Динамика качества жизни у получающих реабилитацию пациенток с раком шейки матки: проспективное когортное исследование

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Рак шейки матки (РШМ) остается одним из наиболее актуальных онкологических заболеваний в мировом масштабе. Согласно данным Глобальной статистики рака (англ. Global Сancer Statistics, GLOBOCAN) 2024 г. в этом году в мире было зарегистрировано 604 196 новых случаев РШМ, что делает его четвертой по заболеваемости онкологической патологией среди женщин и девятой – в общей популяции [1]. В структуре онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации РШМ традиционно занимает одно из ведущих мест, при этом в значительной доле случаев диагноз устанавливается на поздних стадиях, что негативно сказывается на показателях выживаемости и качестве жизни (КЖ) пациенток [2][3].

В последние десятилетия наблюдается существенный прогресс в диагностике и лечении РШМ. Современные методы включают хирургические вмешательства различных объемов (от конизации шейки матки до расширенной радикальной гистерэктомии с лимфодиссекцией), лучевую терапию, химиотерапию в различных режимах, а также комбинированные подходы [4]. Выбор метода лечения определяется стадией заболевания, гистологическим вариантом опухоли, возрастом пациентки и сопутствующей патологией. При этом любой метод лечения РШМ, независимо от его радикальности, оказывает существенное влияние на различные аспекты жизнедеятельности женщины, включая физическое, эмоциональное и социальное благополучие [5].

Концепция КЖ в онкологии приобретает все большее значение как важный комплексный показатель, отражающий влияние заболевания и его лечения на повседневную жизнь пациента. В отличие от традиционных клинических конечных точек (общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования и т.п.), оценка КЖ позволяет количественно измерить субъективное восприятие пациентом своего состояния и последствий лечения [6]. В настоящее время КЖ рассматривается как обязательный компонент комплексной оценки результатов онкологического лечения и важный критерий при принятии терапевтических решений [7].

Для оценки КЖ онкологических больных наиболее широко используются специализированные инструменты, такие как опросник Европейской организации по исследованию и лечению рака (англ. European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC) QLQ-C30 и опросник для общей функциональной оценки противоопухолевой терапии (англ. Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G). Опросник FACT-G, разработанный в рамках семейства инструментов функциональной оценки лечения хронических заболеваний (англ. Functional Assessment of Chronic Illness Therapy, FACIT), демонстрирует высокие психометрические характеристики и хорошую воспроизводимость результатов [8]. Данный инструмент включает четыре основных домена: физическое благополучие, социальное/семейное благополучие, эмоциональное благополучие и функциональное благополучие. Для оценки КЖ при РШМ разработано специфическое расширение FACT-Cx (англ. Cervix, Cx), которое дополняет общие вопросы FACT-G дополнительными пунктами, отражающими специфические для данной локализации опухоли проблемы [9][10].

Многочисленные исследования демонстрируют значительное снижение КЖ у пациенток с РШМ на всех этапах лечения. Так, в работе I. Vistad et al. (2006 г.) показано, что отсроченные последствия лечения РШМ включают расстройства сексуальной функции, урогенитальные симптомы и психологические проблемы, что существенно влияет на КЖ в отдаленном периоде, причем КЖ ухудшается в основном после лучевой терапии, но его снижение менее значительно после хирургического вмешательства и на ранних стадиях [11]. V. Bjelic-Radisic et al. (2012 г.) в многоцентровом исследовании продемонстрировали, что наиболее выраженные нарушения КЖ наблюдаются в физическом и эмоциональном доменах, при этом степень снижения КЖ коррелирует с объемом проведенного лечения [5].

Хирургическое лечение РШМ, несмотря на его потенциальную радикальность, сопровождается значительными физическими и психологическими последствиями. Радикальная гистерэктомия с лимфодиссекцией – травматичная операция, приводящая к нарушению иннервации тазовых органов, что может проявляться расстройствами функции мочевого пузыря и кишечника, а также сексуальной дисфункцией [12]. Кроме того, удаление матки имеет глубокий психологический эффект, особенно для молодых женщин, поскольку нарушает репродуктивную функцию и женскую идентичность [13]. Вместе с тем данные о влиянии различных объемов хирургического вмешательства на динамику КЖ в длительном периоде наблюдения остаются противоречивыми.

Химиолучевая терапия, используемая при распространенных формах РШМ, также оказывают существенное негативное влияние на КЖ. Основными проблемами, связанными с лучевой терапией, являются радиационный цистит, проктит, вагинальные стриктуры и сухость влагалища, а также неспецифические симптомы, такие как усталость и снижение аппетита [14]. Исследование K. Kirchheiner et al. (2015 г.) показало, что во время проведения химиолучевой терапии наблюдается значительное снижение большинства показателей КЖ, причем нарушения сохраняются после завершения лечения [15].

Важным аспектом является различие в динамике КЖ при различных методах лечения. В работе W.C. Hsu et al. (2009 г.) установлено, что пациентки, перенесшие хирургическое лечение, имеют лучшие показатели КЖ в сравнении с больными, получившими лучевую терапию, хотя в отдаленные сроки наблюдения имелось мало различий между двумя этими методами лечения в отношении КЖ [16]. Отмечались различия в профиле осложнений: хирургия чаще сопровождалась запорами, дизурией и недержанием мочи, а лучевая терапия – диареей и болями в животе. Вместе с тем данные проспективных исследований, включающих оценку КЖ в стандартизированных временных точках и использующих валидизированные инструменты, остаются ограниченными, особенно для популяции российских пациенток.

Особый интерес представляет изучение динамики КЖ во время реабилитации после радикальных методов лечения РШМ. Большинство опубликованных исследований оценивают КЖ в одну-две временные точки, что не позволяет в полной мере проследить характер восстановительных процессов. Измерения КЖ в динамике в течение выполнения программы реабилитации помогают выявить временные паттерны изменений и факторы, влияющие на восстановление [17–20].

В российской научной литературе данные о КЖ при РШМ представлены ограниченным числом работ. Исследования Е.А. Ульрих и др. (2007 г., 2011 г.) продемонстрировали значительное снижение КЖ у пациенток после радикального лечения РШМ I–II стадий и обосновали необходимость разработки программ коррекции КЖ [21][22]. Однако они имели ограниченный период наблюдения и не включали сравнительный анализ различных методов лечения и реабилитации в длительном периоде. Работы Д.В. Блинова и др. охватывали только когорту РШМ ранних стадий (1А–1Б) [23][24].

Таким образом, несмотря на наличие отдельных исследований, оценивающих КЖ при РШМ, в научной литературе сохраняются значительные пробелы. В частности, недостаточно изучена динамика КЖ в зависимости от объема и метода лечения на протяжении длительного периода. Не выяснены временные паттерны изменений отдельных доменов КЖ и темпы их восстановления при различных терапевтических подходах. Отсутствуют данные о сравнительной динамике показателей опросника FACT в российской когорте пациенток с РШМ разных стадий, получающих разные виды лечения. Указанные пробелы в научном знании определяют актуальность настоящего исследования.

Цель – проанализировать динамику КЖ в реабилитационном периоде у пациенток с РШМ, получавших лечение различными методами, в течение 3-летнего периода наблюдения с использованием опросника FACT-G с расширением для РШМ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

Проведено проспективное наблюдательное исследование с последовательным включением пациенток, получающих реабилитацию после лечения РШМ.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

При включении пациенток в исследование использовали следующие критерии:

– возраст ≥45 лет;

– исполненные репродуктивные планы;

– предоставление письменного информированного согласия на участие;

– наличие подтвержденного РШМ in situ с потребностью в конизации (0‑я группа), или РШМ I стадии с потребностью в гистерэктомии, без потребности в химиолучевой терапии (ХЛТ) и брахитерапии (1‑я группа), или РШМ II стадии с потребностью в радикальной гистерэктомии и лимфодиссекции без потребности в ХЛТ и брахитерапии (2‑я группа), или РШМ III стадии с потребностью в ХЛТ и/или брахитерапии (3‑я группа), или отсутствие онкогинекологических заболеваний (контрольная группа).

Критериями исключения из исследования являлись:

– послеоперационные осложнения;

– отказ от участия в исследовании на любом этапе;

– потеря связи с участницей;

– некомплаентность следования предписанной программе лечения и реабилитации;

– выраженные психические расстройства, препятствующие пониманию вопросов;

– отсутствие возможности верификации диагноза и динамического мониторинга на всех этапах проведения исследования;

– рецидив злокачественного новообразования репродуктивной системы.

Группы пациенток / Patient groups

Для исследования была отобрана 391 пациентка с верифицированным диагнозом РШМ. За время исследования по разным причинам выбыли 89 пациенток. Продолжившие участие до конца исследования 302 женщины составили PP-популяцию (англ. per protocol – полностью следовавшие протоколу исследования). Пациентки были распределены на пять групп в зависимости от метода лечения и стадии заболевания.

– контрольная группа (n=43) включала женщин, не имеющих в анамнезе онкологических заболеваний и не получавших специфического онкологического лечения (данная группа служила для определения референсных значений показателей КЖ в сопоставимой когорте);

– 0‑я группа (n=44) – пациентки с раком in situ (2 женщины с аденокарциномой in situ и 42 с плоскоклеточным раком in situ), которым выполняли конизацию (данный объем операций позволяет сохранить репродуктивную функцию и характеризуется относительно низкой травматичностью);

– 1‑я группа (n=88) – пациентки с РШМ IA и IB стадий (21 женщина с аденокарциномой и 67 с плоскоклеточным РШМ), у которых применяли лапаротомный доступ, экстрафасциальную экстирпацию матки (при стадии IB1) или расширенную экстирпацию матки (при стадии IB2) с транспозицией яичников и тазовой лимфодиссекцией – стандартное хирургическое вмешательство при операбельном РШМ (пациентки с потребностью в удалении яичников и/или ХЛТ не включались в данную группу);

– 2‑я группа (n=67) – пациентки с РШМ IIА и IIB стадий (18 женщин с аденокарциномами и 49 с плоскоклеточным РШМ), у которых объем хирургического вмешательства включал расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфодиссекцию (в данную группу не включались больные с потребностью в экзентерации малого таза, ХЛТ или брахитерапии);

– 3‑я группа (n=60) – пациентки с РШМ IIIА–IIIС стадий (12 женщин с аденокарциномами и 48 с плоскоклеточным РШМ), у которых стандартное для нерезектабельных локально распространенных опухолей лечение предусматривало химиолучевую терапию (лучевую терапию и еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м²), адъювантную химиотерапию, включая схемы с паклитакселом, карбоплатином, бевацизумабом, пембролизумабом.

Опросник КЖ / QoL questionnaire

Для оценки КЖ использован опросник FACT-G (версия 4.0) в валидизированном русскоязычном переводе, а также расширение FACT-Cx. Опросник FACT-G состоит из 27 пунктов, объединенных в четыре домена:

– физическое благополучие (англ. physical well-being) – 7 пунктов, диапазон баллов 0–28;

– социальное/семейное благополучие (англ. social/family well-being) – 7 пунктов, диапазон баллов 0–28;

– эмоциональное благополучие (англ. emotional well-being) – 6 пунктов, диапазон баллов 0–24;

– функциональное благополучие (англ. functional well-being) – 7 пунктов, диапазон баллов 0–28.

Каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале, баллы по пунктам внутри каждого домена суммируются. Общий балл FACT-G рассчитывается как сумма баллов всех четырех доменов и варьируется от 0 до 108. Более высокие баллы соответствуют лучшему КЖ [8].

Расширение FACT-Cx включает 15 дополнительных пунктов, специфичных для РШМ (например, симптомы, связанные с вагинальным кровотечением, выделениями, болями в тазу, нарушениями сексуальной функции). Совокупная оценка FACT-G+Cx (FACT-Cx) может достигать 168 баллов [10][25].

Опросник FACT-G демонстрирует высокие показатели надежности и валидности. Коэффициенты внутренней согласованности (альфа Кронбаха) для доменов FACT-G составляют 0,72–0,88, тест-ретестовая надежность – 0,82–0,92 [8].

Программа реабилитации / Rehabilitation program

Программа реабилитации представляет собой структурированный, поэтапный комплекс вмешательств, охватывающий период от постановки диагноза до 12 мес после хирургического вмешательства. Программа интегрирует пререабилитацию и последующую реабилитацию, сочетая медикаментозные, немедикаментозные и психотерапевтические подходы.

Пререабилитация включала:

– информационную поддержку (предоставление структурированной информации о заболевании, объеме и особенностях предстоящего хирургического вмешательства, ожидаемых исходах и реабилитационном периоде);

– модификацию образа жизни (коррекция факторов риска, формирование здоровых поведенческих паттернов, обучение правилам интимной гигиены);

– психотерапевтическую поддержку;

– укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля);

– индивидуально подобранный комплекс физических упражнений, адаптированный к предоперационному статусу;

– медикаментозную терапию и нутрициальную поддержку с целью коррекции метаболического синдрома, нарушений психоэмоционального статуса, восполнения дефицита витаминов и микроэлементов;

– коррекцию микробиоценоза влагалища.

Фаза реабилитации (1–12‑й месяцы после хирургического вмешательства или начала химиолучевой терапии включительно) состояла из следующих компонентов:

– продолжение модификации образа жизни, информационной и психотерапевтической поддержки (1-й, 3-й, 6-й, 9‑й месяцы) – проведение психотерапевтических сессий, направленных на адаптацию к измененному репродуктивному статусу, снижение тревожности и депрессивных симптомов;

– коррекция сексуальных нарушений (2–12‑й месяцы), включающая сексологическое консультирование, психотерапию и, при необходимости, фармакотерапию сексуальной дисфункции;

– климато- и ландшафтотерапия (6–12‑й месяцы) – назначение климатотерапевтических процедур с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний;

– возобновление укрепления мышц тазового дна (4–12‑й месяцы), включая упражнения Кегеля, метод, основанный на биологической обратной связи (физиотерапевтический комплекс с применением аппаратного биоуправления для восстановления функции мышц тазового дна);

– фитотерапия (3‑й месяц и 10‑й месяц) – курсовое назначение комбинации индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата и микроэлементов для профилактики и терапии постоперационных осложнений репродуктивной сферы;

– физиотерапия (3–9‑й месяцы) – комплекс физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, лазеротерапия и др.), направленных на нормализацию психологического статуса, ускорение репаративных процессов и профилактику спаечного процесса;

– продолжение медикаментозной терапии и нутрициальной поддержки (1–12‑й месяцы), продолжение мер по коррекции микробиоценоза влагалища (1-й, 3-й, 6-й, 9‑й месяцы) – мониторинг вагинальной микробиоты и, при выявлении дисбиоза, проведение восстановительной терапии, использование вагинальных увлажнителей и лубрикантов.

Программа реабилитации предполагала отсутствие разрыва между пререабилитационной и реабилитационной фазами, мультидисциплинарный подход – вовлечение онкологов, акушеров-гинекологов, врачей физической и реабилитационной медицины, физиотерапевтов, психотерапевтов и сексологов. Выполнялась адаптация объема и интенсивности вмешательств под индивидуальные потребности пациентки.

Временные точки оценки / Time points of assessment

КЖ оценивали в следующие временные точки: до начала лечения (базовая точка), через 1 нед после начала лечения, через 1 мес, 3 мес, 6 мес, 12 мес, 2 года и 3 года после начала лечения. Опросник заполнялся пациентками самостоятельно или при помощи исследователя в случае технических затруднений.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics версии 26.0 (IBM Corp., США) и R версии 4.2.0 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Непрерывные переменные представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±SD) при нормальном распределении. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро–Уилка. Категориальные переменные представлены как абсолютные и относительные (%) частоты.

Для внутригрупповых сравнений (базовая точка и последующие точки) использовали парный t-тест (при нормальном распределении разностей) или критерий Вилкоксона (при нарушении нормальности). Для межгрупповых сравнений в каждой временной точке применяли однофакторный дисперсионный анализ (англ. Analysis of Variance, ANOVA) с последующим тестом Тьюки для множественных попарных сравнений (при нормальности и гомогенности дисперсий) или критерий Краскела–Уоллиса с поправкой Бонферрони (при нарушении предпосылок параметрического анализа). Уровень статистической значимости при всех тестах принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Характеристика групп пациенток / Characteristics of patient groups

Все группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим показателям. В структуре основных групп преобладал плоскоклеточный РШМ (74,3%), что соответствует общемировым эпидемиологическим данным. Аденокарцинома диагностирована у 25,7% пациенток.

КЖ до начала лечения (базовые значения) / QоL before treatment (baseline values)

До начала лечения все группы пациенток с РШМ имели достоверно сниженные показатели КЖ по сравнению с контрольной группой по всем доменам и по общему баллу FACT-G (табл. 1). Наиболее выраженное снижение КЖ отмечено в 3‑й группе (радиохимическая терапия): общий балл FACT-G составил 54,23±7,15 по сравнению с 97,49±5,42 в контрольной группе (p<0,0001; d=6,85).

Во всех исследуемых группах наиболее выраженные нарушения наблюдались в доменах «физическое состояние» и «эмоциональное благополучие». В 3‑й группе показатели физического состояния составили 15,23±2,14 балла при референсном максимуме 28 баллов, что свидетельствует о тяжелом влиянии опухолевого процесса на физическое самочувствие пациенток с локально распространенными формами заболевания.

Интересно, что даже в 0‑й группе (ранние стадии, консервативная хирургия) показатели КЖ были достоверно ниже контрольных: общий балл FACT-G 78,34±6,11 против 97,49±5,42 (p<0,05). Это указывает на значительное психологическое влияние онкологического диагноза на пациенток независимо от стадии заболевания.

Динамика физического состояния / Dynamics of physical well-being

В контрольной группе значения домена «физическое состояние» оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения (колебания от 26,1±1,8 до 24,7±2,4 балла; p>0,05), что подтверждает надежность инструмента и стабильность референсных значений (рис. 1).

В 0‑й группе отмечено умеренное снижение физического состояния на 1‑й неделе после хирургического вмешательства (22,6±2,9 балла; p=0,109 по сравнению с исходным) с последующим быстрым восстановлением. К 1‑му месяцу показатели достигли 24,5±2,2 балла, к 6‑му месяцу – 25,5±1,7 балла (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем) и к 2–3 годам превысили исходные значения (26,3±2,0 балла).

