Ранние осложнения после обширных хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях органов малого таза: возможности профилактики и нехирургической коррекции

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Злокачественные новообразования (ЗНО) органов малого таза (ОМТ) составляют 17,5% в структуре общей заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и в 2024 г. по частоте встречаемости занимали одно из лидирующих мест [1].

Прогрессирование заболевания, а также возникновение тяжелых нарушений в виде межорганных свищей после мультимодальных программ специализированного лечения ЗНО ОМТ требуют проведения длительных операций с большим объемом повреждения тканей, таких как эвисцерация малого таза, которые значительно повышают риск возникновения различных послеоперационных осложнений [2][3]. Гастропарез, динамическая кишечная непроходимость, повреждения тазовых нервов и другие осложнения раннего послеоперационного периода не требуют хирургической коррекции, однако увеличивают сроки нахождения пациента в стационаре и способны стать начальной точкой в развитии более тяжелых осложнений, в т.ч. и жизнеугрожающего характера [4][5].

Целью данной работы явился анализ имеющихся публикаций о ранних послеоперационных осложнениях, развивающихся после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза у пациентов с прогрессированием и/или межорганными свищами ЗНО ОМТ после специализированного радикального лечения, выявление ключевых факторов и основных механизмов их возникновения, возможностей профилактики и реабилитации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проведен поиск публикаций на русском и английском языках, размещенных в электронных базах данных (PubMed/MEDLINE, eLibrary) в период с 2000 по 2025 гг. Использованы ключевые слова и словосочетания: «послеоперационные осложнения», «послеоперационные серомы», «послеоперационный гастростаз/гастропарез», «несостоятельность послеоперационной раны», «периферические неврологические нарушения в послеоперационном периоде», «осложнения вследствие неправильного позиционирования пациента на операционном столе», «профилактика», «реабилитация».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Основные осложнения раннего послеоперационного периода, не требующие хирургического вмешательства / Main early postoperative complications that do not require surgical intervention

В России ЗНО ОМТ (рак шейки матки, рак тела матки, аноректальный рак) в структуре онкологических заболеваний составляют до 30% случаев среди всех локализаций, что соответствует среднему мировому уровню встречаемости данной патологии [1][6]. Один из основных подходов к лечению ЗНО ОМТ – лучевая терапия, использование которой в качестве самостоятельного метода лечения локализованных форм достигает 75% [6].

Несмотря на совершенствование технического обеспечения и методов проведения лучевой терапии, у 30% пациентов развиваются поздние лучевые повреждения (циститы, ректиты, вагиниты и др.), у 2–8% – с исходом в образование межорганных свищей. Хирургическое вмешательство в объеме эвисцерации малого таза является основным методом как при возникших тяжелых лучевых повреждениях ОМТ, так и, зачастую, при прогрессировании заболевания. Осложнения в раннем послеоперационнем периоде возникают в 70,5% случаев, причем в 50% случаев носят легкий характер – I степень по классификации Clavien–Dindo (табл. 1) [6].

У больных с прогрессированием онкологического процесса ранние послеоперационные осложнения, в т.ч. тяжелой степени (III–IV), встречаются чаще, чем у пациентов с лучевыми повреждениями. Около 1/3 пациентов имеют осложнения, которые можно устранить, не прибегая к хирургическому вмешательству. Не стоит также забывать о роли профилактических мероприятий, которые могут как нивелировать проявления некоторых послеоперационных осложнений, так и снизить частоту всех послеоперационных осложнений в целом.

Серомы

Серомы возникают в 25% случаев после абдоминопластики [7], наиболее часто – на 11-е сутки после хирургического вмешательства [8]. Отмечается, что серомы наблюдаются у 4,8% больных на 4-е сутки послеоперационного периода, у 38,1% – на 11-е сутки, у 33,3% – на 18-е сутки, у 23,8% – на 25-е сутки и у 19% – на 32-е сутки после операции. Согласно данным, полученным В.А. Коротковым и др., серомы характеризуются максимальной частотой среди всех других осложнений (19,1%) [6].

G.M. Beer и H. Wallner [7], изучавшие возникновение сером после абдоминопластики, предполагают, что ключевую роль в их развитии играют силы сдвига между двумя разделенными слоями брюшной стенки, в связи с чем решением проблемы может стать послеоперационная иммобилизация пациента до тех пор, пока слои не срастутся. С целью изучения связи между продолжительностью иммобилизации и частотой развития сером было проведено ретроспективное исследование, основу которого составили 60 пациентов. Половина из них была обездвижена в течение 24 ч, а другая половина – в течение как минимум 48 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все больные использовали компрессионный трикотаж на нижние конечности и получали низкомолекулярный гепарин. Послеоперационное наблюдение в течение не менее 3 мес показало, что мобилизация через 24 ч привела к образованию серомы в 13% случаев, в то время как иммобилизация не менее чем на 48 ч снизила этот показатель до 0%. Данные свидетельствуют о том, что у пациентов, перенесших абдоминопластику, с низким или средним риском тромбоэмболии иммобилизация в течение как минимум 48 ч в сочетании с медикаментозной и механической профилактикой тромбоэмболии значительно снижает риск образования сером [7].

Нагноение послеоперационной раны

Инфекция послеоперационной раны – одно из самых известных осложнений хирургического вмешательства, частота которого значительно снизилась благодаря применению мер асептики и антисептики, однако оно по-прежнему возникает у пациентов хирургических отделений медицинских учреждений всех уровней.

При оценке частоты возникновения инфекций в области хирургического вмешательства после гистерэктомии, проведенной у 13 822 женщин, изучены случаи поверхностных инфекций кожи (целлюлита) в течение 30 дней после гистерэктомии и случаи глубоких инфекций кожи и органов после гистерэктомии [9]. Частота возникновения послеоперационного целлюлита после гистерэктомии составила 1,6%, глубокого и межорганного – 1,1%. Факторами риска, связанными с целлюлитом, были способ гистерэктомии при лапаротомии по сравнению с вагинальным доступом, время операции, класс анестезии и сахарный диабет [9]. В другом исследовании с участием более 3000 пациентов частота инфекции послеоперационной раны достигала 11,7% [10].

В связи с сохраняющейся вероятностью развития послеоперационной инфекции ран важной задачей становится определение дополнительных факторов, которые не учитываются в повседневной медицинской практике, но могут оказывать влияние на частоту возникновения данного осложнения.

Имеются данные о влиянии фагоцитарной способности клеток соединительной ткани на заживление послеоперационных ран. Определение интенсивности фагоцитоза у 199 пациентов с различными типами лапаротомических ран (средний возраст 14–74 года) было проведено в зависимости от особенностей течения раневого процесса в двух репрезентативных по основному заболеванию, объему и типу хирургического вмешательства, виду анестезии, возрасту, сроку наблюдения и методу лечения группах: 1‑я группа – 132 пациента с первичным натяжением, 2‑я группа – 67 пациентов со сложной динамикой раневого процесса (заживление вторичным натяжением, полное или частичное нагноение, воспалительный инфильтрат, лигатурные свищи, серозно-геморрагический выпот из раны). Исследование показало, что интенсивность фагоцитоза положительно коррелирует с заживлением лапаротомной раны: более высокий уровень фагоцитоза был связан с меньшим количеством осложнений при заживлении раны [11].

