Общая распространенность аномалии Киммерле1 (экзостозы между задневерхним краем боковой массы CI позвонка и дужкой атланта в области борозды позвоночной артерии) в мире составляет 8,6%, при этом она варьируется от 6,5% в Азии до 10,1% в Европе [1][2].

Хотя у части пациентов нет никаких симптомов, которые можно было бы связать с наличием аномалии Киммерле, у достаточно большой их доли имеют место головные боли (83,3%), в т.ч. головные боли напряжения (в 50% случаев), сосудистая головная боль (26%). Пациенты могут испытывать головную боль продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, причем в 43,3% случаев головные боли длятся в течение нескольких десятков минут, а в 31,1% – в течение нескольких часов. Кроме этого наиболее частыми симптомами являются головокружение, тошнота и парестезии. Несколько реже наблюдаются рвота и эпизоды потери сознания, судорожные состояния, по-видимому, обусловленные гемоликвородинамическими расстройствами [3–6].

По результатам независимого изучения статистики соавтора статьи В.И. Барышова, встречаемость мостиков Киммерле у пациентов, направленных на компьютерную томографию шейного отдела по г. Москве, составляет в среднем 20–25% (без определения степени значимости).

Под данным, представленным в 2024 г. на Х съезде нейрохирургов России [7], встречаемость аномалии Киммерле III и IV классов по классификации R.A. Cederberg et al. [4] также оказалась выше, чем в литературе, по всем сравниваемым параметрам. Совокупный показатель встречаемости полной аномалии Киммерле существенно зависит от региона проживания и в среднем составляет 8,6%. Для III степени оссификации борозды позвоночной артерии показатель достигает 7,2%. В целом 15,8% населения могут иметь III и IV степени оссификации, которые при выявлении клинической симптоматики требуют хирургического лечения. Встречаемость аномалии Киммерле III и IV классов в группе пациентов случайной выборки составила 26% (748 человек): III класс – 10,2% (294), IV класс – 15,7% (454). При оценке половозрастной структуры выборки выявлены статистически значимые различия в долях мужчин и женщин – IV класс чаще выявлялся у мужчин [7].

Существует заметный дефицит информации о стратегии ведения и отдаленных исходах для больных с этим состоянием. Считается, что хирургическое лечение является необходимостью при прогрессировании клинических проявлений и отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение полугода у пациентов с оссификацией борозды позвоночной артерии III и IV степеней [8][9]. Отсутствие достаточных данных о подходах к реабилитации пациентов после хирургического вмешательства по поводу аномалии Киммерле и об отдаленных результатах подчеркивает значительный пробел в понимании того, как лучше всего вести таких больных. Этот разрыв особенно важен, учитывая высокую вариабельность неврологических симптомов при данной нозологии, а также существующие риски раннего развития нарушений мозгового кровообращения и венозной гемодинамики [2][6].

Цель – изучить проблемы адаптации и восстановления пациентов с аномалией Киммерле после хирургического лечения и предложить пути их решения.

С апреля 2023 г. мы имели возможность наблюдать опыт восстановления пациентки Е.М. Розановой с врожденной двусторонней аномалией Киммерле после микрохирургической операции, проведенной нейрохирургом Д.В. Ховриным (ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы») в декабре 2022 г. Пациентка вела своеобразный дневник наблюдений, публикуя его в частном телеграм-канале «Аномальные киммерлийцы».

Е.М. Розанова воспитывалась в медицинской среде, имеет высшее педагогическое образование, а также образование и практические навыки медицинского массажа. Обладая высоким реабилитационным потенциалом и социальной мотивацией, пациентка максимально продуманно отнеслась к восстановлению своего здоровья с помощью доступных по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) возможностей и не только достигла положительных результатов в ускоренные сроки, но и самостоятельно освоила свободное плавание разными стилями. Этим объясняется интерес врачей-реабилитологов к ее заметкам и попыткам привлечь профильных специалистов к проблематике.

Благодаря телеграм-каналу появилась возможность анализировать состояние и других пациентов после операции в течение нескольких месяцев. Мы не считаем наши наблюдения достаточными для безапелляционных утверждений, но осмелились поделиться с коллегами интересным опытом взаимодействия врачей и пациентки, выступивших в качестве соавторов настоящей статьи, в части обобщения проблем, которые возникают в восстановительном периоде после хирургического вмешательства по поводу аномалии Киммерле, а также совместного поиска путей их решения.

Для достижения поставленной цели прооперированным пациентам с аномалией Киммерле была предложена анкета (рис. 1). Однако наша инициативная группа на данный момент имеет только 10 заполненных анонимных анкет.

После хирургического лечения аномалии Киммерле, заключающегося в большинстве случаев в резекции костной дужки и декомпрессии позвоночной артерии, пациенты сталкиваются с рядом трудностей в период адаптации и восстановления в первые 6 мес (Приложение 12). Наиболее актуальные проблемы перечислены ниже.

Мы уверены, что пациентам с грубыми неврологическими нарушениями стационарная реабилитация первого этапа требуется сразу после операции. Процент таких больных на данный момент нам кажется невысоким, но для утверждений необходимо получить достаточно статистики хотя бы от самих пациентов. