Современные тренды в реабилитации пациентов после ТЭКС / Current trends in rehabilitation of patients after TKAПротокол ускоренного восстановления
Реабилитация по протоколу ускоренного восстановления (или реабилитация fast-track) предполагает мобилизацию пациента в день операции (через 6–12 ч) и раннее начало выполнения пассивно-активных упражнений (через 12–24 ч) [7–9]. Преимущества такого подхода можно разделить на экономические и терапевтические.
Экономические преимущества заключаются в том, что применение ускоренной реабилитации позволяет существенно снизить общее время госпитализации, а значит, уменьшить нагрузку на систему здравоохранения и удешевить лечение. Средний период госпитализации при реабилитации fast-track составляет около 10 дней, в то время как при обычной реабилитации этот период может превышать 17 дней [8][10].
Терапевтические преимущества – это ускорение восстановления подвижности сустава и улучшения качества жизни по сравнению с обычной реабилитацией [7–10]. В когортном исследовании Y.T. Lei et al., охватывавшем почти 6500 пациентов, установлено, что ускоренная реабилитация позволяет существенно снизить риск развития тромбоза глубоких вен, а также за счет сокращения времени пребывания в стационаре – риск заражения легочными инфекциями [10].
Программа ускоренного восстановления может включать введение пациенту транексамовой кислоты через 6 ч после операции. Показано, что такая мера способствует существенному снижению кровопотери и ускорению восстановления функции коленного сустава [11].
Удаленная реабилитация
В то время как длительность раннего послеоперационного периода (до выписки) составляет примерно 10–15 дней [8][10], поздний послеоперационный период (после выписки) длится 12 нед и более – в зависимости от индивидуальной скорости восстановления пациента [12]. В традиционном варианте этот период реабилитации организован амбулаторно: больной регулярно посещает медицинское учреждение для прохождения процедур и врачебного наблюдения. Однако в последнее время становится популярным вариант домашней реабилитации (телереабилитации), при которой основная часть восстановительных мероприятий проходит в удаленном режиме, а медицинские консультации пациент получает онлайн [13–18].
В период пандемии COVID-19 удаленный режим стал вынужденной мерой [19], однако многочисленные исследования показали, что домашняя реабилитация не уступает амбулаторной по эффективности, являясь при этом более комфортной для большинства пациентов [18]. Помимо этого, использование удаленного режима позволяет снизить нагрузку на медицинские учреждения и удешевить процесс реабилитации. Например, J. Prvu Bettger et al. отмечают уменьшение затрат на 12-недельный курс почти в 3 раза [13], аналогичный результат приводят Y.H. Pua et al. для 24-недельного курса [17].
Авторы обзора статей за 2019–2021 гг. считают, что проведение телереабилитации должно быть включено в современные клинические рекомендации [15]. Примечательно, что пациент может проходить телереабилитацию, будучи причастным к специальному сообществу, примером которого является COmmunity-based Rehabilitation after Knee Arthroplasty (CORKA) в Великобритании [14, 20]. Российские исследователи удаленной реабилитации также приходят к выводу о потенциальной эффективности этого подхода, признавая в качестве возможных проблем ограниченный доступ некоторых пациентов к интернету и низкий уровень цифровой грамотности [16].
Для комфортного и эффективного прохождения телереабилитации пациенты нуждаются в специальных технологиях, которые помогут им организовать восстановительные занятия, вести мониторинг своего физического состояния и получать медицинские консультации. Так, S.J. Mehta et al. исследовали возможности использования монитора физической активности в удаленной реабилитации [21]. С его помощью пациенты могли отмечать свои достижения, обращаться за онлайн-консультациями, фиксировать свое физическое состояние. Установлено, что в группе, использовавшей монитор физической активности в течение 45 дней после выписки, наблюдалось меньше случаев повторной госпитализации по сравнению с контрольной группой [21].
