Полноценная реабилитация в профилактике осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Старение населения, приводящее к преобладанию в популяции пожилых людей, существенно изменяет эпидемиологическую распространенность остеоартрита и остеопороза – заболеваний, которые сопровождаются развитием выраженного болевого синдрома, разрушением суставной поверхности и переломами. В этих случаях эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) или коленного сустава иногда является единственной возможностью для восстановления функции нижних конечностей.

Мировая статистика свидетельствует о растущей востребованности хирургических ортопедических вмешательств. Число ежегодно выполняемых в мире операций по эндопротезированию превышает 2 млн, а в пересчете на 100 тыс. населения этот показатель колеблется от 60 (Турция) до 528 (США) [1][2]. Российская Федерация пока значительно отстает по числу эндопротезирований суставов нижних конечностей, хотя официальные статистические данные по артропластике в стране отсутствуют. Тем не менее, по данным крупных федеральных центров, в 2024 г. было выполнено 103 операции на 100 тыс. населения. При этом, как и во всем мире, доля артропластики ТБС почти в 2 раза превышает аналогичный показатель для коленного сустава [1].

Ежегодный прирост количества операций по замене суставов свидетельствует о растущей потребности населения в таких вмешательствах, что заставляет совершенствовать хирургические технологии и материалы имплантов. Стремительному развитию методов артропластики во многом способствует также использование менее инвазивных доступов и компьютерных навигационных технологий. И все же далеко не всегда успешно проведенная артропластика позволяет пациенту получить желаемый результат.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА / HIP REPLACEMENT

Показания и противопоказания / Indications and contraindications

Круг показаний к эндопротезированию ТБС включает в основном значительные дегенеративные изменения (коксартроз, ревматоидный артрит), травмы и врожденные аномалии, т.е. клинические ситуации, когда единственным вариантом снижения болевого синдрома и восстановления физической активности пациента является установка импланта [3][4]. Однако даже при наличии прямых показаний к эндопротезированию решение о выполнении операции требует индивидуального подхода.

Чаще всего сомнение в пользе хирургического вмешательства на суставе возникает при наличии нескольких факторов риска. К их числу относится остеопороз – снижение минеральной плотности костной ткани прямо коррелирует с риском переломов и асептической нестабильности эндопротезов, а кроме того, существенно замедляет реабилитацию пациентов [5]. Ожирение также затрудняет выполнение операций по эндопротезированию и восстановление функции сустава. Индекс массы тела, превышающий 34–35 кг/м², заведомо является независимым предиктором неблагоприятных послеоперационных исходов [6]. Успешной реабилитации могут препятствовать старческая астения, когнитивные расстройства, некомпенсированные системные заболевания.

Предикторы успеха / Predictors of success

Анализ постоперационных осложнений артропластики ТБС позволил разработать меры, существенно улучшающие исходы эндопротезирования. В первую очередь, речь идет о профилактике перипротезных инфекций, которые в 12–28% случаев приводят к необходимости ревизионных вмешательств [7]. Доказана также важность мер по нормализации массы тела и восстановлению минеральной плотности костной ткани [8].

Любые ортопедические операции сопряжены с риском развития тромботических осложнений, вероятность которых особенно велика на протяжении 30–45 сут после вмешательства и требует профилактики вне зависимости от срочности операции [9][10].

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОБИЛЬНОСТИ / REHABILITATION OF PATIENTS WITH HIP JOINT DISEASES TO REGAIN THEIR MOBILITY

Обязательное условие для восстановления качества жизни / A prerequisite for restoring quality of life

Обзор международных и российских исследований, рассматривающих причины повторных госпитализаций пациентов после тотального эндопротезирования показывает, что одной из причин развития осложнений служит несоблюдение схем до- и послеоперационной реабилитации [9–11]. Об этом необходимо знать не только и не столько врачу, сколько больному, который рассчитывает на улучшение качества жизни после замены сустава. Поэтому, консультируя пациента по поводу предстоящего вмешательства, врач обязан его предупредить обо всех возможных рисках операции и о необходимости грамотно к ней подготовиться.