Расхождение послеоперационной раны

Расхождение краев раны брюшной стенки – это послеоперационное осложнение, смертность от которого, по имеющимся данным, достигает 45% [12]. Оно зачастую носит мультифакторный характер и может произойти в любом возрасте. Одним из осложнений расхождения послеоперационной раны является послеоперационная грыжа, которая развивается примерно у 43% пациентов [13]. Анализ 4476 хирургических вмешательств на органах брюшной полости выявил расхождение послеоперационной раны у 30 (0,7%) больных [14].

В работе B. Hahler расхождение ран наблюдалось у 1–3% пациентов, а смертность, связанная с данным осложнением, составляла от 14% до 50%, причем автор сообщает, что пожилые мужчины с асцитом подвержены очень высокому риску [13].

C. Webster et al. задались целью выявить предикторы расхождения послеоперационных ран, а также получить формулы для расчета индекса, позволяющего прогнозировать вероятность данного осложнения [15]. По имевшимся данным, расхождение фасций встречалось в 0,2–10% случаев абдоминальных операций. В ходе исследовательской работы для расчетов использовались периоперационные данные о 17 763 лапаротомиях, проведенных в период с 1 октября 1998 г. по 30 сентября 2000 г., в результате было выявлено 562 (3,2%) расхождения краев раны. Авторы сообщают о создании собственной системы оценки, получившей название «индекс риска расхождения краев брюшной раны». Факторы, в значительной степени влияющие на вероятность расхождения послеоперационной раны, и их количественные значения (в скобках) для индекса риска включали:

– нарушение мозгового кровообращения без остаточного дефекта (4);

– хроническую обструктивную болезнь легких в анамнезе (4);

– текущую пневмонию (4);

– экстренную операцию (6);

– продолжительность операции более 2,5 ч (2);

– участие в операции ординатора 4-го уровня в качестве хирурга (3);

– чистую рану (3);

– поверхностную (5) или глубокую (17) раневую инфекцию;

– невозможность отключения от аппарата искусственной вентиляции легких (6);

– одно или несколько осложнений, кроме расхождения швов (7);

– возвращение в операционную во время госпитализации (11).

Итоговые баллы 11–14 предсказывают риск расхождения 5%, в то время как сумма баллов более 14 означает риск 10% [15].

Однако другие авторы утверждают, что частота расхождения краев брюшной раны одинакова у пациентов, поступивших в экстренном и плановом порядке [16].

Z. Moghadamyeghaneh et al. [17] проделали колоссальную аналитическую работу, задействовав в общей сложности данные 164 297 пациентов, перенесших резекцию толстой кишки, из базы данных Национальной программы повышения качества хирургических операций (англ. National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP) Американской коллегии хирургов (American College of Surgeons, ACS). У 2073 (1,3%) больных было выявлено расхождение краев раны. Самый высокий риск разрыва раны наблюдался у пациентов с раневой инфекцией. Хронический прием стероидов, ожирение, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, длительная операция, экстренная госпитализация и уровень сывороточного альбумина тесно связаны с указанным осложнением. Если возможно использование лапароскопического доступа, это может снизить риск расхождения краев раны [17].

Ретроспективное контролируемое рандомизированное исследование факторов риска расхождения ран брюшной полости, выполненное отечественными исследователями, включало 62 пациента, которые были разделены на две репрезентативные по полу, возрасту и хирургическим заболеваниям брюшной полости группы: основную (n=31) с расхождениями ран брюшной полости в раннем послеоперационном периоде и контрольную (n=31) без этого осложнения [18]. Несмотря на разнообразие до-, интра- и послеоперационных факторов риска, на развитие расхождения краев брюшной раны влияли только инфекционные послеоперационные осложнения и повторные хирургические вмешательства.

В работе пакистанских ученых, которая включала 117 пациентов, наиболее распространенными причинами расхождения швов являлись перитонит, раневая инфекция и недостаточное закрытие брюшной стенки [16]. Недоедание и злокачественная обструктивная желтуха предрасполагали к данному осложнению, замедляя процесс заживления и повышая риск раневой инфекции. При этом частота расхождения краев брюшной раны была одинаковой у больных, поступивших в экстренном и плановом порядке (p=0,54). К факторам, которые достоверно связаны с расхождениями швов, были отнесены гипоальбуминемия, анемия, недоедание, хронические заболевания легких и экстренные операции [19].

Данные исследователей из Ягеллонского университета в Кракове согласуются с представленными выше: в послеоперационном периоде у 56 (2,9%) пациентов произошло расхождение швов с летальным исходом в 25% случаев, при этом хроническое применение стероидов, инфекция в области хирургического вмешательства, расхождение швов или свищ в области анастомоза в послеоперационном периоде и повреждение желудочно-кишечного тракта являлись статистически значимыми факторами риска [20].

В качестве мер профилактики B. Hahler предлагает предотвращать инфицирование раны и механическое воздействие на разрез. При отсутствии необходимости хирургического вмешательства можно поддерживать влажную среду в ране, что позволяет снижать биологическую нагрузку и болевые ощущения, а также стимулировать рост грануляционной ткани [13]. C. Webster et al. советуют закрывать срединные лапаротомические разрезы непрерывным швом рассасывающейся монофиламентной нитью [15].

На данный момент существует ряд мер, позволяющих снизить вероятность расхождения послеоперационной раны. В.А. Самарцев и др. считают, что концепция профилактики данного осложнения должна быть неразрывно связана с концепцией профилактики послеоперационных инфекционных осложнений со стороны брюшной стенки и брюшной полости [18]. Одни авторы рекомендуют по возможности, даже при экстренной операции, проводить адекватное лечение сопутствующих заболеваний [14], другие – выявлять все потенциальные факторы риска до операции и, основываясь на них, принимать меры для предотвращения или минимизации возможных осложнений [20].

Лимфоцеле

Расширенная тазовая лимфодиссекция позволяет точно определить стадию заболевания и потенциально может улучшить прогноз, однако влечет за собой некоторые периоперационные и послеоперационные осложнения. Наиболее частым послеоперационным осложнением является лимфоцеле, которое преимущественно диагностируется после внебрюшинных операций [21].

Сообщается, что частота возникновения тазового лимфоцеле составляет 10,5–51% после хирургических вмешательств по поводу гинекологических или урологических заболеваний. Частота возникновения всех лимфоцеле и симптоматических лимфоцеле составляет 18–38% и 3,4–24,6% соответственно после гинекологических операций и 8,8–26% и 3,9–9% соответственно – после урологических. По данным ретроспективного исследования, после лапароскопической простатэктомии с ректальной латеральной лимфодиссекцией у 30 из 98 пациентов (30,8%) развилось тазовое лимфоцеле [22].

