность сигнальных путей, которые участвуют в формировании антиоксидантной защиты [38].

Комбинированное воздействие двух методов реабилитации приводит к ускорению метаболических путей через кислородозависимые ферменты. Отмечается увеличение антиоксидантной и иммунной защиты организма. В итоге увеличивается неспецифическая резистентность организма к стрессовому влиянию, которая не ограничивается заболеваниями, приводящими к декомпенсированной гипоксии.

Использование ИГГТ в лечении и реабилитации пациентов без легочной недостаточности / Using IHHT in treatment and rehabilitation of patients without pulmonary insufficiency

При поверхностном анализе источников стало очевидно, что ИГГТ имеет достаточно широкое применение как в лечении, так и в реабилитации пациентов с разнообразными патологиями. Далее были отобраны и представлены наиболее показательные исследования с точки зрения многогранности применения ИГГТ у больных с нозологиями без повреждения легких.

Г.Е. Иванова и др. (2018 г.) [39] изучали эффективность ИГГТ в восстановлении пациентов пожилого возраста (63–75 лет) после церебрального ишемического инсульта. В исследование включили 15 больных, которых распределили на три группы (по 5 человек в каждой группе). В 1‑й группе участники проходили кардиотренировку низкой интенсивности, во 2‑й группе – ИГГТ, в 3‑й группе – последовательно ИГГТ и кардиотренировку низкой интенсивности. Количество сеансов равнялось 8. Оценку состояния пациентов проводили методом анкетирования. Исследователи определили, что изолированная ИГГТ не оказывала влияния на восстановление способности к самообслуживанию, но отметили увеличение мобильности, толерантности к нагрузкам и повседневной активности. Изолированные кардиотренировки низкой интенсивности в меньшей степени влияли на неврологический статус и повседневную активность, в отличие от мобильности и способности к самообслуживанию. В то же время последовательное назначение ИГГТ и кардиотренировок позволило сбалансированно укрепить утраченное здоровье у пациентов после перенесенного инсульта [39].

Е.В. Орлова и др. (2022 г.) [40] в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) оценили эффективность ИГГТ в медицинской реабилитации пациентов с остеоартритом (13 мужчин и 55 женщин, возраст 14–69 лет), которые находились на втором и третьем этапах реабилитации. Участники 1‑й группы (n=33) проходили стандартную программу реабилитации при остеоартрите. Во 2‑й группе (n=35) помимо стандартного лечения проводилась ИГГТ (10 сеансов). Оценку состояния больных выполняли до начала исследования и спустя 2 нед. Регистрировали выраженность болевого синдрома, функциональный и психоэмоциональный статус с помощью шкал и анкет. У пациентов, которые проходили дополнительно ИГГТ, отмечено статистически значимое снижение выраженности болевых ощущений, а также нарушений функционального и психоэмоционального статуса как по отношению к исходным данным, так и по сравнению с аналогичными показателями участников, которые проходили только стандартную программу реабилитации [40]. Авторы другого РКИ указали на целесообразность выполнения ИГГТ в реабилитации пациентов с остеоартритом при наличии сочетанной сердечно-сосудистой патологии [41].

В более поздней работе Е.В. Орлова и др. (2024 г.) [42] рассмотрели роль ИГГТ в реабилитации пациентов со скелетно-мышечной неспецифической болью в нижней части спины. В РКИ участников распределили на две группы: в основной группе (n=34) проводилось 10 сеансов ИГГТ, в контрольной группе (n=28) – плацебо-процедуры дыхательной терапии. В то же время все больные в течение 2 нед 10 раз посещали лечебное учреждение для прохождения стандартного протокола реабилитации. До и после реабилитации оценивали общее и психологическое состояние здоровья, выраженность боли путем анкетирования, а также функциональную активность в тесте 10-метровой ходьбы. Показано, что назначение ИГГТ статистически значимо снижает выраженность боли, депрессии, тревожности и улучшает общее состояние здоровья с функциональной активностью по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе [42].

