Качество жизни является основным драйвером современного развития человека и государства. Этой теме было посвящено заседание на полях Петербургского международного экономического форума в 2021 г. Среди ключевых факторов, влияющих на качество жизни, отмечены возможность реализации человеческого потенциала, доступность и качество медицинской помощи, а также обеспеченность материальными благами [1].

Современная медицина с ее высокотехнологичными методами лечения и диагностики, персонифицированным подходом к проведению лечения и реабилитации пациентов ориентируется не только на устранение этиологической и патогенетической составляющих заболеваний. Цель, которую сейчас преследуют врачи при оказании медицинской помощи пациентам, заключается в восстановлении утраченного здоровья. Можно привести множество причин, объясняющих такое возросшее внимание к качеству жизни. Однако важнейшей из них является увеличение продолжительности жизни человека [2]. Рост этого показателя косвенно указывает на необходимость создания оптимальных условий для жизни и оказания персонифицированной медицинской реабилитации для пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями или перенесших радикальное хирургическое вмешательство. Так, реабилитационная поддержка нужна больным после инсульта, пациентам с онкологическими патологиями, отдаленными последствиями COVID-19 и другими состояниями [3–6].

Решая проблему восстановления утраченного здоровья, современная медицина делает существенный уклон в сторону высокотехнологичных инструментов, внедряя телемедицинские технологии и нейросети в анализ медицинских данных. Такие подходы, безусловно, перспективны и позволяют существенно сократить ресурсы, затрачиваемые при проведении реабилитации, тем самым повышая доступность медицинской помощи. В то же время несколько отстраненно на этом фоне выглядят консервативные подходы к оказанию реабилитации. Настоящий обзор литературы посвящен, может быть, менее актуальным на текущий момент, но не менее эффективным методам реабилитации – ландшафтотерапии и климатотерапии.

Термин «ландшафтотерапия» впервые ввел отечественный исследователь Д.Л. Арманд в 1964 г. [7]. В 1992 г. американский ученый W. Gesler определил ландшафтотерапию так: «географическая метафора, помогающая понять, как происходят процессы восстановления в зависимости от места». Он указал, что отдельные места и события в этих местах могут положительно сказываться на здоровье пациентов и отметил необходимость исследования данного явления [8]. В то же время сам метод восстановления здоровья, в частности душевного и психического, путем созерцания пейзажей и природных явлений можно считать одним из консервативных.

Созерцание природы

Созерцание природы с давних времен практиковалось в западных и восточных культурах как элемент духовного развития [9, 10]. Для терапевтических целей подходят такие места, которые завораживают своим контрастом, – например, чередование суши и воды, полей и лесов, возвышенностей и низин. Однако посещение таких мест и длительное пребывание в них нередко связано с существенными финансовыми и временными затратами, а также подразумевает продолжительный отрыв от рутинного ритма жизни. В качестве альтернативного и менее затратного метода проведения ландшафтотерапии была предложена специальная форма лечебной физкультуры, именуемая терренкуром [10].

Терренкур

Под терренкуром подразумевают научно обоснованную методику лечебной ходьбы в природных условиях. Ввиду широкой доступности данного метода реабилитации и возможности организовать все необходимые условия практически в каждом городе терренкур стал достаточно популярным направлением ландшафтотерапии. Маршруты терренкура прокладывают через живописные места в условиях пересеченной и горной местности с чистым и сухим воздухом, учитывая нагрузку, которую будет испытывать пациент [10][11].

Основной точкой приложения ландшафтотерапии является психологическое и душевное состояние здоровья. В целом можно предположить наличие опосредованного психосоматического позитивного эффекта, однако данный вопрос требует более глубокого исследования механизмов реализации таких реакций. Это позволит выстроить достаточно стройную теорию взаимосвязи между составляющими ландшафтотерапии и проявляемыми психосоматическими реакциями.

Согласно мнению множества исследовательских групп, представленных в научных публикациях, ключевую роль в реализации положительного влияния ландшафтотерапии в лечении и восстановлении утраченного здоровья играют преимущественно визуальная, звуковая, обонятельная и тактильная составляющие (рис. 1). Научное сообщество предприняло попытки подробнее разобраться в более тонких механизмах наблюдаемого эффекта [12].

Визуальная составляющая

C. Lengen (2015 г.) [13] и F. Thomas (2015 г.) [14] особое внимание при проведении ландшафтотерапии уделяют сочетанию цвета и падающего света и, как следствие, возникновению чувства очарования происходящим от меняющихся оттенков интенсивности, яркости, а также от создающихся контрастов. Схожим образом объясняются положительные эффекты отражения света в воде в контексте ландшафтотерапии. В работах M.I. Severin et al. (2022 г.) [15], S. Völker и T. Kistemann (2013 г.) [16] описано появление у человека ощущения большого пространства и возникновения мыслей об огромном размере всего мира [15][16].

Особо исследователи выделяют происходящие в природе динамические события, которые оказывают позитивное влияние на психологическое и душевное состояние здоровья человека [17][18]. Различные авторы сообщают, что при наблюдении за такими природными явлениями, как восход или закат, люди испытывают чувство благоговения [13][14][19], при виде солнца, выходящего из-за облаков, – чувство надежды [20]. Созерцание дождя вызывает у человека ощущение спокойствия [21].

Динамические изменения воды (волны, водопады, текущая река) также связаны с терапевтическим действием ландшафтотерапии. При наблюдении за постоянным переливом волн у людей возникает чувство завороженности [18]. Движение рек и каскадных водопадов ассоциируется с продолжительным течением жизни [22]. Следует отметить, что наличие падающего света для проявления эффекта считается решающим. Исследование H. Pitt (2018 г.) показало, что все вышеупомянутые позитивные эмоциональные проявления, связанные с динамическими изменениями воды, не проявляются в должной мере, если вода мутная, имеет зеленый или коричневый оттенки, в ней находится мусор или она затенена рядом стоящими зданиями [23].

Изменение природы, зависящее от времени года, имеет не меньшую значимость для терапевтического эффекта ландшафтотерапии. Особенно выраженно это проявляется в весенний период. Так, после однотонных зимних дней природа обогащается весенними цветами, вызывающими чувство удовлетворения. Созерцание цветов и трав на фоне старых деревьев дарит чувство комфорта и ощущение длительности времени [24]. Положительные эмоциональные переживания, например радости и волнения, возникают у людей при встрече в животными [25].

Звуковая составляющая

Не меньшее значение в ландшафтотерапии имеет звуковая составляющая. R. Gorman (2019 г.) указывает, что, в отличие от визуальных ощущений, полностью закрыться от звука, в особенности резонирующего в человеческом теле, невозможно [26]. Поэтому изучение влияния звуков природы на состояние пациентов наиболее интересно [13]. Звуки природы, в частности воды, помогают людям маскировать нежелательный шум [27]. Звук ветра оказывает успокаивающее действие путем создания эффекта «белого шума» [28].

Звуки, издаваемые некоторыми птицами, в частности пение жаворонков и дроздов, вызывают у человека чувство умиротворения [29, 30]. Однако в данном случае ситуация имеет неоднозначный характер. Так, крики чаек или звуки голубей по утру иногда оказывают обратное, раздражающее действие [31][32]. Жужжание жуков, комаров и звуки животных, оцениваемых человеком с негативной стороны (например, крыс или волков), имеют однозначно негативный характер, способствуя развитию нервозности и тревоги [28][33].

Обонятельная составляющая

Обонятельный аспект является неотъемлемым элементом в составе ландшафтотерапии. Примечательно, что запахи помогают человеку воспроизвести опыт нахождения в удаленных и уже забытых местах. Они заставляют повторно переживать опыт, перенесенный в местах, ассоциирующихся с позитивными эмоциями, например в лесу или парке [34].

В этом контексте интересно рассмотреть потребность людей наслаждаться «свежим воздухом» в городских условиях при отсутствии нежелательных запахов от автомобилей или канализации [35]. Чувство удовольствия вызывают также аромат цветов, морского воздуха и характерный запах после дождя [25][36]. Однако, как и со звуками природы, не все раздражители имеют однозначно положительный эффект. Ароматы растений или окружающей обстановки могут ассоциироваться как со счастливыми воспоминаниями, так и с негативным жизненным опытом [34].