В работе В.А. Короткова и др. лимфоцеле таза занимает второе после сером место по частоте возникновения (11%) [6]. Количество резецированных узлов было достоверно выше у пациентов с лимфоцеле малого таза (р<0,01), средний объем – достоверно выше у пациентов с симптоматическим тазовым лимфоцеле (р=0,011). Авторы также оценили частоту развития лимфоцеле тазовой области после диссекции тазовых лимфатических узлов. В исследуемой популяции лимфодиссекция ограничивалась внутренней подвздошной и запирательной областями, парааортальная область иногда включалась в зону диссекции лимфатических узлов при гинекологических операциях. Независимо от типа злокачественного новообразования в области таза, важно учитывать, что лимфоцеле часто возникает именно после расширенной тазовой лимфодиссекции. Установлено, что количество удаленных лимфатических узлов напрямую связано с образованием лимфоцеле: чем больше лимфатических узлов удалено, тем выше вероятность повреждения лимфатического сосуда. Кроме того, при удалении большого объема боковых тканей таза неизбежно остается «мертвое пространство» [6].

Сообщается о нескольких хирургических методах и процедурах, позволяющих предотвратить образование лимфоцеле. Использование электротермических биполярных устройств или клипсовых аппликаторов для герметизации сосудов может снизить риск образования лимфоцеле после гинекологических операций. Помимо прочего, в предыдущих гинекологических исследованиях показано, что использование послеоперационной лучевой терапии является фактором риска развития лимфоцеле, в то время как данные о предоперационной лучевой терапии отсутствуют [22].

На сегодняшний день существует несколько способов снижения частоты возникновения послеоперационного тазового лимфоцеле. По мнению D. Weckermann, тщательное иссечение лимфатических узлов с перевязкой лимфатических сосудов, предотвращение повреждения стенки наружной подвздошной артерии, достаточное послеоперационное дренирование и введение низкомолекулярного гепарина могут снизить частоту развития осложнения. Инстилляция склерозирующих препаратов и достаточное дренирование обычно дают положительный результат. Для своевременной диагностики и лечения послеоперационного лимфоцеле необходимы регулярные ультразвуковые исследования [21].

Динамическая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость является одной из основных причин длительного восстановления после обширных хирургических вмешательств. Частота возникновения динамической кишечной непроходимости после эвисцераций малого таза достигает 7,3% [23].

Механизмы развития послеоперационной кишечной непроходимости до сих пор обсуждаются. Она может возникнуть после любой операции. Несмотря на то что при вскрытии брюшной полости повышается вероятность послеоперационной кишечной непроходимости, продолжительность вмешательства не влияет на ее тяжесть [24].

Существует два типа кишечной непроходимости: послеоперационная и паралитическая. Первая проходит сама по себе через 2–3 дня и, вероятно, связана с нарушением моторики толстой кишки. Вторая протекает тяжелее, длится более 3 дней и, по-видимому, ассоциирована с нарушением активности тонкой кишки. Послеоперационная кишечная непроходимость не связана с какими-либо конкретными структурными изменениями. Возможное прямое ингибирование кишечных или спинномозговых нервов анестезирующими веществами, которые не выводятся из этих тканей, еще предстоит изучить.

M. Yehaiya et al. [25] проанализировали факторы, влияющие на динамическую кишечную непроходимость после радикальных лапароскопических вмешательств на толстой кишке у 218 пациентов с колоректальным раком. Больные находились под наблюдением в течение 30 дней после операции, и те, у кого развилась динамическая кишечная непроходимость (42 из 218; 19,27%), были отнесены к группе осложнений, в то время как те, у кого этого не произошло, были включены в контрольную группу. Однофакторный анализ не выявил статистически значимых различий между группой с осложнениями и контрольной группой с точки зрения пола, возраста, индекса массы тела, уровня образования, показателей качества жизни, локализации опухоли, степени дифференцировки, диаметра опухоли, продолжительности операции, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, курения или алкоголизма в анамнезе или послеоперационной абдоминальной инфекции (р>0,05). Было установлено, что динамическая кишечная непроходимость после лапароскопической радикальной операции по поводу колоректального рака в значительной степени связана с такими факторами, как стадия опухоли, предоперационная гипопротеинемия, перенесенные операции на брюшной полости, предоперационная кишечная непроходимость и метастазы в лимфатических узлах [25].

Данную тему также изучали C.H. Kim et al. [26]. В исследовании приняли участие 1787 пациентов, ранняя послеоперационная тонкокишечная непроходимость после лапароскопической резекции при раке толстой кишки наблюдалась у 5,9%. Факторами, позволяющими прогнозировать развитие ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимости у пациентов с ЗНО толстой кишки, оказались параметры, отражающие сложность хирургического вмешательства, а не тяжесть патологического процесса или анатомическое расположение. Отмечено, что у большинства пациентов с ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимостью состояние улучшалось при консервативном лечении, хирургическое вмешательство требовалось редко [26].

Используя базу данных Nationwide Inpatient Sample, H. Masoomi et al. [27] в исследовании, включившем данные 975 825 участников, оценили влияние характеристик пациентов, сопутствующих заболеваний, нозологической единицы основного заболевания, области резекции, хирургической техники, типа госпитализации и статуса клинической больницы на частоту возникновения кишечной непроходимости после хирургических вмешательств на толстой кишке. Частота послеоперационной кишечной непроходимости составила 8,65% (при плановой операции – 5,32%, после экстренной операции – 13,26%; p<0,01). Кишечная непроходимость реже возникала после лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми (6,61% против 8,81%; p<0,01). Не было выявлено связи между частотой возникновения ранней кишечной непроходимости и гипертонией, диабетом, застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, заболеваниями печени, ожирением, курением, объемом хирургического вмешательства (проктэктомией или тотальной колэктомией). У пациентов с болезнью Крона частота ранней кишечной непроходимости была в 12 раз выше, а экстренное хирургическое вмешательство и ЗНО были значимыми факторами риска ранней кишечной непроходимости [27].

В нескольких рандомизированных исследованиях доказано, что ряд методов позволяет снизить частоту возникновения и продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости: торакальная эпидуральная анальгезия с использованием местных анестетиков, периферических опиоидных антагонистов, слабительных средств, жевательной резинки, внутривенных и интраоперационных местных анестетиков, а также отказ от рутинной назогастральной интубации и избыточного введения жидкости [28].

Гастростаз

Послеоперационный гастропарез – это сложное расстройство, характеризующееся тошнотой и рвотой после приема пищи, а также атонией желудка при отсутствии механической непроходимости выходного отдела желудка. Оно часто возникает после операций на органах верхнего этажа брюшной полости, особенно после резекции желудка или поджелудочной железы, а иногда и после гинекологических или акушерских процедур. Причина данного осложнения не идентифицирована, равно как и его механизм до конца не выяснен. Гастростаз после эвисцерации малого таза наблюдался у 7,3% пациентов [6].

Частота развития этого осложнения напрямую зависит от типа и количества перенесенных операций на желудке. После гастрэктомии это примерно 0,4–5,0%, после резекции желудка – также примерно 0,4–5,0%, в раннем послеоперационном периоде после панкреатодуоденальной резекции – 20–50%, после криоаблации рака поджелудочной железы – 50–70% [29].