А.В. Андреева и С.С. Якушин (2025 г.) [43] в РКИ изучили эффективность ИГГТ в восстановлении пожилых пациентов с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, которых распределили на две группы (по 19 человек в каждой). Больные 1‑й группы проходили реабилитацию по стандартной программе, во 2‑й группе стандартную реабилитационную программу расширили назначением ИГГТ. Оценивали изменение переносимости физической нагрузки, содержание N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида, липидный спектр и сократимость левого желудочка. Спустя 14 дней реабилитации у пациентов, которые проходили ИГГТ, прирост расстояния в тесте 6-минутной ходьбы был статистически значительно выше, чем в группе контроля. Также после ИГГТ наблюдалось снижение размера левого предсердия и содержания триглицеридов, тогда как у участников, которое проходили стандартную реабилитацию, схожих изменений не отмечено [43].

Как видно из представленных исследований, применение ИГГТ может существенно улучшить состояние пациентов с различными нозологиями в составе комплексной программы реабилитации. Показана перспектива использования этого метода у больных с сочетанными патологиями, что также расширяет его возможности в клинической практике. Однако относительная новизна ИГГТ и необходимость применения специальной аппаратуры не позволяют достаточно широко внедрить данный метод восстановления, несмотря на его сравнительно высокую безопасность.

Безопасность ИГГТ при реабилитации пациентов без легочной недостаточности / IHHT safety in rehabilitation of patients without pulmonary insufficiency

Сообщается о наличии противопоказаний к назначению ИГГТ [39][44]. Большинство связано с острым течением инфекционного процесса, соматическими заболеваниями в острой фазе (астматический статус, гипертонический криз, инфаркт миокарда), хроническими патологиями, которые носят декомпенсированный характер (например, хроническая почечная недостаточность с необходимым гемодиализом), пороками сердца и сосудов, а также с психологическими отклонениями.

Для комплексной оценки безопасности выполнен анализ публикаций, в которых оценивались риски возникновения НЯ при ИГГТ. Однако количество клинических исследований, в которых дополнительно и системно проводилась оценка безопасности ИГГТ при проведении реабилитации, оказалось ограниченным.

D.S. Tuter et al. (2018 г.) [45] представили данные о безопасности ИГГТ при профилактике повреждения миокарда у пациентов после перенесенного аортокоронарного шунтирования. Участников распределили в три группы (по 40 человек в каждой). В 1‑й группе проводили ИГГТ, во 2‑й группе – имитацию ИГГТ, в 3‑й группе – дистанционное ишемическое прекондиционирование. Все процедуры выполняли однократно за день до операции. У участников, которые проходили ИГГТ, случаев стенокардии, синкопальных или пресинкопальных состояний не зарегистрировано. У некоторых пациентов по время сеанса ИГГТ отмечалось головокружение, которое не требовало прерывания процедуры. Снижение сатурации гемоглобина в крови доходило в среднем до 85%, наименьшее значение – 79%. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в гипоксическую фазу увеличивалась на 15%. Также отмечались случаи гипотензии, фибрилляции предсердий, перикардита, пневмоторакса и изменений на электрокардиограмме. Однако отсутствие выраженных и статистически значимых различий при сравнении частоты возникновения НЯ между участниками из разных групп указывает на отсутствие связи между зарегистрированными явлениями и назначенным методом профилактики [45].

В исследовании O. Glazachev et al. (2017 г.) [46] проведена оценка безопасности ИГГТ в реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца. Участникам в 1‑й группе (n=27) назначалась ИГГТ (15 сессий по 3 раза в неделю), во 2‑й группе (n=19) после завершения стандартной реабилитационной программы (8 нед) пациенты проходили имитацию ИГГТ. В течение исследования серьезных НЯ у больных, получавших интервальную терапию, не выявлено. В течение первых 2–5 сеансов у 4 участников, которым назначили ИГГТ, регистрировались жалобы на одышку, сердцебиение, головокружение и головную боль. В 6 из 408 сеансов отмечен приступ стенокардии без изменений на электрокардиограмме. Эти приступы зафиксированы у 3 участников и возникали только в гипоксическую фазу [46].

ИГГТ в реабилитации пациентов с постковидным синдромом / IHHT in rehabilitation of patients with post-COVID syndrome

Использование интервальной терапии со сменой воздушных смесей с обедненной на обогащенную кислородом в составе физиотерапии с использованием аппаратов при нормобарических условиях у пациентов с постковидным синдромом стало открытием. Ранее похожие процедуры можно было воспроизводить в условиях высокогорья, назначая пациентам гипероксическую терапию, но географические ограничения сказывались на доступности этого метода. Возможность прохождения ИГГТ в медицинских учреждениях с помощью специализированной аппаратуры расширяет инструментарий врача-реабилитолога при составлении индивидуальных программ восстановления. В ряде клинических исследований продемонстрирована эффективность данного метода.

