Вульвовагинальная атрофия (ВВА) – это состояние, при котором отмечаются истончение, сухость и воспаление стенок влагалища и вульвы из-за снижения уровня эстрогенов. Оно чаще всего связано с менопаузой, но может также возникать и у женщин молодого возраста в ситуациях, когда уровень эстрогенов снижается, например после родов, во время грудного вскармливания или в результате некоторых вмешательств (к примеру, удаления яичников). ВВА существенно снижает качество жизни женщин и является одной из причин развития сексуальной дисфункции. Так, зуд в интимной области и диспаурения приводят к снижению интереса к сексуальной активности. Одновременно с этой проблемой у полового партнера пациентки могут возникнуть предрассудки в виде страха перед возможностью причинить болевые ощущения женщине или стать «носителем заболевания» [1–3].

Этиология и патогенетические механизмы развития ВВА до сих пор остаются предметом научных исследований. Известно о ключевой роли дефицита эстрогена, который может быть связан с гормональными изменениями, аутоиммунными процессами и рядом других факторов развития патологии. В то же время возможна мультифакторная роль указанных причин в развитии ВВА [4–6].

Различные гигиенические и бытовые аспекты могут влиять на течение ВВА. Действие таких факторов, как ношение тесного синтетического белья, пирсинг в области гениталий, использование косметических средств, содержащих отдушки, может стать триггером для усугубления проявлений ВВА [7–9]. Поэтому помимо медикаментозной терапии, направленной на восстановление уровня эстрогенов (например, применение местных форм эстриола), женщины должны быть проинформированы о необходимости соблюдать гигиенические рекомендации.

Учитывая существенный вклад ВВА в развитие сексуальной дисфункции и снижение качества жизни пациенток, коррекция данного состояния целесообразна на восстановительном этапе их ведения после хирургического удаления яичников, а также уместен мониторинг возникновения ВВА. Так, у пациенток после радикального хирургического лечения ранних стадий рака эндометрия отмечено снижение выраженности сексуальной дисфункции при проведении персонифицированной реабилитации [10]. Вполне ожидаемо увидеть схожие результаты в реабилитации пациенток с ВВА различной этиологии. Однако перед внедрением этой практики следует определить ключевые элементы в развитии данного нарушения для большей эффективности персонифицированной стратегии реабилитации.

Цель – изучение профиля гигиенических факторов, способствующих лучшему контролю проявлений ВВА.

Проведено несравнительное неинтервенционное исследование, в которое включены 110 взрослых женщин с симптомами ВВА, давших письменное информированное согласие на участие.

Анкетирование прошли 44 (40,0%) женщины в возрасте 19–30 лет, 60 (54,5%) в возрасте 31–45 лет и 6 (5,5%) в возрасте старше 45 лет. На вопрос о семейном положении 64 (58,2%) пациентки ответили, что они замужем официально, 13 (11,8%) на данный момент не находятся в отношениях, 16 (14,5%) состоят в отношениях, а остальные 17 (15,5%) живут вместе с партнером, но не состоят в браке. Общие данные о пациентках представлены на рисунке 1.

Разработана анкета, в которой оценивали характер и причину зуда, а также определяли профиль мер и средств, используемых для личной гигиены интимной зоны (табл. 1).

Зуд беспокоил 72 (65,5%) пациенток, из них 5 (4,5%) ответили, что ощущают его все время, 42 (38,2%) – 1 раз в неделю или реже, 11 (10,0%) – 2–3 раза в неделю или чаще, 7 (6,4%) – 1 раз в день, оставшиеся 7 (6,4%) испытывали зуд несколько раз в день. И 38 (34,5%) женщин указали, что зуд не вызывает беспокойства.

У 12 (10,9%) опрошенных зуд возникал в ночное время, у 26 (23,6%) – в дневное, у 7 (6,4%) – в течение всего дня, остальные 65 (59,1%) пациенток затруднились ответить. Распределение участниц исследования по показателям частоты и времени проявления зуда представлено на рисунке 2.

На предложение оценить, насколько сильно зуд в интимной зоне влияет на повседневную жизнь, по 10-балльной шкале (где 0 – совсем не влияет, а 10 – очень сильно влияет) были получены следующие ответы: 12 (10,9%) опрошенных поставили 0 баллов, 35 (31,8%) – 1 балл; 8 (7,3%) – 2 балла, 14 (12,7) – 3 балла, 6 (5,5%) – 4 балла, 13 (11,8%) – 5 баллов, 5 (4,6%) – 6 баллов, 4 (3,6%) – 7 баллов. По 3 (2,7%) пациентки выбрали 8 и 9 баллов, 10 баллов поставили 7 (6,4%) женщин. Процентное соотношение ответов по данному показателю приведено на рисунке 3.

Большинство пациенток (61 (55,5%)) удаляют волосы в интимной зоне бритьем, 29 (26,3%) используют лазерную эпиляцию, 8 (7,3%) – шугаринг, 6 (5,5%) – восковую депиляцию, 5 (4,5%) – электроэпиляцию, и 1 (0,9%) женщина пользуется кремом для эпиляции.

Подмываются 1 раз в день 26 (23,6%) опрошенных, 1–2 раза в день – 16 (14,6%), 2 раза в день – 37 (33,6%), больше 2 раз в день – 30 (27,3%), 1 раз в 2 дня – 1 (0,9%). Больше половины женщин (61 (55,5%)) пользуются интимным гелем для гигиены вульвы, 37 (33,6%) – обычной водой, 3 (2,7%) – обычным мылом, 4 (3,6%) – детским мылом и 5 (4,5%) – обычными гелями для душа.

Средствами гигиены при менструации пользуются 105 из 110 (95,5%) пациенток. Основным являются гигиенические прокладки – их используют 100 (95,2%) опрошенных, 4 (3,8%) женщины выбирают тампоны и 1 (1,0%) – специальные менструальные трусы.

Лубрикантами во время полового акта на регулярной основе пользуются 45 (41,0%) пациенток, при этом все они выбирают лубриканты на водной основе. Редко применяют такие средства 2 (1,8%) участницы, а 63 (57,2%) опрошенные не используют лубриканты при половом акте.

Синтетическое белье носят 22 (20,0%) пациентки, остальные 88 (80,0%) женщин предпочитают нижнее белье из хлопка.

ВВА остается важной проблемой женского здоровья интимной зоны, требующей всесторонней медицинской поддержки. Нередко данное состояние выявляют у возрастных пациенток, а его течение сопровождается значительным снижением качества жизни. Исходя из этого, женщинам с ВВА требуется оказание долговременной медицинской помощи. Цель такой поддержки состоит в снижении выраженности беспокоящих симптомов и своевременной коррекции возникающих осложнений, в т.ч. психоэмоционального плана [11][12].

Поиск в Рубрикаторе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации не выявил официальных клинических рекомендаций по ведению пациенток с ВВА. В отечественной научной среде сводные данные о лечении и реабилитации пациенток с данной нозологией представлены отдельными обзорами литературы [1][13]. В то же время в результате анализа зарубежных источников обнаружены клинические рекомендации, посвященные лечению женщин с постменопаузальной ВВА [14][15].