Тактильная составляющая

Последним элементом приложения ландшафтотерапии является тактильное восприятие пациентом окружающего мира. M. Paterson (2009 г.) отметил, что человек испытывает тактильные чувства в достаточно широком спектре – от непосредственного прикосновения, ощущаемого через кожу, до температуры и давления [37]. Одним из ярчайших примеров комплексного тактильного воздействия являются садовые работы. В процессе таких работ человек переживает эмоции от контакта с растениями, землей и насекомыми [38, 39]. Известно о терапевтической пользе тактильного контакта с сельскохозяйственными животными [40].

Прикосновения к траве, песку, прогулки по тропам, поросших высокой травой и цветами, ощущение капель дождя и ветра также положительно сказываются на эмоциональном и душевном состоянии [17][41][42]. Подводное плавание, погружение в водоемы, имеющие религиозный подтекст, также приносят ощущение счастья, а в последнем случае – и единения с окружающими [43][44].

Однако при проведении реабилитации с применением метода ландшафтотерапии крайне важен фактор удобства. Так, у пациентов с ограниченной мобильностью в нижних конечностях пешие прогулки по природным тропам могут стать причиной дискомфорта [45].

Представленное описание механизмов действия ландшафтотерапии указывает на достаточно широкую возможность ее применения в рамках реабилитационной поддержки пациентов, имеющих осложнения психической природы. Однако для внедрения любого метода реабилитации в состав клинических рекомендаций в соответствии с требованиями доказательной медицины необходимо приводить убедительную доказательную базу. Рекомендовано уделять особое внимание данным рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и их метаанализам. В связи с этим в данном разделе представлено описание результатов РКИ, в которых рассматривалась целесообразность применения ландшафтотерапии в реабилитации пациентов.

В исследовании O.V. Soloveiko et al. (2024 г.) [46] участвовали 62 пациента в возрасте от 38 до 65 лет с постинфарктным кардиосклерозом и осложненной постинфарктной аневризмой сердца. В 1-й группе больные проходили реабилитацию в городских условиях по специально разработанной программе, во 2-й группе – в условиях санатория. У пациентов 2-й группы восстановление физической формы имело более выраженный характер. На это указывали статистически значимые снижение массы тела и увеличесние среднего пройденного расстояния в 6-минутном тесте ходьбы, а также диаметра икроножной мышцы (p<0,05). У участников, получавших реабилитацию в санаторных условиях, величина фракции выброса была статистически значимо выше, чем у проходивших реабилитацию в городе (p<0,05). Наблюдаемое изменение сопровождалось снижением функционального класса сердечной недостаточности у пациентов 2-й группы [46].

M.H. Chun et al. (2017 г.) изучили эффективность ландшафтотерапии в лесных условиях для коррекции депрессии и тревожности у пациентов с хронической ишемией мозга. Участники (n=59) были случайно распределены в две группы. Пациенты 1-й группы проживали в лесных рекреационных условиях, участники 2-й группы – в городском отеле. В 1-й группе отмечено статистически значимое улучшение психического состояния по сравнению во 2-й группой, что подтверждено снижением баллов по шкале тревожности Бека, шкале депрессии Гамильтона, шкале тревожности Спилберга, а также увеличением биологического антиоксидантного потенциала (p<0,05 в ковариационном анализе). Авторы сделали вывод о способности ландшафтотерапии в лесных условиях эффективно справляться с депрессией и тревогой среди пациентов с хроническим инсультом [47].

Выводы, представленные авторами исследований в этом разделе, указывают на целесообразность внедрения ландшафтотерапии в состав реабилитационных программ. В то же время каких-либо других РКИ и их метаанализов, в которых метод изучался бы изолированно от методов климатотерапии, не найдено. Таким образом, несмотря на перспективность ландшафтотерапии в реабилитации пациентов, необходимо расширять доказательную базу путем проведения клинических исследований с высоким уровнем достоверности, которые могли бы подтвердить ранее выдвинутые выводы исследовательских групп.

Одним из первых исследователей, задокументировавших и отметивших важность климата в улучшении состояния пациентов, является А.И. Воейков. В 1898 г. в докладе «Исследование климатов для целей климатического лечения и гигиены» он указал на положительное влияние низких колебаний температур и влажной атмосферы на самочувствие. Ученый делал акцент на перспективность климата Кавказа, упоминая Красную поляну, Кисловодск и ссылаясь на наблюдения местных жителей и метеорологические данные [48–50].

По изолированным методам воздействия на человека климатотерапию можно разделить на бальнеотерапию (водная среда), аэротерапию (воздушная среда) и гелиотерапию (солнечное излучение) [51].

Бальнеотерапия

Бальнеотерапия является консервативной медицинской процедурой, которая уходит корнями во времена Римской империи, что связано с широким использованием публичных бань. В ее основе лежит наружное применение минеральных вод, которые оказывают лечебный эффект.

Используемые минеральные воды можно условно разделить на газовые (азотные, углекислые и др.), собственно минеральные (йодобромные, сульфидные и др.) и радиоактивные (радоновые). Все перечисленные виды минеральных вод имеют специфические показания к назначению для проведения реабилитации [52].

Аналогичным терапевтическим эффектом обладают лечебные грязевые ванны и обертывания, в которых реализуются схожие механизмы действия на организм человека [52].

Аэротерапия

Аэротерапия предполагает воздействие на организм свежим природным воздухом и также относится к консервативным методам проведения реабилитации. Известно, что в нашей стране еще во времена Российской империи при патологиях дыхательной системы, в особенности при туберкулезе, пациентам рекомендовали переезжать на продолжительное время в южные регионы, например в Крым и на Кавказ, с целью излечения или купирования заболевания [53].

В теплое время года аэротерапия является щадящим методом реабилитации, которая допустима для ослабленных пациентов. В холодные сезоны этот метод позволяет расширять адаптационные резервы организма путем закаливания [51][54].

Гелиотерапия

Гелиотерапию относят к методу климатической реабилитации, в котором терапевтический эффект оказывает естественное солнечное излучение. Контролируемое солнечное воздействие на кожные покровы позволяет пациентам получать терапевтические дозы ультрафиолетового и инфракрасного излучения. В то же время от врачей требуется особое внимание к текущей метеорологической обстановке и учет времени года для подбора точной дозы излучения, оказывающей положительное влияние на организм и не вызывающей солнечных ожогов. В случае невозможности проведения гелиотерапии по погодным причинам допускается ее замена на ультрафиолетовые ванны от искусственных источников света, имеющих световую характеристику, близкую к солнечному свету [51].

В отличие от ландшафтотерапии, механизмы действия климатотерапии изучены гораздо лучше. В данном случае целесообразно разделить все эффекты в зависимости от метода проведения реабилитации: бальнеотерапия, аэротерапия и гелиотерапия.

Бальнеотерапия

Влияние бальнеотерапии на организм человека можно условно разделить на несколько групп в соответствии с методом воздействия на организм (рис. 2) [55].

Механическое воздействие при бальнеотерапии связывают с дистезией волюморецепторов, что благотворно влияет на мышечный тонус, подвижность суставов и интенсивность боли, а также увеличивает диурез и сердечный выброс [56–58].

Тепловой эффект при применении грязевых аппликаций и термальных ванн способствует секреции ряда нейромедиаторов: адренокортикотропного гормона, пролактина, соматотропного гормона и кортизола [59, 60]. По всей видимости, это связано с влиянием теплового стресса на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Известно о росте концентрации бета-эндорфинов, предшественников проопиомеланокортина, в плазме крови при наличии тепловых стимулов, что соотносится с улучшением настроения и повышением болевого порога [61–63]. Также гипертермия способствует увеличению подвижности, фагоцитарной активности и бактерицидных свойств гранулоцитов [64]. Важно отметить, что тепловое воздействие может как потенцировать иммунные реакции со стороны гуморального и клеточного иммунитета, так и подавлять их. Умеренная гипертермия способствует увеличению выраженности данных реакций, тогда как при избыточной гипертермии активность иммунной системы угасает. Данные изменения затрагивают по меньшей мере выраженность продукции интерлейкина-1-бета, фактора некроза опухоли альфа, активность и пролиферацию Т-лимфоцитов [65–67].

Химическое воздействие при бальнеотерапии связано с увеличением концентрации брома, рубидия, кальция и цинка в сыворотке крови [68]. Также имеются данные о способности лечебной грязи изменять спонтанную активность гладкомышечной ткани [69].

Исследования показали возможности бальнеотерапии в снижении выраженности провоспалительного ответа, что соотносилось с сокращением концентрации простагландина Е и лейкотриена B4 в крови [70][71]. Аналогичные изменения были выявлены в отношении активности матриксной металлопротеиназы 3, инсулиноподобного фактора роста 1 [72][73]. При бальнеотерапии отмечают увеличение активности трансформирующего фактора роста бета [74]. Также имеются данные о способности данного метода снижать активность супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы, которая связана с развитием оксидативного стресса [75][76].

Аэротерапия

Эффективность аэротерапии в первую очередь раскрывается при продолжительном воздействии воздуха природного окружения на организм человека. За счет изменения структуры дыхательного акта и дыхательного объема отмечено улучшение альвеолярной вентиляции, что приводит к оптимизации энергетического обмена. Колебания температуры повышают тонус мышц шеи, туловища, а также сгибателей конечностей. При продолжительных сеансах формируются условные рефлексы, связанные с воздействием холода, а также снижается чувствительность термосенсорных структур. Сообщается об активации компенсаторных механизмов со стороны сердечно-сосудистой системы, что повышает толерантность пациентов к нагрузкам и способствует восстановлению кровоснабжения миокарда и головного мозга [77][78].

Гелиотерапия

Терапевтический эффект гелиотерапии связывают с активностью инфракрасного и ультрафиолетового излучения. Инфракрасные солнечные лучи обладают способностью проникать в ткани тела, частично поглощаясь поверхностью кожи, и осуществлять их нагрев. Это, по всей видимости, рефлекторно повышает активность центральной нервной системы. Ультрафиолетовое излучение оказывает бактерицидное действие и является важнейшим элементом в синтезе витамина D и меланина [79].

Представленные эффекты бальнеотерапии, аэротерапии и гелиотерапии напрямую или опосредованно влияют на большинство систем организма человека. Поэтому ожидаемо увидеть подтверждение эффективности данных методов в РКИ.

В исследовании A. Szenczi et al. (2023 г.) [80] изучена эффективность бальнеотерапии в реабилитации пациентов с псориазом. Участники были разделены на две группы: в основной группе пациенты проходили курс бальнеотерапии с использованием термальных вод курорта Харкань (Венгрия), тогда как в контрольной группе – с применением обычной воды. В основной группе выраженность симптомов по индексу площади и тяжести псориаза была статистически значимо ниже, чем в контрольной (p<0,001). Показано увеличение уровня малондиальдегида у больных в контрольной группе по сравнению с аналогичным показателем в основной группе (p=0,049). Исследователи отметили, что среди пациентов, проходивших курс бальнеотерапии с использованием термальных вод, не было выявлено увеличения выраженности оксидативного стресса, в отличие от участников, принимавших ванны с обычной водой. Однако, по мнению авторов, данный факт еще требует проверки, т.к. исследование носило предварительный характер [80].

S. Ozkurt et al. (2012 г.) [81] оценили целесообразность проведения курса бальнеотерапии при лечении пациентов с фибромиалгией. Пациенты контрольной группы (n=24) проходили стандартные медицинские процедуры, тогда как участникам основной группы (n=21) дополнительно назначали курс бальнеотерапии в термоминеральных источниках спа-центра Тузлы (Турция). В основной группе наблюдалось улучшение состояния здоровья, оцененного по выраженности интенсивности боли, шкале депрессии Бека, анкете влияния фибромиалгии и другим опросникам. Примечательно, что по ряду оцениваемых показателей эффект бальнеотерапии сохранялся в течение 3 мес после окончания лечения. Авторы сделали вывод, что бальнеотерапия оказывает благоприятное воздействие на состояние пациентов с фибромиалгией [81].

В работе T. Polshchakova et al. (2022 г.) [82] рассматривалась целесообразность внедрения курса бальнеотерапии с применением радоновых ванн в реабилитации пациентов с остеохондрозом. В исследовании приняли участие 40 пациентов, которых распределили в две равные группы: в основной группе проводился курс бальнеотерапии с применением радоновых ванн, в контрольной группе назначалась бальнеотерапия с использованием обычной воды. Снижение выраженности боли и затруднений движения наблюдалось только у пациентов основной группы. При этом данные изменения касались лишь области позвоночника, но не суставов конечностей. Авторы указали на перспективность использования радоновых ванн в комплексной реабилитации остеохондроза [82].