Е. Orlova et al. (2022 г.) [47] изучили эффективность ИГГТ в реабилитации больных с остеоартритом и постковидным синдромом. В РКИ включили 36 пациентов (78% женщин, возраст 43–68 лет), которых распределили в три группы. В 1‑й группе (n=14) участники проходили стандартную реабилитацию в течение 2 нед, во 2‑й группе (n=13) стандартную программу реабилитации дополнили ИГГТ, в 3‑й группе (n=9) кроме стандартной реабилитации назначали имитацию ИГГТ. Оценивали выраженность боли в суставах, депрессии, тревожности и одышки с помощью опросников до начала исследования и спустя 2 нед. Авторы отметили статистически значимое снижение выраженности остеоартрита и постковидного синдрома по всем изучаемым показателям у пациентов, которым назначили ИГГТ, по сравнению с аналогичными показателями у участников, получавших стандартную реабилитацию без имитации ИГГТ или с ней [47]. В дальнейшем исследовательская группа представила новую работу, имеющую схожий дизайн, но с большей выборкой (n=50), где были получены в целом такие же результаты [48].

В работе W. Doehner et al. (2024 г.) [49] анализировали эффективность ИГГТ в восстановлении пациентов с диагностированным постковидным синдромом. В нерандомизированное контролируемое исследование вошли 145 участников (74% женщин, средний возраст 53±12 лет), из которых 75 проходили стандартную реабилитацию, а у 70 стандартную программу дополнили ИГГТ (приблизительно 5 нед). Оценивали переносимость физических нагрузок в тесте 6-минутной ходьбы, при подъеме на лестницу. С помощью анкет определяли выраженность одышки и утомляемости, качество жизни. Также рассматривали динамику клинических показателей, включая артериальное давление, ЧСС и сатурацию крови, а также проводили биохимическое исследование крови. У пациентов, которым дополнительно выполняли ИГГТ, наблюдалось статистически значимое увеличение толерантности к физической нагрузке, чем у больных, проходивших только стандартную реабилитацию. Также зафиксировано снижение выраженности симптомов, оцененных с помощью опросника при дополнительном назначении интервальной терапии. По сравнению с исходными значениями у пациентов, проходивших ИГГТ, наблюдалось статистически значимое снижение артериального давления, ЧСС и повышение уровня гемоглобина, в отличие от группы контроля. В процессе исследования НЯ у пациентов не выявлено [49].

С.А. Воловец и др. (2022 г.) [50] исследовали целесообразность назначения ИГГТ пациентам с постковидным синдромом в течение реабилитации. В РКИ вошли 50 участников (31 мужчина, средний возраст 61,7±7,7 года), которых распределили на две группы. В 1‑й группе (n=30) больные проходили стандартную реабилитацию и ИГГТ, во 2‑й группе (n=20) – только стандартную реабилитацию. Длительность реабилитации составила 4 мес. Оценивали состояние системы кровообращения и функцию внешнего дыхания. ИГГТ способствовала повышению кислородной емкости крови, содержания кислорода в артериальной крови, нормализации артериального давления и ряда других сердечно-сосудистых показателей. Отмечено улучшение функции внешнего дыхания у пациентов после ИГГТ. Авторы подчеркивают, что клинический эффект реабилитации с ИГГТ сохранялся на протяжении 3–6 мес. Во время исследования и в 6-месячный период наблюдения НЯ не выявлено [50].

Исследовательская группа Н.П. Ляминой и др. (2023 г.) [51] в клиническом исследовании с участием 42 пациентов (возраст 43–63 года) с мультиморбидной патологией изучили эффективность и безопасность ИГГТ в реабилитации. У участников диагностированы следующие заболевания: постковидный синдром (100%), артериальная гипертензия (90,5%), генерализованный остеоартрит (61,9%), остеоартрит тазобедренных или коленных суставов (16,7% и 21,4% соответственно). Больных рандомизировали на две группы: в основную группу включили 27 человек, которым назначили 8–10 сеансов ИГГТ на основе биологической обратной связи и стандартные реабилитационные процедуры, в группу контроля – 15 пациентов, проходивших стандартную реабилитационную программу с имитацией ИГГТ. До и после реабилитации оценивали уровень С-реактивного белка и индуцированного гипоксией фактора-1 в сыворотке крови. Общее состояние здоровья определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы. После завершения курса реабилитации у пациентов, проходивших ИГГТ, отмечено 2-кратное статистически значимое снижение уровня С-реактивного белка и баллов общего состояния здоровья по сравнению с исходными значениями, тогда как в контрольной группе подобной динамики не наблюдалось. Различия между пациентами из основной и контрольной групп по содержанию С-реактивного белка и баллов общего состояния здоровья носили статистически значимый характер [51].