Д.М. Ампилогова и др. (2022 г.) [1] в обзоре литературы по проблемам лечения и реабилитации пациенток с ВВА обобщили сведения о применяемых средствах и методах лечения и реабилитации женщин с данной нозологией. В качестве препаратов первой линии обозначены негормональные средства, представленные лубрикантами, увлажняющими гелями и кремами. Важнейшее их преимущество заключается в возможности применения при наличии абсолютных противопоказаний к заместительной гормональной терапии. Использование местных гормональных средств является «золотым стандартом» лечения ВВА, которое позволяет активировать репаративные процессы для восстановления нормальной толщины эпителия влагалища. Авторы указывают на наличие данных о применении дегидроэпиандростерона и тестостерона в терапии ВВА, однако из-за отсутствия информации о долгосрочной безопасности практическая ценность таких лекарственных средств остается под вопросом. Представленные в научной литературе сведения об эффективности селективного модулятора эстрогеновых рецепторов оспемифена требуют подтверждения из-за небольшого количества клинических исследований с высоким уровнем доказательности. Исследователями отмечена недостаточная эффективность и безопасность применения лазерных технологий в лечении ВВА, в особенности при использовании CO2-лазера. Особое внимание обращено на необходимость внедрения персонифицированного подхода в реабилитации пациенток после терапии ВВА под наблюдением мультидисциплинарной реабилитационной команды. Авторы подчеркнули значимое влияние физических упражнений на мышцы малого таза, важную роль нутритивной поддержки, курорто- и климатотерапии, а также проведения пререабилитации [1].

В обзоре Л.Ф. Зайнетдиновой и др. (2024 г.) [13], посвященном современным методам диагностики и лечения ВВА, особое внимание уделено применению негормональных увлажняющих средств. При умеренных и тяжелых симптомах ВВА к местным увлажняющим средствам добавляют местные гормональные препараты, содержащие эстроген. Отмечены данные об эффективности комбинированного применения местных эстрогенов с лактобактериями, оспемифена, дегидроэпиандростерона сульфата и местной лекарственной формы окситоцина. Показана тенденция использования лазерных технологий в лечении ВВА, в частности CO2-лазера, неаблационного фототермического эрбиевого лазера на иттрий-алюминиевом гранате и энергетических устройств на основе радиочастот. Упомянута эффективность радиочастотной чрескожной терапии с регулируемой температурой и PRP-терапии (англ. рlatelet-rich plasma – богатая тромбоцитами плазма), или плазмолифтинга влагалища, в лечении пациенток с ВВА [13].

F.R. Pérez-López et al. (2021 г.) [14] рассмотрели особенности ведения пациенток с ВВА, находящихся в постменопаузе, и представили их как рекомендации Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (англ. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD). Авторы отметили эффективность применения местной эстрогенной и андрогенной терапии, а также меньшую эффективность лубрикантов и увлажняющих средств в сравнении с гормональной терапией. Вместе с тем показано, что негормональные средства назначают в качестве терапии первой линии при выявлении симптомов, связанных с менопаузой. Исследователи выявили противоречивость информации о применении лазерных технологий в лечении ВВА, в частности CO2-лазера и неаблационного вагинального эрбиевого лазера на иттрий-алюминиевом гранате. Обозначена эффективность менопаузальной гормональной терапии, оспемифена, а также ограниченная эффективность системного применения тестостерона. Представлена информация о позитивном влиянии физических упражнений, направленных на укрепление тазового дна, в составе реабилитационных программ для пациенток с ВВА, находящихся в постменопаузе [14].

В клинических рекомендациях Международного общества менопаузы (англ. International Menopause Society, IMS), составленных группой D.W. Sturdee et al. (2010 г.) [15], рассмотрены средства лечения пациенток с ВВА в периоде постменопаузы. Авторы сформулировали две ключевые задачи, решаемые назначением терапии: восстановление нормальной физиологии мочеполовой системы и облегчение симптомов. В качестве лекарственных средств, помогающих решить данные задачи, отмечены негормональные средства терапии, лубриканты, препараты, содержащие фитоэстрогены, витамины, пероральные формы пилокарпина, местные анестетики. Особый акцент сделан на средствах системной гормональной терапии и местных эстрогенах [15].