Более широкий диапазон функций предлагают мобильные приложения для телереабилитации [19][22–24]. В большинстве случаев они содержат [22–24]:
– видеоинструкции по выполнению упражнений лечебной физической культуры (ЛФК);
– интерфейс для постановки целей (например, ходить по 30 мин в день) и фиксирования физиологического состояния (например, уровня боли, количества пройденных шагов и т.д.);
– видео с историями пациентов, прошедших опыт реабилитации после ТЭКС;
– психологические техники, в частности техники расслабления и снятия стресса;
– возможность связи с медработниками и другими пациентами;
– обучающие материалы.
S. Pritwani et al. в обзоре работ за 2017–2023 гг. описывают приложения, созданные в странах Европы, Северной Америки, Азии, а также в Австралии и Новой Зеландии [23]. Исследователи указывают на то, что подобные технологии доступны в основном в развитых странах, и подчеркивают потребность больных из развивающихся стран в удобной телереабилитации. В качестве решения этой проблемы предложено разработанное приложение для пациентов из Индии [24].
В исследовании Q. Wang et al. показано, что применение пациентами приложения WeChat способствовало более эффективной реабилитации по сравнению с контрольной группой [22]. В России наблюдается интерес к созданию подобного рода приложений: согласно проведенному опросу, большинство пациентов после ТЭКС хотели бы использовать приложение для мониторинга реабилитационного процесса и получения онлайн-консультаций [25].
Важным аспектом телереабилитации является возможность дистанционно определять значения физиологических параметров пациента, отражающих ход восстановления. Некоторые показатели (например, уровень боли, количество пройденных шагов или метров, качество жизни) больной может определить самостоятельно. Однако оценка величины KROM и мышечной силы без специальных приборов и помощи врача представляется затруднительной. Для решения этой проблемы предлагаются устройства удаленного мониторинга [26–28].
J. Luo et al. описывают модуль для измерения мышечной силы, представляющий собой конструкцию по типу экзоскелета, которая опоясывает часть ноги над коленом и под ним [26]. Модуль дает возможность измерить угол сгибания и разгибания колена, а также мышечную силу. При подключении прибора к мобильному приложению пациент передает измеренные значения лечащему врачу, предоставляя тому возможность контролировать процесс реабилитации [26].
В работах C. Yang et al. [27] и L. Forsyth et al. [28] использованы более компактные и удобные в обращении приборы, представляющие собой закрепленные на ноге датчики. Они способны измерять KROM и количество шагов при прогулке и ходьбе по ступеням. При синхронизации с устройствами мобильное приложение рассчитывает реабилитационные параметры, которые передаются лечащему врачу [27][28].
Особенности персонализированной реабилитации
В последние годы утверждается подход персонализированной реабилитации, который предполагает использование данных о результатах лечения похожих пациентов в качестве шаблона (англ. people-like-me, PLM) [29]. Он подразумевает выстраивание процесса восстановления исходя из потребностей пациента, особенностей его образа жизни и ожиданий от реабилитации. В контексте PLM врач воспринимается не как ментор и непререкаемый авторитет, а скорее как партнер по лечению.
На примере реабилитации после ТЭКС A.J. Kittelson et al. показывают, что пациент и врач могут совместно обсуждать ход процесса восстановления и принимать решения о дальнейших действиях [29]. Согласно этому методу реабилитация может быть направлена на восстановление в первую очередь именно тех функций, которые нужны конкретному пациенту [30]. В исследовании J. Graber et al. продемонстировано, что использование PLM позволяет более эффективно предсказывать ход реабилитационного процесса по сравнению с применением линейной смешанной модели [31].
Важной составляющей персонализированной реабилитации является работа с кинезиофобией [32][33]. Кинезиофобия представляет собой иррациональный страх движения, который развивается у некоторых больных в раннем послеоперационном периоде. Так, А.Н. Белова и др. обнаружили признаки кинезиофобии у каждого из 50 обследованных пациентов [32]. Когортное исследование Z. Yan et al. показало связь кинезиофобии с замедлением процесса восстановления [33]. Исследователи рекомендуют определять кинезиофобию на раннем этапе реабилитации и учитывать данную особенность пациента при работе с ним. Для диагностики кинезиофобии рекомендуется использовать методику опроса со шкалой Тампа [32][33].
Современные методы реабилитации после ТЭКС / Сurrent methods of rehabilitation after ТКАЛечебная физкультура
ЛФК является базовой и неотъемлемой составляющей большинства программ реабилитации после ТЭКС: упоминание этого метода встречается во множестве научных публикаций, посвященных данной теме [4]. Стандартные реабилитационные программы включают, в частности, функциональный тренинг (ходьба, подъем по ступеням, приседания и т.д.) и упражнения с полным диапазоном движений коленного сустава [2, 5]. Также используются такие методы ЛФК, как упражнения с сопротивлением, силовые упражнения, упражнения с закрытой и открытой кинетической цепью, нейромышечные упражнения, упражнения для брюшного пресса [2][5][34–38].
Некоторые современные исследования посвящены установлению эффективности отдельных составляющих ЛФК. В частности, в обзоре публикаций 2002–2019 гг. сделан вывод, что упражнения с сопротивлением обладают соразмерной эффективностью по отношению к стандартным упражнениям [34], а в обзоре статей 2010–2020 гг. – что их эффективность существенно выше [36]. Кроме того, клиническое руководство 2020 г. содержит рекомендации по включению в программу реабилитации упражнений с сопротивлением в первые 7 дней после операции [5].
В обзоре S. Shetty et al. представлен анализ работ 2017–2020 гг., посвященных влиянию упражнений для брюшного пресса на скорость реабилитации: авторы приходят к выводу, что использование таких упражнений приводит к улучшению функции коленного сустава и увеличению качества жизни пациентов [38]. При этом показано, что применение интенсивной функциональной терапии, включающей упражнения на растяжку и выносливость, не отличается значительно большей эффективностью по сравнению со стандартными тренировками [39].
Механотерапия
Традиционным вариантом механотерапии, т.е. реабилитации с применением тренажеров, является использование аппарата для пассивной разработки нижних конечностей (англ. continuous passive motion, CPM) [40–42]. При этом, согласно последним исследованиям, применение CPM не приводит к долгосрочному увеличению эффективности реабилитации.
Так, в работе N. Wirries et al. установлено, что пациенты, получавшие такой вид механотерапии, имели лучшие значения KROM по сравнению с контрольной группой на момент выписки, однако спустя 2 года после операции показатели обеих групп сравнялись [40]. Есть данные, что использование CPM позволяет немного улучшить показатели KROM вплоть до 24 нед после операции, однако не оказывает существенного влияния на скорость заживления раны [41]. В обзоре публикаций за 2008–2022 гг. сделан вывод, что CPM не приводит к существенному увеличению скорости восстановления пациентов, однако значительно увеличивает время их пребывания в больнице и стоимость реабилитации [42]. Аналогичная оценка CPM приводится в клиническом руководстве 2020 г., рекомендующем не использовать этот метод для пациентов, перенесших первичное неосложненное ТЭКС [5].
Исследования также продемонстрировали отсутствие значимой эффективности использования беговой дорожки и велотренажера [43][44].
Роботизированные экзоскелеты
Современными аналогами аппарата CPM являются роботизированные экзоскелеты [45–47]. Эти приборы закрепляются вокруг коленного сустава и помогают пациенту выполнять движения, реагируя на его биоэлектрические сигналы. Примерами таких устройств являются, в частности, HAL-SJ (англ. Single Joint Hybrid Assistive Limb) [45] и MAK (англ. Marsi Active Knee) [47].
Исследование S.J. Mrotzek et al. показало большую эффективность HAL-SJ по сравнению с традиционным прибором CPM, определенную по шкале Oxford Knee Score (OKS) [45]. Авторы обзора публикаций 2013–2022 гг. утверждают, что роботизированные экзоскелеты способны существенно улучшать двигательную активность коленного сустава [46]. Кроме того, использование HAL и аналогичных приспособлений уменьшает время госпитализации и делает процесс реабилитации более удобным для пациентов.
Устройство MAK, имеющее три режима активности (ходьба, стояние/сидение, двигательная активность), было представлено в прошлом году, поэтому пока проведено только мини-исследование, доказывающее безопасность и работоспособность этого прибора [47].
БОС-терапия
Биологическая обратная связь (БОС) – это технология, предусматривающая непрерывный мониторинг физиологических показателей пациента в ходе процедуры с предоставлением возможности их наблюдения и изменения [48]. Использование БОС-терапии помогает пациентам не только восстановить мышечную силу и диапазон движений сустава, но и развить утраченные стереотипы движения, прежде всего ходьбы [49].
Например, в качестве современного варианта механотерапии можно рассматривать сенсорные дорожки с БОС [50, 51]. Их устройство позволяет реагировать на движения пациента и осуществлять видеореконструкцию его шага, таким образом давая возможность отработки тренируемых двигательных паттернов. В частности, проведены исследования с использованием дорожек C-Mill [50] и h/p/cosmos [51]. В то время как C-Mill не показала существенного преимущества перед CPM в тесте 10-метровой ходьбы [50], применение комплекса h/p/cosmos способствовало значительному улучшению состояния пациентов по шкале WOMAC [51]. Кроме того, исследователи наблюдали субъективное повышение уверенности пациентов при ходьбе, что является важным психологическим фактором, способствующим быстрой и эффективной реабилитации [51].
Другими примерами устройств с БОС являются стабилоплатформа [49][52] и точечный световой дисплей [53]. Стабилоплатформа – это прибор, позволяющий пациенту выполнять упражнения ЛФК и одновременно контролировать правильность своих действий для эффективной отработки двигательных паттернов. Установлено, что курс тренировок на стабилоплатформе HUBER 360, проведенный в постоперационный период, приводит к снижению уровня боли и повышению качества жизни пациентов [49], а в результате занятий на стабилоплатформе COBS через 3 мес после операции происходит улучшение микроциркуляции [52].
Использование точечного светового дисплея дает пациенту возможность активного наблюдения за тренировкой за счет отображения упрощенной модели тела, в которой точки соответствуют расположению суставов. Исследование C. Bidet-Ildei et al. показало, что в группе, занимавшейся ЛФК с точечным световым дисплеем, быстрее, чем в контрольной группе, происходило снижение уровня боли и улучшение показателей WOMAC [53].
Физиотерапия
Физиотерапия широко используется в реабилитации пациентов после ТЭКС, и изучение эффективности различных ее видов является предметом многих современных исследований [54].
Криотерапия
Метод криотерапии основан на том, что охлаждение поврежденной области способствует снижению болевых ощущений и воспаления за счет, соответственно, снижения скорости нервных импульсов и сужения просвета сосудов. Эффективность этого метода для реабилитации после ТЭКС доказана многочисленными исследованиями: в частности, обзор статей за 1991–2024 гг. содержит выводы о том, что криотерапия приводит к уменьшению боли, снижению кровопотери и увеличению KROM [55].
В самом простом варианте криотерапия проводится путем прикладывания к коленному суставу пакета со льдом. Усложненные техники предполагают использование рукава с циркулирующей внутри холодной водой [55], приборов типа cold flow с циркулирующим хладагентом [55][56], а также сочетание криотерапии и компрессии (воздействия повышенным давлением) [57]. Показано, что приборы cold flow не имеют преимущества перед холодными компрессами с точки зрения уровня боли, кровопотери и значений KROM, определенных у пациентов, однако они могут быть удобнее в обращении [55][56]. При этом исследование компрессионной криотерапии продемонстрировало высокую эффективность данного метода: через 21 день после начала реабилитации у пациентов наблюдали увеличение угла сгибания колена, улучшение результатов теста на ходьбу, снижение воспаления и боли, – и эти показатели были более значительными, чем у пациентов, подвергавшихся стандартной криотерапии [57].
В работе Д.Б. Кульчицкой и др. установлено, что криотерапия увеличивает эффективность нейромышечной электростимуляции (англ. neuromuscular electrical stimulation, NMES) – таким образом, сочетание двух этих методов приводит к улучшению микроциркуляции [58]. Клиническое руководство 2020 г. рекомендует использовать криотерапию для реабилитации после ТЭКС [5].
Нейромышечная электростимуляция
Принцип метода NMES заключается в том, что действие низкочастотных (20–50 Гц) токов приводит к сокращению мышечной ткани и в результате многократного повторения этих сокращений происходит увеличение мышечной силы, предотвращается спастичность и атрофия мышц [59]. Наряду с криотерапией NMES является методом с доказанной эффективностью при реабилитации после ТЭКС [54], рекомендованным к использованию клиническим руководством 2020 г. [5].
При этом последние исследования эффективности NMES показывают неоднозначные результаты. С одной стороны, A.K. Klika et al. продемонстрировали существенное улучшение состояния пациентов (увеличение силы четырехглавой мышцы бедра и KROM, снижение уровня боли, улучшение двигательных навыков) через 12 нед после операции по сравнению с контрольной группой [60]. Важно отметить, что в данном исследовании использовалась система для домашней NMES-терапии. Эффективность подобного рода устройств позволяет пациентам проходить полноценную реабилитацию в удобном домашнем режиме. Влияние NMES на рост силы четырехглавой мышцы бедра отмечают и V.A. Cheuy et al. – эти исследователи также экспериментально доказали, что применение NMES приводит к увеличению диаметра мышечных волокон [61]. Кроме того, показана высокая эффективность NMES в сочетании с криотерапией (см. выше) [58] или с воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения [62]. С другой стороны, продемонстрировано отсутствие значимой эффективности NMES в сочетании с упражнениями на велотренажере или на беговой дорожке [43][44].
Абдоминальная декомпрессия
Применяется также метод абдоминальной декомпрессии, при котором нижнюю часть тела пациента помещают в камеру с пониженным давлением: таким образом, в зоне воздействия оказываются его брюшная полость, область малого таза и нижние конечности [63]. В результате увеличивается скорость транскапиллярного обмена веществ и происходит активная оксигенация тканей, что приводит к уменьшению отека в зоне воздействия. А.В. Калинин и др. доказали, что включение пролонгированного курса абдоминальной декомпрессии в программу реабилитации после ТЭКС приводит к увеличению KROM, снижению уровня боли и улучшению качества жизни пациентов [63].
Акупунктура, мануальная терапия и кинезиотейпирование
Некоторые физиотерапевтические методы относятся к области альтернативной медицины: в частности, акупунктура, мануальная терапия и кинезиотейпирование [64–68].
В обзоре статей за 2007–2022 гг. подтверждается эффективность акупунктуры в реабилитации пациентов после ТЭКС: отмечается снижение боли и воспаления, улучшение двигательных функций, причем наиболее эффективным признается вариант электроакупунктуры [67]. Особенностью акупунктуры является то, что этот метод, в отличие от большинства техник физиотерапии, дает возможность проводить плацебо-контролируемые исследования за счет использования специальных плацебо-игл. Таким образом, многие работы, упомянутые в обзоре, имеют очень низкий риск предвзятости [67].
В работе X. Li et al. установлено, что использование электроакупунктуры в сочетании с воздействием постоянным током приводит с существенному снижению уровня боли по сравнению с медикаментозным обезболиванием [64]. Также сообщается об эффективности такого вида акупунктуры, как рефлексоиглотерапия – у пациентов, подвергшихся этому воздействию, наблюдали существенное снижение боли по VAS по сравнению с контрольной группой [66].
Такие методы альтернативной медицины, как мануальная терапия [67] и кинезиотейпирование [68], также показали свою эффективность в ряде исследований. В обзоре R. Chen et al. сделан вывод о положительном влиянии массажа на ход реабилитации [69].
Устройства виртуальной реальности
Устройства виртуальной реальности (англ. virtual reality, VR) предоставляют пациентам возможность безопасного и интерактивного включения в реалистичные ситуации, которые затруднительно организовать в условиях реабилитации [70]. Разнообразие ситуаций, моделируемых с помощью VR, огромно: от катания на велосипеде и игры в футбол до разрушения кирпичной стены и прохождения джунглей. Представляя себя в этих условиях, пациент эффективно отрабатывает необходимые паттерны движения [71].
Для создания условий VR используются различные устройства: очки, шлемы, ручные контроллеры, платформы движения и т.д. [71]. Целесообразность включения VR-терапии в программы реабилитации после ТЭКС исследуется учеными с начала 2010-х гг. Так, в обзоре публикаций за 2012–2018 гг. отмечается, что тренировки с VR помогают пациентам лучше сохранять равновесие, однако не имеют эффективности с точки зрения других реабилитационных параметров [70]. При этом авторы более позднего обзора, охватывающего работы за 2018–2023 гг., утверждают, что VR-терапия эффективна в отношении снижения уровня боли, увеличения подвижности коленного сустава и улучшения качества жизни [71].
Следует отметить, что VR-устройства можно использовать в домашних условиях, что открывает возможности для эффективной удаленной реабилитации.
Психотерапевтические методы
Некоторые современные публикации посвящены изучению влияния на процесс реабилитации психотерапевтических методов, в частности Морита-терапии, использования шкалы достижения целей (англ. goal attainment scaling, GAS) и метода умственных симуляций [30][72][73].
Морита-терапия
Морита-терапия направлена на то, чтобы научить пациентов артикулировать свои симптомы и воспринимать их как часть своей жизни [72]. Предполагается, что результатом терапии становится улучшение настроя больного и, соответственно, более благоприятный исход реабилитации. Исследование X. Yi et al. продемонстрировало, что включение Морита-терапии в программу ранней реабилитации способствует сокращению количества D-димера, связанного с риском тромбоза глубоких вен, а также снижению уровня боли и улучшению двигательных функций пациентов [72].
Шкала достижения целей
Использование метода GAS дает возможность организовать персонализированную реабилитацию [30]. В зависимости от своего образа жизни и рода занятий пациент с помощью специалиста делает акцент на тех навыках, которые ему необходимо восстановить прежде всего. Таким образом, реабилитация становится процессом последовательного достижения локальных целей. Показано, что этот подход позволяет повысить удовлетворенность пациентов процессом реабилитации [30].
Метод умственных симуляций
В основе метода умственных симуляций, как и VR-терапии, лежит предположение, что больному легче восстанавливать утраченные паттерны движения в условиях симуляции реальных жизненных ситуаций [73]. Но, в отличие от VR-терапии, умственная симуляция не предусматривает применения сложного цифрового оборудования: пациенту предлагается представить ситуацию, просматривая видеоклип, прослушивая аудиотрек или используя собственное воображение. В обзоре публикаций за 2014–2020 гг. делается вывод о высокой эффективности метода: исследователи наблюдали снижение уровня боли, увеличение КROM и силы четырехглавой мышцы бедра, повышение качества жизни пациентов.
Дулоксетин
Также сообщается об использовании в реабилитации антидепрессанта дулоксетина: в обзоре статей за 2010–2021 гг. установлено, что применение данного препарата в послеоперационном периоде способствует снижению уровня боли и, соответственно, потребности в приеме опиоидных анальгетиков [74].
Рисунок 1. Блок-схема отбора публикаций с учетом рекомендаций PRISMA (англ. Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)
Figure 1. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) workflow for selection of publications
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/rehab/2025/2/g7rBFtRVrZe30uVpH4EwL6HglSVwQZrNLQHIf8DW.png