ТБС является самым крупным суставом в опорно-двигательном аппарате, поскольку испытывает наибольшие нагрузки при ходьбе и беге. Возможность его функционирования обеспечивается не только анатомическим строением, но и иннервацией, кровоснабжением, скоординированностью работы мышц, окружающих сустав. Реабилитационные подходы как на дооперационном, так и на послеоперационном этапе должны быть направлены на поддержание всех опорных и двигательных функций сустава, что достигается лечебной гимнастикой, плаванием, массажем. Раннее проведение реабилитационных мероприятий способствует снижению послеоперационного болевого синдрома, улучшению функциональности сустава и увеличению объема движений. В целом это приводит к росту удовлетворенности пациента общим состоянием здоровья и качеством жизни [11–13].

Дооперационная реабилитация / Preoperative rehabilitation

Планированию артропластики ТБС уделяют не так много внимания, как послеоперационной реабилитации. А между тем очень важно донести до пациента полноценную информацию о том, что его ожидает после хирургического вмешательства и как правильно к нему подготовиться. Часто больные, впервые идущие на операцию по замене сустава, не представляют уровень послеоперационной боли, не осознают масштабы ограничений подвижности в краткосрочной перспективе после эндопротезирования и длительности периода, необходимого для возвращения к нормальному уровню функционирования.

Пациентам также полезно знать, как оптимизировать условия проживания после операции: убрать с пола вещи, о которые можно споткнуться (например, коврики), освободить проходы в коридорах или ванных комнатах, оборудовать помещения специальными приспособлениями (поручни в ванной, приподнятые сиденья для унитаза). Каждый из этих шагов снижает риск неблагоприятных событий.

Послеоперационная реабилитация будет проходить гораздо лучше, если заранее научить больного правильно сидеть и передвигаться, избегая внутренней ротации ноги, чрезмерного сгибания в суставе, а также использовать дополнительные средства опоры для распределения нагрузки на сустав [14]. Пожилым людям гораздо легче следовать рекомендациям, когда их дополняют иллюстративным материалом, памяткой, которыми они смогли бы пользоваться и вне стен стационара.

Непосредственно перед операцией должны быть приняты меры по снижению риска венозных тромбоэмболических осложнений, поскольку частота развития тромбоза глубоких вен после вмешательств на ТБС составляет 12–23% [15]. Основными факторами риска при этом служат пожилой возраст, повышенный уровень D-димера и недостаточное питание. Дополнительный риск послеоперационных осложнений сопряжен с индексом массы тела ≥28 кг/м² и сахарным диабетом. Следует также принимать во внимание хроническую обструктивную болезнь легких и застойную сердечную недостаточность [15].

Наличие коморбидных заболеваний у пациента требует их компенсации перед оперативным вмешательством. Профилактика тромбозов достигается соблюдением индивидуального протокола антикоагулянтной терапии и ранней мобилизации.

Проспективные исследования показывают, что 7–23% пациентов испытывают стойкую длительную боль после эндопротезирования ТБС [16]. Причинами такого осложнения могут быть, в частности, снижение мышечной силы и нарушение равновесия. В комплексе они могут привести к задержке восстановления после тотального эндопротезирования ТБС [17]. Использование компьютерной томографии показало, что предоперационное соотношение сухой мышечной массы и общей мышечной площади может отрицательно коррелировать со скоростью походки через 6 мес после операции [16], что свидетельствует о пользе запланированной программы физических упражнений перед хирургическим вмешательством [18].

Обезболивание / Pain management

Послеоперационная боль может в значительной степени снизить скорость и качество реабилитации пациентов. Об адекватной анальгезии после вмешательства сообщают менее половины пациентов, тогда как большинство прооперированных испытывают боль средней тяжести, а от 2% до 10% взрослых заявляют о сильной постоянной послеоперационной боли [19]. При этом следует учитывать, что боль не только приводит к нейроэндокринным стрессовым реакциям, но и воздействует на все системы организма – сердечно-сосудистую, дыхательную, иммунную и пищеварительную. Она может вызывать гиперкоагуляцию крови, ишемию миокарда, легочные и инфекционные осложнения и при недостаточном контроле увеличивать сроки выздоровления и продолжительность пребывания в стационаре. Если болевой синдром не удается купировать долее 3 мес, то формируется порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», препятствующий нормализации движения пациента даже при отсутствии нарушения функции конечности [20][21].