Одним из ключевых факторов, позволяющих существенно снизить негативные проявления ВВА, является поддержание гигиены интимной зоны на должном уровне. Гигиенические факторы могут усугубить течение заболевания и отсрочить процесс выздоровления. К ним относятся ношение тесного белья из синтетических тканей, имеющего узкую ластовицу, грубые острые швы и кружево, использование косметических средств, содержащих отдушки, пирсинг, применение средств гигиены при менструации с дезодорирующими компонентами в составе, чрезмерная интимная гигиена и регулярное бритье. Перечисленные факторы сушат кожу и усиливают раздражение в области вульвы, тем самым вызывая зуд и способствуя развитию воспалительных процессов [16].

Для уменьшения неприятных симптомов рекомендовано принимать душ вместо ванны, используя аптечные косметические средства с молочной кислотой, которая оказывает губительное влияние на патогенную микрофлору. Достаточно соблюдать гигиену интимной зоны 1 раз в день, т.к. частое подмывание способствует пересыханию кожных покровов и снижению бактерицидных свойств кожи, что приводит к усилению раздражения. Для очищения наружных половых органов достаточно использовать руку, которую нужно направлять от вульвы к анусу, чтобы не произошел перенос микрофлоры. Не рекомендовано применять гели для душа, пену для ванн и туалетное мыло. После душа аккуратными движениями без растираний следует вытираться мягким хлопковым полотенцем, которое нужно менять раз в 2–3 дня и стирать отдельно от других полотенец. Для уменьшения зуда необходимо носить не стесняющее движений шелковое или хлопковое белье, желательно без кружева и других грубых деталей, которые могут натирать и вызывать раздражение. Рекомендовано стирать нижнее белье отдельно от другой одежды, используя гипоаллергенные средства без отдушек [17].

Из средств личной гигиены предпочтительнее выбирать прокладки без отдушек, поскольку ароматические эфиры, фенолы, циклические тритерпены и ряд других соединений могут вызывать аллергическую реакцию и усиливать симптомы зуда. Частое использование гигиенических прокладок нежелательно, поскольку оно является причиной возникновения опрелостей, роста патогенной микрофлоры, что приводит к развитию локального воспалительного процесса. В то же время важно учитывать, что регулярное применение тампонов и менструальных чаш повышает риск развития синдрома токсического шока. Менструальная кровь в отсутствие доступа воздуха – наилучшая среда для развития и стремительного роста огромного количества микробов. И если вероятность наступления токсического шока может быть не так велика, то риск возникновения воспаления влагалища и даже матки уже значительно выше. Менструальные чаши и тампоны следует менять не реже чем каждые 4–6 ч [18].

В настоящее время стали чаще применяться хлопковые менструальные трусы, которые имеют дополнительную вставку в области ластовицы, способную удерживать влагу. Благодаря широкой ластовице они не натирают кожу, а наличие в составе хлопка также препятствует развитию раздражения. Использование эмолентов способствует увеличению содержания влаги в роговом слое кожи, тем самым повышая ее барьерную функцию и снижая риск возникновения местного воспаления [19].

Полученные нами данные демонстрируют, что чуть меньше трети женщин не соблюдают указанные выше рекомендации по гигиене интимной зоны. Вполне уместно ожидать снижения выраженности симптомов ВВА после информирования пациенток о соблюдении гигиенических норм и выработки у них должных привычек. Однако данное предположение требует подтверждения и является предметом дальнейших исследований.

Реабилитация женщин с заболеваниями гинекологического профиля остается одной из сложнейших задач, требующих от врачей реабилитационной команды индивидуального подхода. Информирование пациенток и выработка необходимых привычек позволяют существенно снизить выраженность симптомов, а также ограничить риск возникновения осложнений.

Проведенное исследование позволило выявить несоблюдение гигиенических рекомендаций интимной зоны пациентками с ВВА. Предоставление женщинам должной информации и соблюдение ими рекомендаций по проведению гигиенических процедур могут оказать существенное положительное влияние на контроль проявлений ВВА.