Т.Ф. Голубова и А.В. Нуволи (2022 г.) [59] изучили влияние бальнеотерапии с применением йодобромных ванн на параметры стресс-систем у детей с расстройствами аутистического спектра. В основную группу были включены 74 ребенка с указанными расстройствами (возраст от 3 до 14 лет), разделенные на две подгруппы: в 1-й подгруппе (n=30) проводилось санаторно-курортное лечение без применения йодобромных ванн, а во 2-й подгруппе (n=44) они были назначены. Контрольную группу представляли здоровые дети (n=25). Показано, что включение в состав санаторно-курортного лечения курса йодобромных ванн способствует статистически значимому снижению уровня бета-эндорфина, адренокортикотропного гормона и кортизола (p<0,001), что сопровождается восстановлением нормальной взаимосвязи между стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системами. Авторы отметили успокаивающее немедикаментозное воздействие йодобромных ванн в лечении детей с выраженными симптомами гиперактивности [59].

Исследование M. Kostrzon et al. (2019 г.) [83] было посвящено определению эффективности сеансов климатотерапии в подземных камерах соляной шахты Величка (Польша) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. В 1-й группе назначали курс реабилитации на поверхности, а во 2-й группе – в камерах шахт. Результаты указывают на статистически значимое улучшение состояния больных, проходивших реабилитацию в соляных камерах по показателям качества жизни (p<0,001), вероятности позитивного исхода заболевания (p=0,004), снижения одышки и увеличения дистанции, пройденной в 6-минутном тесте ходьбы (p<0,001), по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, проходивших реабилитацию на поверхности. Положительный эффект от подземной реабилитации в соляной камере сохранялся в течение полугода [83].

В работе О.А. Катхановой и С.Н. Сахнова (2009 г.) [84] рассматривалась возможность оптимизации процесса восстановительного лечения в здравницах Сочи, Геленджика и Анапы (Россия) путем внедрения солнечных, воздушных и морских ванн в систему санаторно-курортного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза и сопутствующим офтальмогерпесом, потребовавшим проведения кератопластической операции. Участники (возраст от 7 до 13 лет) были распределены в две группы. В основной группе (n=278) дети получали медицинскую помощь в условиях специализированных детских санаториев «Юность», «Вулан» или «Бимлюк». В контрольной группе медицинская помощь оказывалась в амбулаторных условиях. У пациентов основной группы отмечено снижение выраженности симптомов в 2,39 раза (оценка по индексу площади и тяжести псориаза) против снижения в 1,38 раза у детей контрольной группы. Авторы заключили, что сочетание природных физических факторов Черноморского побережья Кубани оказывает высокоблагоприятное влияние на исход послеоперационного лечения псориаза с сопутствующим офтальмогерпесом, вызывающим изъязвление роговицы и требующим корригирующей кератопластической операции у детей [84].

M.H. Larsen et al. (2017 г.) [85] изучили течение алексимитии и ее взаимосвязи с самоконтролем и восприятием болезни у пациентов с псориазом, проходящих климатическую гелиотерапию. Сеансы гелиотерапии проводились на острове Гран-Канария (Испания). В основную группу вошли пациенты с выявленной алексимитией (n=23), среди участников контрольной группы данное осложнение выявлено не было (n=140). Не получено существенных различий между больными основной и контрольной групп по динамике показателей самоконтроля, тяжести заболевания и восприятия болезни до и после гелиотерапии. Авторы отметили необходимость дальнейших исследований в данной области [85].

В исследовании Y.A. Staalesen Strumse et al. (2011 г.) [86] выполнено сравнение эффективности проведения реабилитации у 107 пациентов с анкилозирующим спондилоартритом в условиях норвежского и средиземноморского климата. В основной группе больные проходили реабилитацию в средиземноморском центре, тогда как в контрольной группе – в норвежском. Через 16 нед после окончания реабилитации у 50% пациентов основной группы наблюдалось улучшение состояния здоровья по критериям оценки анкилозирующего спондилоартрита, а в контрольной группе этот показатель составил 23% (p=0,006). В обеих группах отмечено сопоставимое улучшение подвижности позвоночника и физической активности. Авторы сделали вывод об эффективности обоих подходов к проведению реабилитации, при этом бо́льшая эффективность показана при прохождении реабилитации в условиях Средиземноморья [86].