Наиболее выраженное снижение физического состояния на 1‑й неделе наблюдалось во 2‑й группе (12,5±3,7 балла; p<0,05), что обусловлено травматичностью расширенного хирургического вмешательства. В 3‑й группе снижение было еще более выраженным (9,5±3,3 балла), что связано с побочными эффектами химиолучевой терапии.

Темпы восстановления физического состояния существенно различались между группами. К 6‑му месяцу показатели в 0‑й группе не отличались от контрольных (25,5±1,7 против 25,5±2,4 балла; p=1,0), в то время как в 3‑й группе значения оставались существенно ниже контроля (16,3±2,5 балла; p<0,05). Ко 2‑му году в 3‑й группе наблюдалось значительное улучшение (22,8±2,5 балла), однако различия с контрольной группой сохранялись.

Динамика социальных/семейных взаимоотношений // Dynamics of social/family well-being

Домен «социальные/семейные взаимоотношения» демонстрировал наибольшую стабильность среди всех измеренных доменов КЖ. Во всех группах изменения данного показателя в течение периода наблюдения были менее выраженными по сравнению с другими доменами (рис. 2).

В контрольной группе показатели оставались стабильными (от 23,7±3,8 до 24,7±2,9 балла). В 0‑й группе наблюдалось кратковременное снижение на 1‑й неделе (19,3±3,7 балла) с последующим восстановлением к уровню контрольной группы к 3‑му месяцу (20,7±4,1 балла) и сохранением сопоставимого уровня до 3-го года наблюдения.

Интересно, что в 1‑й группе показатели социальных/семейных взаимоотношений к 1‑му месяцу превышали исходные значения (21,8±3,4 против 19,9±3,1 балла; p<0,05), что, вероятно, отражает эффект социальной поддержки и внимания со стороны семьи в период реабилитации. Аналогичная тенденция фиксировалась и в других группах, хотя восстановление происходило более медленно.

В 3‑й группе наиболее выраженное снижение социальных показателей отмечено на 1‑й неделе. Однако на 2–3-м годах наблюдалось практически полное восстановление данного показателя до сопоставимого с 1‑й группой уровня.

Динамика эмоционального благополучия / Dynamics of emotional well-being

По домену «эмоциональное благополучие» зарегистрирован характерный паттерн изменений с выраженным снижением в ранний период и постепенным восстановлением в отдаленные сроки. Особенностью данного домена было наиболее заметное снижение показателей в предоперационном периоде, связанное, вероятно, с психологическим стрессом, вызванным онкологическим диагнозом (рис. 3).

В контрольной группе эмоциональное благополучие оставалось относительно стабильным (от 21,6±1,6 до 23,0±1,3 балла). В 0‑й и 1‑й группах показатели на 1‑й неделе улучшались, в то время как во 2‑й и 3‑й группах наблюдалась противоположная динамика с последующим выраженным улучшением к 3‑му месяцу. К 12‑му месяцу и далее показатели 0‑й и 1‑й групп стабилизировались на уровне, сопоставимом с контрольной группой.

Динамика благополучия в повседневной жизни / Dynamics of functional well-being

Благополучие в повседневной жизни характеризовалось наиболее выраженной динамикой среди всех доменов КЖ (рис. 4). Данный домен включает вопросы, отражающие способность пациентки выполнять повседневную деятельность, работать, наслаждаться жизнью и удовлетворенность КЖ.

В контрольной группе показатели функционального благополучия оставались стабильными (от 24,7±2,7 до 25,6±2,2 балла). Наиболее низкий результат по данному домену для всех групп пациенток с РШМ зафиксирован в начале исследования. На последующих точках наблюдения благополучие в повседневной жизни улучшалось преимущественно в течение первых 12 мес реабилитационной программы. В дальнейшем динамика замедлялась.

Динамика общего балла FACT-G / Dynamics of total FACT-G score

Общий балл FACT-G, являющийся интегральным показателем КЖ, демонстрировал характерный двухфазный паттерн изменений: острое снижение в ранний период с последующим постепенным восстановлением (табл. 2).

В контрольной группе общий балл FACT-G оставался стабильным (от 97,5±5,2 до 95,2±5,5) с незначительным трендом к снижению к 3‑му году наблюдения (p=0,05).

В 0‑й группе отмечена наиболее благоприятная динамика: после кратковременного снижения на 1‑й неделе (77,2±6,5 балла) наблюдалось выраженное восстановление – к 3‑му месяцу (93,9±4,3 балла; p<0,0001 по сравнению с контролем), к 6‑му месяцу (96,7±4,8 балла; p=0,003). На 2–3-м годах показатели превысили уровень контрольной группы (98,4±4,2 и 96,3±4,1 балла соответственно), хотя различия не достигали статистической значимости (p=0,41 и p=0,32).

В 1‑й группе наиболее выраженное снижение произошло на 1‑й неделе (62,9±10,7 балла) с последующим постепенным восстановлением: к 3‑му месяцу – 80,6±12,6 балла, к 6‑му месяцу – 86,4±8,9 балла (p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Ко 2‑му году показатели достигли 88,6±6,7 балла, а к 3‑му году – 86,0±6,5 балла (p<0,05 по сравнению с контрольной группой).

Во 2‑й группе наиболее заметное снижение на 1‑й неделе (51,7±7,3 балла) и 1-м месяце (54,6±6,2 балла) отражает суммарное влияние химиотерапии и хирургии. Восстановление происходило медленнее, чем в 1‑й группе: к 6‑му месяцу – 78,6±6,7 балла, к 1‑му году – 87,8±6,1 балла. Ко 2–3‑му годам показатели стабилизировались на уровне от 90,9±5,9 до 85,9±6,9, оставаясь ниже контрольных (p<0,05).

В 3‑й группе наблюдалась наиболее тяжелая динамика: снижение с 54,2±7,2 до 46,8±8,0 балла на 1‑й неделе с последующим очень медленным восстановлением: к 6‑му месяцу – 69,7±6,2 балла, к 1‑му году – 74,2±5,9 балла. На 2–3-м годах показатели достигли 84,1±6,2 и 80,5±6,3 балла, что, хотя и значительно превышало минимальную клинически значимую разницу (6–7 баллов по FACT-G), оставалось достоверно ниже контрольных значений (p<0,05).

Динамика показателей FACT-Cx / Dynamics of FACT-Cx indicators

Общий балл FACT-Cx демонстрировал сходную динамику с FACT-G, но с более выраженными различиями между группами (рис. 5). До лечения наиболее низкие показатели FACT-Cx наблюдались в 3‑й группе (89,6±7,7 балла), что на 40,9% ниже значений в контрольной группе (151,5±5,3 балла; p<0,05). Через 1 нед во всех группах зафиксировано снижение, наиболее выраженное в 3‑й группе (72,4±8,8 против 89,6±7,7 балла; p<0,05).

В 0‑й группе отмечено быстрое восстановление с превышением исходного уровня к 1‑му месяцу и достижением к 12‑му месяцу 151,7±7,4 балла, что близко к контрольным показателям. В 1‑й группе восстановление было более медленным с достижением 142,5±12,7 балла к 12‑му месяцу и последующей стабилизацией. Во 2‑й группе наблюдалось постепенное улучшение до 142,4±7,0 балла ко 2‑му году с последующим умеренным снижением. В 3‑й группе улучшение было наименее выраженным: с 89,6±7,7 балла до лечения до 133,4±6,5 балла к 3‑му году, что статистически значимо ниже контрольных значений (149,4±7,6 балла; p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Основные результаты / Key findings

Проведенное проспективное наблюдательное исследование позволило выявить характерные паттерны изменения КЖ в процессе реабилитации после применения различных методов лечения в течение 3-летнего периода наблюдения.

До начала лечения все пациентки с РШМ, независимо от стадии и метода предстоящего лечения, имели достоверно сниженные показатели КЖ по сравнению с женщинами контрольной группы. Это свидетельствует о значительном негативном влиянии самого факта установления онкологического диагноза на субъективное благополучие пациенток. Наиболее заметное снижение КЖ до лечения отмечалось в группе пациенток с локально распространенными формами заболевания, что объясняется более выраженной симптоматикой опухолевого процесса (болевой синдром, вагинальные кровотечения, общие симптомы) и прогнозом.

Динамика КЖ во времени имела характерный двухфазный паттерн: острое снижение в ранний период (1 нед – 1 мес) с последующим постепенным восстановлением. Данный паттерн наблюдался во всех группах, однако темпы и полнота восстановления существенно различались в зависимости от метода лечения. Наиболее быстрое и полное восстановление КЖ отмечалось в 0‑й группе (консервативная хирургия ранних стадий), наиболее медленное и неполное – в 3‑й группе (радиохимическая терапия).

Кроме того, объем хирургического вмешательства и метод лечения значимо влияли на динамику отдельных доменов КЖ в ходе последующей реабилитации. Наиболее значительные изменения наблюдались в домене «физическое состояние», тогда как домен «социальные/семейные взаимоотношения» демонстрировал наибольшую стабильность, что свидетельствует о сохранении социальной поддержки пациенток в период лечения и реабилитации.

Полученные данные о снижении КЖ до начала лечения согласуются с результатами ранее проведенных исследований. Так, в работе W. Zhou et al. (2016 г.) [26] средний балл FACT-G у пациенток с РШМ до лечения составил 70,2±15,3, что близко к значениям, полученным в настоящем исследовании для 1‑й и 2‑й групп (69,8±11,7 и 61,6±5,4 соответственно). Разница в абсолютных значениях может быть обусловлена различиями в стадийном распределении, этнических особенностях и методологии исследований.

Интересно, что в исследовании K. Keerthana и S.C. Subhaprada (2024 г.) [27] средний общий балл FACT-G до лечения составил 62,5±14,8, что ближе к показателям групп с более поздними стадиями в нашем исследовании. Этот факт может отражать более позднюю диагностику заболевания в регионах с ограниченными ресурсами здравоохранения.

Данные о снижении КЖ в 0‑й и 1‑й группах подтверждают выводы K. Osann et al. (2014 г.), которые показали, что даже пациентки с ранними стадиями РШМ имеют сниженные показатели КЖ до лечения, связанные с психологическим дистрессом, вызванным онкологическим диагнозом [28]. В данном исследовании 63% больных из нижнего квартиля по КЖ имели клинически значимые симптомы тревоги и депрессии.

Результаты нашей работы демонстрируют, что объем хирургического вмешательства существенно влияет на динамику КЖ. У пациенток 0‑й группы наблюдалась наиболее благоприятная динамика: их показатели КЖ восстанавливались к уровню контрольной группы к 6‑му месяцу наблюдения и стабилизировались на этом уровне в дальнейшем. Этот результат согласуется с данными F. Tramacere et al. (2022 г.), которые в систематическом обзоре установили, что женщины, перенесшие органосохраняющие операции, имеют лучшие показатели КЖ и сексуальной функции по сравнению с пациентками после радикальных операций [12].

В 1‑й группе (радикальная гистерэктомия) восстановление КЖ происходило медленнее, чем в 0‑й группе. Ко 2–3‑му годам показатели оставались ниже контрольных, хотя и достигали клинически значимого уровня восстановления. Подобные данные получены в исследовании C. Li et al. (1999 г.), в котором даже через 2–5 лет после радикальной гистерэктомии пациентки имели сниженные показатели КЖ, особенно в области сексуальной функции и эмоционального благополучия [29].

Во 2‑й группе (комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией) динамика КЖ была промежуточной между 1‑й и 3‑й группами. Неоадъювантная химиотерапия, очевидно, дополнительно негативно влияет на КЖ в ранний период, что подтверждается выводами M.A. Aredes et al. (2018 г.), показавших, что химиотерапия в составе комбинированного лечения РШМ приводит к выраженному снижению функционального статуса и КЖ [30].

Наиболее неблагоприятная динамика КЖ отмечена в группе пациенток, получавших химиолучевую терапию. Этот результат полностью согласуется с данными международной литературы [16][30]. Так, было показано, что во время проведения химиолучевой терапии наблюдается значительное снижение большинства показателей КЖ, причем ряд нарушений сохраняется в течение длительного времени после завершения лечения местно-распространенного РШМ [15].

В исследовании N. Dahiya et al. (2016 г.) КЖ у пациенток с РШМ IIB–IVA стадий оценивалось до и после химиолучевой терапии с использованием опросника EORTC QLQ-C30. КЖ продемонстрировало статистически значимое улучшение через 6 мес после лечения по сравнению с исходным уровнем, значимо улучшились физическое, когнитивное и эмоциональное функционирование, уменьшились такие симптомы, как усталость, боль и нарушения сна [31]. Наши данные дополняют эти результаты, показывая, что восстановление КЖ продолжается и после 6-месячного срока, однако при продвинутых стадиях РШМ даже к 3‑му году восстановительного периода показатели не достигают уровня контрольной группы.

Интересно сравнение данных о восстановлении КЖ после радиохимической терапии с результатами исследования A.H. Klopp et al. (2016 г.), в котором сравнивались стандартная лучевая терапия и лучевая терапия с модуляцией интенсивности (англ. intensity-modulated radiation therapy, IMRT). Авторы продемонстрировали, что применение IMRT позволяет достоверно снизить показатели токсичности и улучшить КЖ в острый период лечения [32]. Данные нашего исследования получены при использовании стандартных техник лучевой терапии, и применение современных методов облучения может потенциально улучшить показатели КЖ в реабилитационном периоде.

Паттерны восстановления отдельных доменов / Patterns of individual domains recovery

Полученные данные о динамике отдельных доменов КЖ имеют большое практическое значение. Наиболее быстрое восстановление отмечалось в домене «социальные/семейные взаимоотношения», что, вероятно, отражает эффект социальной поддержки и адаптационные механизмы. О похожих результатах сообщают E. Greimel et al. (2009 г.), подчеркивая важность социальной поддержки для КЖ онкологических пациентов [33].