Эффективное обезболивание, напротив, способствует раннему функциональному восстановлению, снижает частоту повторных госпитализаций, сокращает сроки пребывания в больнице и сводит к минимуму такие осложнения, как тревога, депрессия, синдром хронической боли, ателектаз и тромбоз глубоких вен нижних конечностей [22]. Поэтому использование эффективных и безопасных стратегий обезболивания в периоперационный период часто имеет решающее значение для оптимизации результатов лечения.

В последние годы мультимодальная анальгезия стала стандартом для периоперационного обезболивания. Для выбора оптимального подхода в послеоперационный период следует учитывать причины болевого синдрома, который реализуется посредством периферических и центральных механизмов. Купировать их позволяет лишь мультимодальная анальгезия, которая предполагает использование нескольких препаратов с различными механизмами действия [23]. Перечень применяемых препаратов может включать опиоидные анальгетики, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные средства, селективные ингибиторы циклооксигеназ 1 и 2 и габапентиноиды, часто их дополняют миорелаксантами центрального действия и антидепрессантами. В качестве распространенного метода обезболивания после эндопротезирования с успехом используется и регионарная анальгезия [24].

Индивидуальный план обезболивания должен быть адаптирован к общему состоянию здоровья пациента и учитывать стратегию операции.

Ранняя послеоперационная реабилитация / Early postoperative rehabilitation

Ранним периодом восстановления условно считают время с момента операции до выписки пациента из стационара. В первые часы после вмешательства основное внимание врача должно быть уделено профилактике дыхательных и сосудистых нарушений. Сразу же после выхода из наркоза пациента следует попросить сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а также подвигать пальцами стоп [11]. Дыхательную гимнастику очень важно повторять несколько раз в день в течение всего периода нахождения в стационаре.

Комплекс реабилитационных мероприятий в первую неделю определяет инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК) в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Во внимание принимается его физическое состояние до вмешательства, риск послеоперационного заживления, возраст, интенсивность болевого синдрома, методика выполненной операции, возможность проведения физиотерапевтических процедур. Однако главной задачей должна быть ранняя активизация пациента под наблюдением инструктора [14][25].

Для восстановления мышечного тонуса и подвижности суставов в первые 3 дня после операции рекомендуются активные упражнения с задействованием суставов здоровой конечности и изометрические – для оперированной ноги. При этом между колен больного должна быть уложена клиновидная подушка для предотвращения ротации оперированной конечности и ее отведения на 10–15°. Для профилактики сосудистых осложнений обязательно бинтование ног эластичными бинтами и периодическое выполнение тыльного/подошвенного сгибания в голеностопном суставе [11].

Во 2‑й день пациенту рекомендована более активная гимнастика (первое занятие под руководством инструктора по ЛФК). Для здоровой ноги разрешаются любые свободные движения со сгибанием, отведением в сторону и подъемом. Оперированную конечность можно лишь пассивно сгибать в колене, подложив под него валик. Для укрепления мышц по-прежнему проводят изометрическую гимнастику, а также выполняют сгибание-разгибание в голеностопном суставе. При возможности садиться на кровати необходимо расширить комплекс упражнений (тоже под руководством инструктора по ЛФК). Занятия гимнастикой следует повторять от 3 до 10 раз в день [11][14].

Важно следить за тем, чтобы во время выполнения упражнений больной сидел, опираясь туловищем на подложенную под спину подушку – ТБС должен быть выше коленного сустава.

Если пациент уже чувствует себя уверенно в положении сидя, ему разрешают вставать и понемногу ходить под руководством инструктора по ЛФК, опираясь на ходунки или костыли. Следует подчеркнуть, что ходьба с использованием костылей и ходунков требует обучения. Кроме того, необходимо объяснить, что на оперированную ногу нельзя опираться полностью. Увеличение осевой нагрузки должно происходить постепенно в течение 3 мес [11][12].

Во время занятий надо обязательно контролировать походку пациента, обращая внимание на правильность пользования костылями. Их следует одновременно выносить вперед, стоя на здоровой ноге, а затем переносить на них вес, наступая на оперированную конечность. Кроме того, необходимо добиваться, чтобы больной полностью разгибал ногу, невзирая на тянущие болезненные ощущения в паху, и не сгибался при ходьбе в пояснице.