J.S. Kapel et al. (2025 г.) [52] оценили эффективность ИГГТ в реабилитации пациентов с постковидным синдромом. В исследование включили 199 участников (отношение мужчин и женщин 67:33, возраст 11–87 лет). Пациентам составляли индивидуальную программу реабилитации, которую дополняли ИГГТ (в среднем 6 сеансов). Определяли выраженность боли и качество жизни с помощью анкет до начала реабилитации, спустя 6 нед и 6 мес. Через 6 нед реабилитации у пациентов отмечались статистически значимые улучшение качества жизни и снижение выраженности боли. Эффект держался как минимум на протяжении 6 мес. Каких-либо осложнений при прохождении ИГГТ у пациентов не наблюдалось [52].

В исследовании Р.С. Аль-Сунаа (2025 г.) [53] изучена целесообразность назначения ИГГТ для восстановления работоспособности пациентов с постковидным синдромом. Участников (n=40) распределили на две равные группы: в 1‑й группе назначили ИГГТ и лечебную физкультуру, во 2‑й группе – только лечебную физкультуру. Длительность курса реабилитации составила 3 нед. До и после окончания курса реабилитации оценивали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, реакцию организма на физическую нагрузку, степень мобилизации резервов, выраженность утомления, дыхательный дискомфорт и сатурацию крови кислородом в покое. У пациентов, которые проходили дополнительно ИГГТ, наблюдалось статистически значимое снижение ЧСС в нагрузке и выраженности утомления, чем у больных контрольной группы [53].

Н.Ю. Карелова и др. (2024 г.) [54] оценили эффективность ИГГТ в реабилитации пациентов с постковидным синдромом. Участников (30 мужчин и 90 женщин, возраст 35–75 лет) рандомизировали на две равные группы: в основной группе пациенты получали базисную реабилитационную поддержку и проходили ИГГТ, в группе сравнения – только базисную реабилитацию. Оценку качества жизни, функционального состояния респираторной системы и психологического состояния проводили путем анкетирования. У пациентов, которые проходили дополнительно ИГГТ, наблюдалась сравнительно меньшая выраженность одышки, депрессии, тревоги, чем у тех, которым назначили только стандартную программу реабилитации, а также улучшение качества жизни [54].

В работе M. Reuner et al. (2024 г.) [55] представлены данные о влиянии ИГГТ на пациентов с постковидным синдромом, проходящих реабилитацию. В ретроспективное исследование включили данные историй болезни 200 пациентов (69% женщин, средний возраст 44,6±12,6 года). Интервальную терапию назначили только 6 из 200 больных, у которых в дальнейшем оценивали улучшение клинической картины. Отмечено по 1 случаю выраженного улучшения, улучшения и слабовыраженного улучшения состояния. В 3 случаях улучшения не наблюдалось [55].

М.А. Барлюк и др. (2022 г.) [56] продемонстрировали результаты изучения эффективности ИГГТ в восстановлении пациентов с постковидным синдромом. Участников распределили на две равные группы: в 1‑й группе назначили стандартную программу реабилитации, дополненную ИГГТ (5 процедур), во 2‑й группе – только стандартную программу реабилитации. Оценивали выраженность толерантности к физической нагрузке, одышки, депрессии и тревоги с помощью анкет, а также сатурацию крови до и после пройденной реабилитации. Исследователи зарегистрировали в 1‑й группе выраженное увеличение толерантности к физическим нагрузкам, сатурации крови, снижение выраженности одышки по сравнению с участниками 2‑й группы. Снижение тревожности и депрессии было сопоставимым в обеих группах [56].

На основе представленных публикаций об эффективности и безопасности применения ИГГТ в реабилитации пациентов с постковидным синдромом можно сделать вывод о высокой эффективности этого метода. В целом в исследованиях наблюдали повышение толерантности к физическим нагрузкам [49][56], восстановление нормального артериального давления и ЧСС [49][50] при назначении интервальной терапии. У пациентов отмечалось снижение утомляемости, одышки, депрессии и тревоги [47][48][54]. Показано, что эффект от ИГГТ сохраняется в течение 3–6 мес после реабилитации [50][54].