Поскольку хирургическое вмешательство ассоциируется со стрессом, считается, что надпочечники также участвуют в развитии послеоперационной стрессовой реакции. Действительно, после операции уровень катехоламинов в плазме повышается, что связывают с угнетением моторики. После хирургического вмешательства запасы катехоламинов в кишечнике истощаются быстрее, чем при отсутствии лапаротомии.

Неврологические нарушения в послеоперационном периоде

Повреждения нервов, связанные с позиционированием

Интраоперационные повреждения нервов, связанные с позиционированием, обычно возникают, когда периферический нерв подвергается резкому растяжению, ишемии и/или сдавливанию во время операции [30].

Независимо от точного механизма повреждения, существует целый ряд факторов, влияющих на его тяжесть. Небольшое растяжение нерва может привести к физическому повреждению внутринервных кровеносных сосудов (лат. vasa nervorum), что вызывает очаговую ишемию нерва. При более сильном растяжении может произойти разрыв внутринервной соединительной ткани, что приводит к внутринервному кровоизлиянию или некрозу. При временном нарушении кровоснабжения нерва из-за легкого сдавливания происходит блокада проводимости, для устранения которой может потребоваться всего несколько минут реперфузии. При более сильном сдавливании повышается внутриневральное венозное давление и возникает эндоневральный отек, что вызывает более длительную дисфункцию, которая может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Продолжающееся давление приводит к повреждению шванновских клеток и смещению миелина.

Электромиография (ЭМГ) показывает замедление или даже блокаду проводимости в зависимости от тяжести повреждения [31, 32]. Для восстановления миелиновой оболочки может потребоваться несколько недель. Более высокое давление вызывает гибель аксонов и валлеровскую дегенерацию. При неполном повреждении нерва амплитуда сложного потенциала действия снижается, т.к. некоторые аксоны отсутствуют. При полной аксональной дегенерации проводимость дистального отдела нерва полностью отсутствует. После травмы в дистальном отделе нерва в течение нескольких дней сохраняется проводимость, но она прекращается, как только сегмент дегенерирует. При глубокой аксональной дегенерации на ЭМГ появляются признаки денервации мышц. Для восстановления необходимо, чтобы аксоны снова выросли в дегенерировавшем сегменте. Продолжительность этого процесса может быть разной, но в среднем его скорость составляет около 1 мм/сут на каждый поврежденный сегмент нерва, и этот показатель увеличивается по мере продвижения к дистальному отделу конечности. При наиболее тяжелых травмах целостность нерва полностью нарушается и восстановление аксонов становится практически невозможным. ЭМГ показывает немедленную полную потерю функции дистального сегмента. Такие травмы имеют наихудший прогноз, но, к счастью, являются редким осложнением интраоперационного позиционирования.

При использовании положения Тренделенбурга без соответствующих плечевых подушечек вес тела пациента приходится на ремни для запястий, что приводит к опусканию рук и плечевого сплетения. Чтобы избежать повреждения плечевого сплетения, необходимо соблюдать осторожность при положении пациента лежа на животе. Чрезмерное отведение плеча во время операции (>90°) может вызвать повреждение сплетения. Исход интраоперационных повреждений плечевого сплетения в целом благоприятный.

Интраоперационное травмирование локтевого нерва может произойти из-за периодического сдавливания манжетой тонометра с автоматическим циклом. Считается, что сдавливание происходит в локтевой борозде краем манжеты, если она расположена слишком дистально на конечности. Эксперименты с участием добровольцев в состоянии бодрствования продемонстрировали, что при таком расположении манжеты возникают парестезии в локтевом отделе. Авторы предлагают располагать манжету тонометра как можно проксимальнее на руке во время процедуры. Интраоперационные повреждения локтевого нерва имеют менее благоприятный исход, чем повреждения других нервов [33–35]. Исследование 35 интраоперационных повреждений локтевого нерва, подтвержденных ЭМГ, показало, что более чем у половины пациентов (17 из 27), доступных для последующего наблюдения, состояние не изменилось, а многим (12 из 27) потребовалась транспозиция локтевого нерва. В ходе другого исследования 15 из 19 больных нуждались в декомпрессии локтевого нерва и/или его транспозиции из-за сохраняющихся симптомов [33][36]. В серии операций по тотальной артропластике тазобедренного сустава 20% пациентов, у которых развилась послеоперационная локтевая нейропатия, нуждались в транспозиционной операции и остались с необратимыми неврологическими нарушениями. Очевидно, что профилактика является ключом к лечению повреждений локтевого нерва, связанных с его положением.

В ретроспективном обзоре 11 случаев паралича малоберцового нерва после операций по удалению опухолей ОМТ в положении дорсальной литотомии описано использование устройства для фиксации ног Бирхоффа [37]. Авторы отметили, что многим пациентам, у которых развился синдром, были проведены длительные операции (более 6 ч), они подвергались воздействию гипотермии (менее 35 °C) или были обездвижены с помощью свободных фиксаторов для ног, которые допускали нежелательное изменение положения ног во время операции. Чтобы предотвратить травмы в будущем, авторы приняли следующие рекомендации:

– заменить аппарат Бирхоффа на аппарат, не фиксирующий ногу в коленном или голеностопном суставе;

– медленно, одновременно и симметрично приводить ногу в конечное положение;

– ограничить сгибание, отведение и боковую ротацию бедра, как было предложено ранее.

В ходе масштабного исследования проанализирован 198 461 случай хирургических вмешательств, выполненных в положении для литотомии: несмотря на адекватные профилактические меры, в 43 случаях был травмирован малоберцовый нерв, причем риск повреждения увеличивался примерно в 100 раз за каждый дополнительный час, проведенный в положении для литотомии [38]. Повреждение малоберцового нерва может произойти в положении для литотомии и при отсутствии внешней компрессии. Считается, что сгибание бедра в сочетании с разгибанием колена приводит к растяжению седалищного и малоберцового нервов, что может спровоцировать травму. Компрессия коленными упорами, установленными в подколенной ямке в положении лежа на спине, может вызвать повреждение общего малоберцового нерва позади колена [38–42].

После гинекологической операции может произойти травмирование бедренного нерва в положении для литотомии. Авторы предположили, что нерв подвергается угловому смещению и сдавливанию под паховой связкой, когда бёдра сильно отведены и повернуты наружу. Некоторые рекомендовали использовать боковые опоры для бедра, чтобы ограничить отведение и наружную ротацию, и предупреждали ассистентов о том, что во время процедуры нельзя опираться на внутреннюю поверхность бедра. В описанном выше исследовании с анализом 198 461 случая хирургических вмешательств, проведенных в положении для литотомии, в 4 случаях имело место повреждение бедренного нерва [38].

Травмирование седалищного нерва может произойти и в положении для литотомии без внешнего сдавливания. Считается, что сгибание бедра в сочетании с разгибанием колена приводит к растяжению седалищного нерва, что усугубляет травму. В описанном выше исследовании в 8 случаях наблюдалось повреждение седалищного нерва, несмотря на адекватные профилактические меры. Ни у одного из пациентов к первому году не восстановилась полная функция, и всем было назначено хирургическое вмешательство или ношение корсета [38].