Наиболее длительное восстановление наблюдалось в домене «физическое состояние» у пациенток, получавших химиолучевую терапию. Этот факт согласуется с результатами A.F. Vaz et al. (2011 г.), которые продемонстрировали, что хроническая радиационная токсичность (цистит, проктит, вагинальные стриктуры) существенно влияет на физическое благополучие больных даже в отдаленные сроки после лечения [34].

Эмоциональное благополучие демонстрировало интересную динамику: наиболее выраженное снижение в ранний период с последующим полным (0‑я группа) или частичным (остальные группы) восстановлением. Такой паттерн отражает процесс психологической адаптации к заболеванию, описанный в исследовании A. Kieszkowska-Grudny (2014 г.), где показано, что многие пациентки проходят через стадии острого стресса, адаптации и посттравматического роста в процессе лечения и реабилитации [35].

Клиническое значение результатов / Clinical significance of results

Полученные результаты имеют несколько важных клинических импликаций. Прежде всего, выявленные паттерны изменения КЖ могут служить основой для дальнейшего совершенствования персонализированных программ реабилитации. Для женщин 0‑й группы может быть достаточно ограниченной поддержки. Пациенткам 1‑й и 2‑й групп требуется длительная (больше 12 мес) реабилитация, включающая физиотерапию, психологическую поддержку и коррекцию сексуальной дисфункции. Пациенткам 3‑й группы необходима комплексная многофакторная реабилитация, начинающаяся с ранних сроков лечения и продолжающаяся в течение нескольких лет.

Данные нашего исследования могут быть использованы и для информирования пациенток о предстоящих изменениях КЖ в зависимости от выбранного метода лечения. Предоставление объективных сведений о динамике КЖ способствует формированию реалистичных ожиданий и повышению приверженности к реабилитационным мероприятиям.

Выявленные различия в динамике КЖ между группами также могут учитываться при выборе метода лечения, особенно при клинически эквивалентных вариантах терапии. Так, при ранних стадиях заболевания органосберегающие операции не только сохраняют репродуктивную функцию, но и обеспечивают более благоприятную динамику КЖ.

Направления будущих исследований / Directions for future research

Полученные результаты определяют несколько перспективных направлений дальнейшей работы. Прежде всего, необходимы многоцентровые рандомизированные исследования для подтверждения выявленных паттернов и установления причинно-следственных связей. В контексте программ реабилитации важно изучать факторы, модифицирующие динамику КЖ (возраст, социальный статус, коморбидность, психологические аспекты).

Дальнейшие исследования должны включать оценку эффективности специфических реабилитационных вмешательств, направленных на улучшение КЖ на различных этапах лечения. Особый интерес представляет разработка программ психологической поддержки и коррекции сексуальной дисфункции.

Необходимы исследования с более длительным периодом наблюдения (5–10 лет) для оценки отдаленных последствий лечения на КЖ, а также (в случае органосохраняющих вмешательств) на выполнение репродуктивных планов. Кроме того, перспективным представляется использование современных методов лучевой терапии, таких как IMRT, и оценка их влияния на динамику КЖ в восстановительном периоде.

Наконец, важным направлением является интеграция оценки КЖ в клиническую практику как инструмента мониторинга состояния пациенток и раннего выявления проблем, требующих вмешательства. Разработка алгоритмов, основанных на данных о динамике КЖ, позволит персонализировать подходы к реабилитации онкологических больных.

Сильные стороны и ограничения / Strengths and limitations

Настоящее исследование обладает рядом существенных методологических преимуществ. Прежде всего, это проспективный дизайн с последовательным включением пациенток, что минимизирует риск систематических искажений, характерных для ретроспективных исследований.

Измерение КЖ в стандартизированных временных точках (8 точек за 3 года) позволяет выявлять временные паттерны изменений, недоступные при однократных измерениях.

Кроме того, исследование включает контрольную группу, что дает возможность не только оценить изменения КЖ относительно исходного уровня, но и сравнить показатели с референсными значениями популяции.

Относительно большая выборка (n=302) обеспечивает достаточную статистическую мощность для выявления клинически значимых различий между группами.

Вместе с тем необходимо учитывать ряд ограничений. Распределение пациенток по группам определялось клиническими факторами (стадия заболевания), а не рандомизацией, поэтому группы могли различаться по прогностическим факторам, влияющим на КЖ.

В исследовании отсутствовала стратификация по возрасту, что могло повлиять на показатели КЖ, особенно в контексте сексуальной функции и социальной активности. Несмотря на использование валидизированного инструмента (опросник FACT), самоотчетная оценка КЖ может быть подвержена эффектам социальной желательности и когнитивным искажениям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Проведенное проспективное исследование позволило получить новые данные о динамике КЖ при проведении реабилитации при РШМ разных стадий в течение 3-летнего периода наблюдения. Эта информация может служить основой для разработки персонализированных программ реабилитации, учитывающих особенности при различных методах лечения РШМ.