С 5–8-го дня пациенту разрешается поворачиваться в кровати сначала на бок, а потом на живот, ни в коем случае не отказываясь от использования подушки – она всегда должна располагаться между коленями, обеспечивая умеренное разведение ног и предотвращая вывих эндопротеза. При повороте через оперированную ногу под бедро рекомендуется подкладывать ладонь. В этот период уже можно бинтовать ногу только на дневное время [11].

Комплекс физических упражнений на 5‑й день расширяется. В него, как и прежде, входит изометрическая гимнастика с напряжением мышц бедра и ягодичных мышц, дополненная работой на сгибание и разгибание в коленном суставе. Если нагрузка на сустав разрешена, то рекомендуется под наблюдением инструктора по ЛФК поднятие полностью выпрямленной ноги для тренировки четырехглавой мышцы. При самостоятельном выполнении этого упражнения следует пользоваться блоком (резиновой лентой для фитнеса) [26].

С инструктором по ЛФК можно пробовать приседать и делать легкие наклоны вперед с опорой на палки. Все упражнения следует выполнять до чувства усталости, но не менее 8–10 раз. Занятия проводят 2–3 раза в день, постепенно увеличивая нагрузку на сустав [11][14].

Важно любые перемещения, пересаживание и приседание совершать лишь при помощи инструктора, исключать приведение оперированной ноги за границу срединной линии и совершать ротационные движения внутрь, не допускать сгибания ноги в ТБС более чем на 90º.

Поздняя послеоперационная реабилитация / Late postoperative rehabilitation

Период, который начинается сразу после выписки из стационара, условно называют поздним. Его необходимо разбить на несколько этапов в зависимости от функциональной активности и самостоятельности пациента.

I этап

В течение первых 2 мес (иногда дольше, если физическая активность до операции была низкой) пациент приобретает навыки перемещения с ходунками или тростью, а также учится спускаться и подниматься по лестнице, садиться на стул, пересаживаться на кровать. Основная задача в этот период – постепенно наращивать нагрузку на оперированную ногу, следя за тем, чтобы шаги были одинаковые по длине и пятка первой соприкасалась с полом. В течение этого времени пользуются двумя костылями или тростями. После 6 нед можно использовать лишь одну трость. Важно научить пациента при ходьбе не отрывать пятку от пола до момента приподнимания всей ноги в фазу ее переноса и не сгибать колено в течение всей фазы опоры [11].

Объем упражнений, выполняемых в течение первых 2 мес, расширяется. В положении лежа на спине тренируют мышцы задней поверхности бедра, для чего сгибают ноги в коленях и подтягивают к себе, не отрывая пяток от поверхности кровати. Затем выпрямленные ноги отводят в стороны, также не отрывая от кровати. С помощью инструктора по ЛФК можно также выполнять другое полезное, но довольно болезненное упражнение. Пациента просят сначала поднять согнутые в колене ноги, а затем выпрямлять их на весу. Для тренировки приводящих мышц бедра между коленями можно сжимать резиновый мяч.

В положении на боку (только на здоровой стороне и с подушкой между бедрами) поднимают выпрямленную ногу и отводят ее назад. В положении на животе можно выполнять сгибание/разгибание ног в коленных суставах, а также попеременные поднятия прямых ног.

Необходимо исключить одновременное сгибание, приведение и внутреннюю ротацию в оперированном ТБС, что происходит, как правило, при поднятии предметов с пола, переодевании обуви, повороте туловища в сторону из положения сидя при сведенных коленях и расставленных стопах. Подавляющее число вывихов головки эндопротеза происходит из-за нарушения этих рекомендаций [26].

Ходьба по лестнице – еще один навык, который требует выполнения ряда рекомендаций. На марше вверх движение начинают со здоровой ноги, ставя ее на ступеньку вместе с тростью в противоположной руке, а затем подтягивают оперированную ногу. При спуске, наоборот, сначала ставят на нижнюю ступеньку трость, затем больную ногу, и только потом – здоровую [11].