Повреждение запирательного нерва может вызвать ослабление приводящих мышц бедра. Редко встречающееся интраоперационное травмирование может произойти из-за сдавливания нерва нижней частью лобковой ветви таза на уровне запирательного отверстия во время дорсальной литотомии. Данных о восстановлении после повреждения этого нерва из-за неправильного позиционирования в литературе практически не встречается.

Таким образом, интраоперационные повреждения нервов при позиционировании встречаются редко и, как правило, их можно предотвратить. Тщательный сбор анамнеза перед операцией, предоперационное обследование на предмет наличия уже травмированного нерва или предрасположенности к повреждению, а также предоперационная проверка переносимости приблизительного интраоперационного позиционирования – все это жизненно важные компоненты эффективной стратегии по предотвращению интраоперационных повреждений нервов.

Послеоперационный парез нижней конечности

Двустороннее повреждение запирательного нерва во время операции на ОМТ – редкая причина парапареза нижних конечностей.

В литературе встречается описание клинического случая 45-летней женщины с большой лейомиомой матки, которой была проведена простая тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингэктомией [43]. Через 24 ч была отмечена потеря мышечной силы при приведении обеих ног. Неврологическое обследование подтвердило, что сила приводящих мышц снижена, при этом чувствительность и рефлексы были сохранены, что указывает на двустороннее поражение запирательного нерва. По результатам магнитно-резонансной томографии ОМТ была выявлена послеоперационная гематома в дугласовом пространстве, но на достаточном расстоянии от запирательных нервов. Через 2 нед по данным ЭМГ зарегистрированы положительные острые волны и низкая активность двигательных единиц в мышцах-аддукторах, что подтвердило острую двустороннюю невропатию запирательного нерва [43].

Несколько зарегистрированных случаев двусторонней невропатии запирательной мышцы были в основном связаны с абдоминально-тазовыми вмешательствами. Наиболее вероятное объяснение механизма заключается в том, что задние ветви запирательного нерва перед входом в запирательный канал могли подвергаться давлению со стороны металлических сепараторов во время доступа к матке [43].

Послеоперационный плексит

Осложнением, которое может проявляться после операции и быть похожим на изолированное повреждение нерва, является острый плексит плечевого сплетения (он также известен как синдром Парсонажа–Тернера, плечевой неврит, неврит плечевого пояса, невралгическая амиотрофия, а также под другими названиями) [38]. Это воспалительное заболевание плечевого сплетения неясной этиологии. По имеющимся данным, ежегодная заболеваемость составляет чуть более 1,6 случая на 100 тыс. населения. Плечевой плексит возникает после хирургического вмешательства, травмы, вакцинации, беременности или системных иммунных реакций.

Считается, что послеоперационный плексит плечевого сплетения возникает скорее, как реакция на хирургический стресс, чем из-за механической травмы во время хирургического вмешательства. Он может развиться даже после хоперации, проведенной вдали от пораженного сплетения, и при процедурах, не связанных с растяжением, сдавливанием или манипуляциями с пораженными нервными элементами [44]. Плексит обычно возникает в период от нескольких часов до нескольких дней после операции или провоцирующего события и проявляется внезапной сильной болью в плече, ноющей и постоянной, часто отдающей в верхнюю конечность. Боль может длиться от нескольких часов до нескольких недель, после чего обычно проходит, но на смену ей приходит мышечная слабость, а вскоре и атрофия мышц. Чаще всего поражаются нервы, отходящие от верхней части туловища. В травмированных областях наблюдаются нарушения чувствительности и гипорефлексия.

Диагноз ставится методом исключения на основании клинического обследования и ЭМГ, которая показывает денервационные изменения, такие как фибрилляция и острые волны в пораженных мышцах, через 3 нед после начала заболевания и признаки реиннервации в виде полифазных потенциалов через 3 мес. Обычно ЭМГ выявляет субклинические изменения в других внешне нормальных мышцах, иногда двусторонние.

Основные методы лечения включают прием анальгетиков для купирования первичного болевого синдрома и интенсивную физиотерапию для сохранения подвижности пораженной конечности до полного восстановления. Для восстановления требуется регенерация аксонов, а значит, на это могут уйти месяцы или даже годы. Однако в 90% случаев полное восстановление наступает в течение 3 лет после начала заболевания.

Компартмент-синдром

Компартмент-синдром – редкое, но серьезное осложнение, возникающее в результате длительной операции в положении литотомии. Симптомы представляют собой нервно-мышечные нарушения в пораженной конечности. Серьезными осложнениями компартмент-синдрома являются острая почечная недостаточность, нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

A.F. Horgan et al. сообщают о случаях развития компартмент-синдрома нижних конечностей после колоректальных, урологических и гинекологических операций, во время которых нижние конечности пациента находились в приподнятом положении в течение длительного времени [45].

В другом исследовании отмечены 2 случая компартмент-синдрома голени, которые развились у пациентов мужского пола в возрасте 62 и 57 лет после 10- и 12-часовой урологической операции в положении литотомии. Во время седации и искусственной вентиляции легких у обоих пациентов обнаружена активность креатинкиназы более 8000 Ед/л. После экстубации выявлены клинические симптомы компартмент-синдрома. Больным проведена фасциотомия обеих голеней в 1–4‑й дни послеоперационного периода, стойких неврологических нарушений не наблюдалось, однако флебография у обоих пациентов показала обтурацию глубоких вен голени до колена [46].

Рекомендуется использовать модифицированное литотомическое положение пациента на операционном столе, поскольку оно не вызывает заметного снижения перфузии нижних конечностей [45]. Однако дополнительный наклон головы вниз на 15° во время тазовой диссекции приводит к немедленному и значительному снижению перфузии нижних конечностей. Так, применение модифицированной литотомической позиции во время операций на ОМТ не вызывает ишемии нижних конечностей, но добавление положения Тренделенбурга приводит к глубокой ишемии нижних конечностей, за которой в период восстановления следует гиперперфузия, ограниченная мышечными компартментами, что может подвергнуть пациентов риску развития компартмент-синдрома.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде возникает целый ряд осложнений, не требующих хирургической коррекции, однако значительно ухудшающих благоприятный исход и влияющих на продолжительность госпитализации. Учитывая преимущественно обратимый характер нарушений, крайне важным становится раннее начало и активное проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Пререабилитация пациентов с ЗНО ОМТ перед хирургическим вмешательством / Prehabilitation of patients with pelvic malignant neoplasms before surgery

Целью пререабилитации является повышение функционального резерва сердечно-сосудистой системы и мышечной силы пациента в предоперационном периоде. Данный подход носит мультидисциплинарный характер и включает физическую активность, нутритивную поддержку и психологическую коррекцию. Стратегия базируется на создании физиологического «запаса прочности», который минимизирует последствия операционного стресса и способствует ускоренному восстановлению при сниженном риске осложнений.