J. Langhorst et al. (2009 г.) [87] провели метаанализ РКИ с целью изучения эффективности гидротерапии в лечении фибромиалгии. В рамках гидротерапии исследователи рассматривали спа, бальнеотерапию, талассотерапию, обертывания и компрессы. В метаанализ вошли результаты 10 исследований с участием 446 человек. На момент окончания курса у пациентов, проходивших гидротерапию, статистически значимо снижалась выраженность боли и увеличивалось качество жизни (р<0,0001 и р=0,008 соответственно). Авторы обратили внимание на сохранение данных эффектов и после окончания лечения (p=0,005 для всех показателей, медиана 14 нед) [87].

Анализ публикаций, посвященных климатотерапии, показал, что эффективность бальнеотерапии в реабилитации пациентов с различными нозологиями подтверждена во многих РКИ, что в целом положительно характеризует рассматриваемый метод климатотерапии. Выявлено малое количество РКИ, посвященных аэротерапии и гелиотерапии, в которых эти методы реабилитации рассматривались отдельно, однако имеются данные об эффективности комплекса всех перечисленных подходов, в частности на базе санаториев и курортов. Таким образом, можно сделать вывод о высокой степени доказательности для рекомендации по включению бальнеотерапии в состав реабилитационных программ, а также обозначить необходимость проведения дополнительных исследований эффективности аэротерапии и гелиотерапии в восстановлении здоровья пациентов.

Среди комплексных методов можно отметить талассотерапию и спелеотерапию, которые объединяют ландшафтотерапию с климатотерапией [51].

Талассотерапию рассматривают как комплексный метод реабилитации, включающий элементы бальнеотерапии, аэротерапии, гелиотерапии и ландшафтотерапии, который возможно реализовать в условиях прибрежных морских курортов с теплым или жарким климатом [52].

Спелеотерапия представляет собой комплексный метод реабилитации, включающий элементы аэротерапии и ландшафтотерапии и проводимый в условиях подземных солевых шахт. Пациент оказывается в условиях измененной температуры, влажности, газового состава воздуха, а окружающая обстановка создает впечатление изолированности от «агрессивного» внешнего мира, что проявляется в снижении уровня агрессии и тревоги. В настоящее время в качестве альтернативы соляным шахтам с целью повышения доступности спелеотерапии разработаны наземные спелеокамеры с использованием природных сильвинитовых блоков, состоящих из солей натрия, калия, гематита и других соединений, а также оборудования для создания микроклимата [88][89].

Механизмы спелеотерапии до сих пор слабо изучены. На текущий момент известно, что высокое содержание в воздухе крупных и мелких аэрозолей хлорида натрия вызывает специфическую реакцию свертывания мокроты, тем самым облегчая мукоцилиарный клиренс. В то же время высокий уровень ионизации воздуха оказывает стимулирующее действие на иммунную систему [90].

Реабилитация пациентов, перенесших грозные заболевания и травмы, является одним из важнейших направлений развития современной медицины как в России, так и за рубежом. Поиск новых методов реабилитации, например с использованием последних технических достижений, остается особенно актуальным для научного сообщества. Однако достаточно малое внимание уделяется консервативным методам реабилитации, а именно ландшафтотерапии и климатотерапии. В проведенном обзоре литературы обобщены данные о механизмах реализации терапевтического эффекта и результаты РКИ, а также определены перспективные направления для изучения указанных методов с учетом принципов доказательной медицины.

Анализ публикаций, посвященных эффективности ландшафтотерапии в реабилитации пациентов, позволил выявить только два исследования с высоким уровнем достоверности, в которых данный метод рассматривался изолированно. Несмотря на указанную авторами перспективность ландшафтотерапии в восстановлении утраченного здоровья, требуется проведение дополнительных клинических исследований с целью расширения доказательной базы. Изучение публикаций по климатотерапии подтвердило высокую эффективность бальнеотерапии в реабилитации. В то же время отмечена необходимость проведения дополнительных исследований эффективности аэротерапии, гелиотерапии, талассотерапии и спелеотерапии для определения целесообразности включения их в реабилитационные программы.