II этап

В течение 3–4-го месяцев после эндопротезирования задача пациента – научиться уверенно ходить с тростью, а потом и без опоры [11][26]. Гимнастический комплекс можно расширить, однако в его основе по-прежнему должны лежать те же принципы: избегать приведения бедра в сочетании со сгибанием более 90º и не форсировать пассивные движения в ТБС на стороне эндопротеза. В этот период смягчаются требования к положению во сне – уже можно спать на оперированной стороне (точный срок определяется состоянием комфорта), хотя по-прежнему стоит больше лежать на животе или на спине [11].

Если пациент не ощущает дискомфорта во время ходьбы или присаживания на стул, он может отказаться от приподнятого сиденья на унитазе и подушки между коленями. Можно приступить к более интенсивной гимнастике с наклонами и полуприседаниями. Рекомендуются занятия на вертикальном велотренажере с приподнятым сиденьем (нога не должна сгибаться в ТБС более чем на 90º), прогулки на лыжах, плавание [11].

Важно отметить, что даже полноценная повседневная активность должна строиться так, чтобы не перегружать новый сустав. При возникновении чувства дискомфорта следует использовать при ходьбе трость [11].

III этап

По прошествии 4 мес пациент должен полностью восстановить работоспособность. Однако из видов спорта следует исключить бег, футбол, волейбол, где неожиданная нагрузка на сустав может привести к вывиху головки эндопротеза [14].

Коррекция биомеханики походки / Correction of gait biomechanics

Исследования показывают, что даже в случае успешной артропластики ТБС у пациента не происходит полного восстановления правильных паттернов ходьбы. Чаще всего наблюдаются пространственно-временные отклонения: снижение скорости ходьбы и пикового разгибания бедра, уменьшение длины шага, амплитуды движений в ТБС и продолжительности опоры на оперированную ногу, возникает перекос таза, нарушается равновесие [27]. Таким образом формируется порочный круг: длительный период реабилитации и опасение пациента повредить новый сустав приводят к стойкому нарушению биомеханики походки, что сопровождается увеличением риска падений и травм.

Добиться нормализации мышечных паттернов в настоящее время можно при использовании высокотехнологичных методов, основанных, например, на применении роботизированной кинезиотерапии, тренажеров с обратной биологической связью, технологий виртуальной реальности. Основным их достоинством является возможность анализа показателей индивидуальной биомеханики походки – нагрузки на различные отделы стопы, пространственных параметров шага (его длина, площадь опоры, угол разворота стопы), скорости ходьбы. Оценивается также влияние подошвенной рецепции на функцию равновесия. В совокупности эти данные позволяют выработать индивидуальный алгоритм аппаратной реабилитации с постоянным мониторингом функционального статуса пациента и коррекцией интенсивности и характера физических нагрузок [28].

Об эффективности сочетания традиционных методов реабилитации с цифровыми технологиями можно судить по результатам одного из современных когортных исследований, где контрольная группа из 40 пациентов получала стандартное физиотерапевтическое лечение, а основная группа, равная по численности больных, – дополнительные тренировки на роботизированном тренажере с контролем нагрузочного режима и мониторинга биомеханических показателей передвижения. Анализ результатов исследования продемонстрировал значительную разницу между группами по функциональным показателям ходьбы (табл. 1) [28].

Это и другие исследования [27–29] позволяют сделать вывод о необходимости внедрения цифровых технологий в стандартные протоколы реабилитации, особенно для пациентов работоспособного возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Существенное увеличение доли работоспособных лиц, прибегающих к хирургическому вмешательству по эндопротезированию ТБС, во многом изменило цели их реабилитации. Многие пациенты планируют после операции поддерживать активный образ жизни и заниматься спортом, что требует более тщательного и взвешенного подхода к реабилитационным мероприятиям. Они должны, с одной стороны, обеспечивать полное восстановление проприоцепции (чувства сустава в пространстве), а с другой – препятствовать повышенному риску износа и предупреждать возможность послеоперационных осложнений.

Найти баланс между желанием человека «забыть об операции» и техническими ограничениями эндопротезирования можно лишь при мультидисциплинарном взаимодействии врачей. В этом контексте задачей реабилитолога является обучение пациента адаптированной биомеханике движений, что достигается коррекцией манеры ходьбы, увеличением длины шага и формированием правильного распределения нагрузки с использованием биологической обратной связи.