В систематическом обзоре, в который вошли 250 пациентов с неметастатическим колоректальным раком, отобранных для планового хирургического лечения (преимущественно с использованием лапароскопического доступа), проведен анализ эффективности предоперационной реабилитации для улучшения функциональных возможностей, снижения послеоперационных осложнений и повышения качества жизни при хирургическом лечении колоректального рака [47]. У 130 участников, прошедших 4-недельный курс предоперационной подготовки, сочетавший физические нагрузки, нутритивную поддержку и психологическую коррекцию, эффективность этой программы оценивали путем сопоставления их показателей с данными контрольной группы из 120 человек, получавших аналогичный комплекс восстановительных мер исключительно после операции. Применение пререабилитации способствовало росту функциональных возможностей пациентов, что подтверждалось результатами 6-минутного теста ходьбы через 4 и 8 нед после хирургического вмешательства (в 2 исследованиях (n=131) – средняя разница (СР) 26,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 13,81–65,85; в 2 исследованиях (n=140) – СР 26,58; 95% ДИ 8,88–62,04). При этом непосредственно в предоперационном периоде подготовка обеспечила клинически значимый прирост дистанции ходьбы в среднем на 24,91 м [47].

Комплексная оценка эффективности программы подготовки пациентов к плановым хирургическим вмешательствам по поводу ЗНО мочеполовой системы проведена в систематическом обзоре, в который вошли 10 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [48]. Несмотря на то что в 7 работах была подтверждена терапевтическая значимость методик, а во всех без исключения – существенный рост кардиореспираторной выносливости, 8 из них характеризовались высоким риском систематической ошибки. Положительная динамика качества жизни зафиксирована в 80% работ, однако доказательства того, что предоперационные тренировки способны снизить уровень летальности, частоту осложнений, длительность госпитализации или риск повторного поступления в стационар, оказались недостаточными.

Подобные выводы представлены и в метаанализе 8 РКИ, включавших 565 пациентов [49]. В большинстве работ выборку составляли больные с низким хирургическим риском, а сами программы пререабилитации существенно различались по структуре нагрузки (интенсивности, частоте и типу упражнений). Низкая терапевтическая значимость отмечена в 5 исследованиях, что может быть связано с отсутствием объективного мониторинга прогресса, а также с игнорированием нутритивной и психологической поддержки. Несмотря на наличие данных о послеоперационных осложнениях в 7 источниках, влияние пререабилитации на долгосрочные результаты восстановления осталось неизученным.

В то же время данные более позднего систематического обзора свидетельствуют о снижении риска развития послеоперационных осложнений на 40% при проведении предоперационной физической подготовки и нутритивной поддержки, основанной на диете с высоким содержанием белков и микроэлементов, что обеспечивает сохранение энергетического депо и активацию иммунного ответа, необходимые для оптимальной регенерации тканей в послеоперационном периоде [50].

Основополагающим элементом пререабилитации при подготовке к обширным операциям является также психологическая поддержка, критически важная для стабилизации эмоционального состояния и повышения адаптивного потенциала пациента. Метаанализ 20 публикаций (2376 участников) показал, что применение психологической пререабилитации способствовало статистически значимому сокращению сроков госпитализации (в среднем на 1,62 сут; р=0,012), а также выраженному снижению интенсивности болевого синдрома (СР –3,52; р<0,001) и существенной редукции уровней тревожности и депрессии (р<0,001 и р=0,001 соответственно) [51].

В систематическом обзоре 48 исследований, охватившем данные более 23 тыс. пациентов, выделены ключевые предикторы острой послеоперационной боли. Наряду с возрастом, характером вмешательства и наличием исходного болевого синдрома значимым фактором признана предоперационная тревожность, продемонстрировавшая устойчивую статистическую связь с результатами лечения (95% ДИ 0,042–0,106; p<0,001) [52].

При анализе долгосрочной динамики (в течение 2 лет начиная с дооперационного этапа) состояния здоровья пациентов с колоректальным раком установлено, что выраженная депрессия и низкая способность к саморегуляции в управлении заболеванием являются независимыми предикторами неудовлетворительного восстановления, причем данная корреляция сохраняла значимость даже при поправке на клинические характеристики, такие как тип лечения или наличие стомы [53]. Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что психологическая пререабилитация, сфокусированная на развитии копинг-стратегий, существенно улучшает прогноз реабилитации.

Реабилитация больных с ЗНО ОМТ после хирургического вмешательства / Rehabilitation of patients with pelvic malignant neoplasms after surgery

Физическая реабилитация

Деградация физического статуса в послеоперационном периоде носит массовый характер: у пациентов старшей возрастной группы к моменту выписки фиксируется снижение функциональных возможностей и мышечной силы (показатели динамометрии) на 30–40% [54]. При этом субъективное чувство незавершенности процесса восстановления отмечается более чем у половины прооперированных больных. Ранняя мобилизация является основополагающим фактором, определяющим эффективность физического и функционального восстановления пациентов в послеоперационном периоде [55].

В рандомизированном исследовании, в которое были включены 108 пациентов с ЗНО желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, оценивалась эффективность ранней мобилизации, включавшей аэробные, силовые нагрузки и упражнения на гибкость после обширных абдоминальных хирургических вмешательств [56]. К 5‑му дню после операции доля больных, неспособных к самостоятельному передвижению, в группе активной реабилитации была в 2 раза ниже, чем в группе стандартного ухода: 16,7% против 38,9% (р=0,01). Программа продемонстрировала высокую безопасность – осложнений, связанных с физической нагрузкой, зафиксировано не было.

Эффективность дыхательных тренировок для профилактики послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации после лапаротомных хирургических вмешательств была обоснована еще в начале XX века. Показано, что обширные абдоминальные вмешательства приводят к моментальному угнетению сократительной способности дыхательной мускулатуры на 20–50%, которая сохраняется на протяжении первых 5 сут послеоперационного периода [57]. Проведенная в РКИ оценка клинической эффективности включения дыхательной гимнастики и методик эвакуации секрета в стандартный протокол ранней физической активизации пациентов после открытых вмешательств на брюшной полости выявила снижение частоты послеоперационных легочных осложнений на 48% в группе активной реабилитации по сравнению со стандартным уходом [58].

Внедрение упражнений в игровой форме (англ. exergames) в протоколы реабилитации после абдоминальных хирургических операций представляет собой перспективную стратегию, способствующую повышению приверженности пациентов к физической активности в восстановительном послеоперационном периоде. В РКИ, проведенном на базе онкологического центра в Португалии, приняли участие 70 пациентов в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств в области брюшной полости [59]. Больные были распределены на две равные группы: основную (n=35), проходившую реабилитацию с применением игровых технологий (геймифицированных упражнений), и контрольную (n=35), получавшую стандартное восстановительное лечение. Динамику функционального состояния оценивали с помощью индексов Бартела и Берга в трех контрольных точках: до хирургического вмешательства (исходно), а также через 48 ч и на 7-е сутки послеоперационного периода. В группе пациентов, применявших геймифицированные упражнения, зафиксирована выраженная положительная динамика в восстановлении повседневной активности и статического равновесия, при этом к 7-м суткам отмечено статистически значимое превосходство по анализируемым индексам в сравнении с контрольной группой, получавшей стандартную терапию [59].