В то же время наблюдается хороший профиль безопасности ИГГТ. У подростков и пожилых пациентов с постковидным синдромом переносимость интервальной терапии была на высоком уровне. У больных с сочетанной патологией НЯ, связанных с ИГГТ, не выявлено [49–52][55]. Таким образом, проведение масштабных клинических исследований в области эффективности и безопасности ИГГТ при реабилитации пациентов с постковидным синдромом выглядит обоснованным.

Перспективные направления исследований / Promising research directions

Рассмотренные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности ИГГТ у пациентов с остаточными явлениями перенесенного COVID-19, указывают на перспективность этого метода реабилитации. В то же время важно обозначить ряд существенных недостатков, которые не позволяют в настоящее время широко внедрить ИГГТ в рутинную клиническую практику.

Первой и наиболее очевидной проблемой является отсутствие крупных по выборке, многоцентровых РКИ, в которых пациентов наблюдали более 6 мес. Подавляющее большинство исследований, которые рассмотрены в настоящем обзоре, носят краткосрочный характер. Это не позволяет удостовериться в долгосрочности эффекта от ИГГТ. Следующей проблемой, вытекающей из недостатка крупных клинических исследований с высокой доказательной базой, является отсутствие глубокого анализа эффективности этого метода реабилитации у пациентов с различной выраженностью постковидного синдрома. Следует отметить наличие частичного прогресса в решении этого вопроса. Так, есть данные об эффективности ИГГТ в реабилитации пациентов с морбидной патологией, но они представлены в ограниченном объеме.

Еще одна проблема связана с отсутствием стандартизированных протоколов проведения ИГГТ, что является причиной высокой вариабельности результатов исследований. Стандартизация протокола может быть зафиксирована, например, конкретным соотношением газовой смеси или иметь привязку к физиологическим изменениям организма пациента (снижению сатурации крови до определенных значений или количеству дыхательных экскурсий). На текущий момент клинических исследований с оптимизацией и стандартизацией протокола ИГГТ в лечении пациентов с постковидным синдромом не представлено.

Одним из важнейших показателей целесообразности назначения отдельных методов реабилитации является безопасность. Анализ проведенных исследований указывает на хорошую переносимость ИГГТ у пациентов с остаточными признаками перенесенной коронавирусной инфекции. Однако работ, в которых оценивалась безопасность данной терапии у таких больных, недостаточно. Интерполировать результаты исследований безопасности при других нозологиях некорректно из-за наличия дыхательной недостаточности у пациентов с постковидным синдромом.

Представленные перспективные направления в исследовании ИГГТ позволят разрешить проблемы недостатка доказательной базы и необходимости стандартизации протоколов лечения. Однако на сегодняшний день указанные проблемы в совокупности с не проясненным до конца вопросом безопасности накладывают ограничения на масштабирование этого метода реабилитации на пациентов с постковидным синдромом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Многочисленные клинические исследования указывают на перспективность ИГГТ в составе программ реабилитации пациентов с различными нозологиями, включая постковидный синдром. Имеются общие представления о механизме действия этой терапии, в частности о влиянии на метаболизм, иммунную систему, репаративные процессы и изменение активности отдельных сигнальных путей. Продемонстрировано, что назначение ИГГТ позволяет увеличить толерантность к физическим нагрузкам, восстановить дыхательную функцию и психологический статус у больных с постковидным синдромом в составе комплексной реабилитации, а положительный эффект, по всей видимости, держится не менее 3–6 мес после ее завершения. Важно отметить благоприятный профиль безопасности ИГГТ, подтвержденный не только у пациентов с постковидным синдромом, но и при других патологиях.

В то же время остается проблема достаточно слабой доказательной базы применения ИГГТ у пациентов с постковидным синдромом. Большинство рассмотренных исследований были одноцентровыми, краткосрочными и с небольшой выборкой. Это является препятствием к масштабированию назначения ИГГТ и внедрению данного метода в состав стандартных протоколов реабилитации. Очевиден запрос на проведение крупного РКИ, в котором должна быть изучена эффективность и безопасность ИГГТ у пациентов с постковидным синдромом различных степеней тяжести.