Болевой синдром носит многогранный характер, что обусловливает необходимость применения комплексной биопсихосоциальной модели лечения для достижения максимальной эффективности. Несмотря на широкое распространение массажной терапии в качестве анальгезирующего инструмента, степень ее доказательной эффективности в клинической практике до сих пор остается предметом дискуссий. Систематический обзор и метаанализ, представленный C. Boyd et al., является первым исследованием, в котором проведена критическая оценка качества доказательств эффективности массажной терапии [60]. Работа, в которую вошли 16 исследований (12 из них – с высоким методологическим качеством), сфокусирована на анализе динамики болевого синдрома, функционального статуса и связанных со здоровьем показателей качества жизни у пациентов в послеоперационном периоде. Полученные данные подтверждают эффективность массажной терапии в купировании болевого синдрома (СР –0,79) и снижении уровня тревожности (СР –0,57) при сопоставлении с группами контроля. В метаанализе, проведенном в 2025 г, представлены результаты 36 РКИ (n=3671) [61]. Показано, что массажная терапия способствует статистически значимому снижению интенсивности боли (СР –0,51) и уровня тревожности (СР –0,38), а также улучшению качества жизни пациентов.

Физиотерапевтическая реабилитация

В настоящее время все больший интерес вызывает поиск дополнительных и альтернативных методов коррекции послеоперационных осложнений в сочетании с медикаментозной терапией. Внедрение мультимодальной программы реабилитации (включающей непрерывную эпидуральную анальгезию местными анестетиками, раннее пероральное питание и принудительную мобилизацию) является наиболее эффективным методом снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений – гастростаза и кишечной непроходимости при абдоминальных вмешательствах [23].

Систематический обзор (16 РКИ, 188 пациентов – основная группа, 182 – контрольная группа) применения акупунктуры и иглоукалывания в качестве методов борьбы с послеоперационным гастростазом показал, что как иглоукалывание (отношение шансов (ОШ) 1,27; 95% ДИ 1,13–1,44; р<0,0001), так и акупунктура (ОШ 1,37; 95% ДИ 1,18–1,58; р<0,0001) в сочетании с медикаментозным лечением обладают значительно более высокой общей эффективностью, чем обычный уход или медикаментозное лечение [62].

Эффективность чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) в качестве метода коррекции послеоперационной кишечной непроходимости (парезов кишечника) после диагностической лапаротомии изучена в РКИ, в котором пациенты основной группы получали ЧЭНС в дополнение к стандартному уходу в течение 6 сут или до восстановления дефекации [63]. Результаты продемонстрировали статистически значимое преимущество физиотерапии: медианное время до первого отхождения кала сократилось с 82,6 до 50 ч (p<0,001). Кроме того, частота затяжной кишечной непроходимости в группе ЧЭНС была более чем в 10 раз ниже в сравнении с контрольной группой: 3,2% против 35,5% (p=0,003) [63].

В современной клинической практике ЧЭНС выступает также важным компонентом мультимодального обезболивания. Интеграция ЧЭНС в комплексную схему, включающую фармакологическую поддержку и психоэмоциональную коррекцию, позволяет достичь более эффективного купирования постоперационного болевого синдрома. Согласно выводам S. Terzoni et al. [64], основанным на результатах 31 РКИ, результативность ЧЭНС определяется совокупностью явных и латентных технических факторов, требующих строгого соблюдения протокола. Исследователи подчеркивают, что купирование тазовой боли невозможно без мультимодального подхода, где ЧЭНС выступает как интегративный компонент реабилитации. Применение данного метода должно быть частью непрерывного диагностического мониторинга и комплексной программы восстановления пациента [64].

В систематическом обзоре S. Park et al. [65], охватившем 18 клинических исследований, в 72% случаев зафиксировано положительное влияние на интенсивность постоперационной боли периферической магнитной стимуляции (ПМС). Метаанализ подтвердил превосходство ПМС над плацебо в течение 1‑й недели после хирургического вмешательства (СР –1,64; p<0,05), а также сохранение анальгетического эффекта через 1 и 2 мес (СР –1,82 и –1,96 соответственно). Авторы отмечают, что текущие выводы ограничены гетерогенностью данных и низким качеством доказательной базы, что диктует необходимость проведения высококачественных слепых исследований для окончательной верификации метода [65].

Повреждения периферических нервов после хирургического лечения не только влияют на широкий спектр функциональных, мануальных и социальных функций, но и часто приводят к постоянной инвалидности. Наряду с разнообразием хирургических методов реконструкции периферических нервов современная медицина предлагает ряд инновационных стратегий реабилитации. Протоколы физиотерапии, ориентированные на компенсацию функционального дефицита и коррекцию сенсорных нарушений, признаны неотъемлемым компонентом постоперационного ведения. Ключевая роль физических методов заключается в стимуляции процессов нейропластичности, что критически важно для полноценного восстановления проводимости [66].

На данный момент применение электростимуляции является одним из передовых способов коррекции послеоперационных парезов нервов. Y.S. Chen et al. [67] в эксперименте доказали, что ЧЭНС с частотой 2 Гц оказывает выраженное регенеративное действие на поврежденный седалищный нерв. Исследователи зафиксировали статистически значимый рост плотности аксонов и интенсификацию ангиогенеза, что подтверждается увеличением количества и суммарной площади кровеносных сосудов в структуре нервного волокна [67].

Магнитотерапия стимулирует регенерацию периферических нервов на клеточном и системном уровнях. Улучшение микроциркуляции и метаболизма создает базу для восстановления трофики тканей, в то время как непосредственное влияние на ионный обмен в мембранах органелл активирует нейропластичность. Исследования P. Negredo et al. [68] и T. Mert et al. [69] подтверждают, что такая стимуляция не только ускоряет структурное заживление, но и значимо улучшает функциональные параметры нерва, увеличивая скорость проведения возбуждения.

Еще одним перспективным направлением в коррекции болевого синдрома и лечении послеоперационных парезов нервов выступает лазеропунктура. В системном обзоре T.Y. Chon et al. подробно изложены технические регламенты процедур, биологические механизмы их действия и текущие показатели клинической эффективности [70]. В онкологической практике применение лазеропунктуры обосновано для коррекции не только болевого синдрома, но и неврологических осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Тем не менее авторы указывают на необходимость проведения репрезентативных крупномасштабных исследований для окончательной верификации метода в рамках доказательной медицины [70].

Использование низкоинтенсивного лазерного облучения также показало свои преимущества в ускоренном заживлении и профилактике нагноений послеоперационных ран. Систематический обзор и метаанализ 18 РКИ (670 клинических случаев) доказал высокую эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ). Применение метода позволило добиться статистически значимого (p<0,0001) сокращения площади раневой поверхности и ускорения процесса эпителизации по сравнению с контрольной группой. Кроме того, терапия продемонстрировала выраженный анальгетический эффект: показатели боли по визуально-аналоговой шкале были достоверно ниже (p=0,02), что подтверждает целесообразность включения НИЛИ в протоколы реабилитации [71].

В профилактике осложнений со стороны послеоперационного шва активно применяются методики локальной и системной магнитотерапии. Результаты российского исследования 2021 г. подтверждают превосходство общей магнитотерапии над локальными методиками в раннем послеоперационном периоде. Помимо сопоставимого влияния на местную регенерацию (сокращение сроков отека и гиперемии в 1,5 раза) и восстановления объема движений именно общее магнитное воздействие продемонстрировало системный терапевтический эффект. Это выразилось в статистически значимой коррекции психоэмоционального статуса (по шкале HADS¹) и устранении астенических жалоб, чего не было зафиксировано при местном применении магнитного поля [72].

Эффективность системной магнитотерапии в программах реабилитации подтверждается исследованием М.Ю. Герасименко и др. [73], включившим 78 пациенток, которым проводили хирургическое лечение по поводу рака молочной железы IIВ стадии (Т2N1М0, Т3N0М0) и IIIА стадии (Т3N1М0, Т1–2N2М0). Доказано, что проведение двух этапов реабилитации (в раннем послеоперационном периоде (2–4-е сутки) и через 1–1,5 мес после вмешательства) существенно оптимизирует процесс восстановления. Применение комплексного подхода с включением сеансов системной магнитотерапии позволило сократить болевой синдром, минимизировать постоперационный отек и предотвратить развитие инвалидизирующего лимфостаза. Объективные данные лазерной допплеровской флоуметрии и электродиагностики подтвердили более эффективное восстановление микроциркуляции и функционального статуса мышц в основной группе по сравнению с группой контроля. Особого внимания заслуживает системный эффект общей магнитотерапии: благодаря модуляции возбудимости корково-подкорковых структур головного мозга она нормализует психоэмоциональное состояние пациенток [73].

Влияние программ реабилитации на психоэмоциональное состояние и качество жизни после резекции опухолей поджелудочной железы изучено в РКИ, в котором пациенты основной группы выполняли упражнения на выносливость и силу мышц с использованием велоэргометра и проходили физиотерапию в течение всего периода пребывания в больнице (тренировки занимали суммарно 20 мин и проводились 5 дней в неделю) [74]. Применение комплексной программы реабилитации характеризовалось высокой комплаентностью (80%) и отсутствием нежелательных явлений. Несмотря на отсутствие мгновенных изменений показателей шкал SPPB и SF-8², в долгосрочной перспективе (через 6 мес) в группе вмешательства наблюдалось полное восстановление исходной физической формы, чего не было зафиксировано в контрольной группе. Анализ качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30³ выявил устойчивое положительное влияние терапии на физическое (p=0,018) и ролевое функционирование (p=0,036), а также на снижение тяжести нутритивной недостаточности (p=0,037). Примечательно, что сопутствующая химиотерапия не снижала эффективность реабилитации и не приводила к развитию осложнений [74].

Психологическая реабилитация

В послеоперационном периоде в сознании больного на передний план выступают беспокойство в связи с последствиями операции (такими, как колостома и пр.), страх осложнений, общая физическая утомляемость. Это может сопровождаться признаками соматизации: диспепcические расстройства (тошнота, дискомфорт) и абдоминальные боли в области послеоперационной зоны. Часто развивается астенизация, снижается настроение вплоть до стойкой дистимии и/или дисфории.

Сравнительный анализ показал дифференцированное влияние методов поддержки: психоонкологическая беседа эффективнее воздействует на депрессивные проявления (p<0,001), в то время как релаксационные техники обеспечивают преимущественное снижение объективных и субъективных параметров стресса (p=0,031) [75]. Оба метода продемонстрировали сопоставимую эффективность в редукции тревожных состояний, однако в вопросе коррекции депрессии отмечена тенденция в пользу специализированной психотерапии (p=0,078).

Больные раком желудка, перенесшие тотальную резекцию желудка, сталкиваются с осложнениями, связанными с питанием. Междисциплинарный подход с участием врачей, нутрициологов, медицинского психолога может стать ключом к эффективному восстановлению таких пациентов [76].

На основании ведущих симптомокомплексов выделяют наиболее часто встречающиеся типы нозогенных реакций: диссоциативная (64,5%), тревожно-депрессивная (21,5%). Диссоциативная реакция протекает с явлениями феномена отчуждения заболевания с одновременными признаками скрытой тревоги, влияющей на поведение больного. При тревожно-депрессивной реакции наблюдаются признаки генерализованной тревоги, сочетающейся с подавленностью, апатией, повышенной плаксивостью. Психологическая помощь таким пациентам поможет им справиться с ситуацией и более адекватно реагировать на диагноз [77].

В послеоперационном периоде рекомендуется использование психологических техник, не требующих от пациента много сил и активности: арт-терапия, релаксация, креативная визуализация, направленное воображение. В результате пациент обучается контролировать свое психическое состояние и настроение в ситуации болезни, получает возможность обнаружить внутренние ресурсы, необходимые для реабилитации.

После проведенного лечения важную роль в адаптации человека в социуме играет семья, что и определяет в качестве одного из главных направлений психологической помощи на данном этапе работу с близкими родственниками.

Таким образом, физические и физиотерапевтические методы, нутритивная и психологическая поддержка активно используются для профилактики и коррекции послеоперационных осложнений, для повышения физической выносливости и качества жизни больных с ЗНО ОМТ после хирургического лечения, однако для оценки эффективности используемых технологий необходимы рандомизированные исследования с проведением, в частности, многофакторного анализа. Будущие научные работы должны опираться на стандартизированные критерии оценки для верификации эффективности методов. Кроме того, профессиональному сообществу необходимо достичь консенсуса в выборе единых индикаторов для объективного анализа результатов реабилитационных мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

После проведения обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза частота возникновения различных осложнений в послеоперационном периоде крайне высока. При этом примерно в половине случаев осложнения могут быть скорректированы или предупреждены путем применения различных средств медицинской реабилитации.

В структуре осложнений, поддающихся коррекции без хирургического вмешательства, преобладают серомы, тазовое лимфоцеле, кишечная непроходимость, послеоперационный гастростаз, инфекция послеоперационной раны, расхождение краев послеоперационной раны, повреждение периферических нервов. Четко установлены предрасполагающие факторы и факторы риска для каждого из указанных осложнений, что позволяет прогнозировать их развитие и внедрять в лечебную практику меры профилактики.

Учитывая преимущественно обратимый характер возникающих нарушений, крайне важным становится раннее начало и активное осуществление реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Физиотерапевтические методы активно используются для коррекции осложнений, однако для оценки эффективности используемых технологий необходимы рандомизированные исследования с проведением, в частности, многофакторного анализа. Психологическая пререабилитация и реабилитация достоверно сокращает время пребывания в стационаре, снижает уровень послеоперационной боли, тревоги и депрессии. Несмотря на положительное влияние предоперационных тренировок на физическую выносливость и качество жизни пациентов, их прямое воздействие на клинические исходы хирургических вмешательств пока не подтверждено.

При внедрении программ пререабилитации и реабилитации в онкохирургии критически важно ориентироваться на их доказанную терапевтическую ценность. Будущие научные работы должны опираться на стандартизированные критерии оценки для верификации эффективности методов. Кроме того, профессиональному сообществу необходимо достичь консенсуса в выборе единых критериев для объективного анализа результатов реабилитационных мероприятий.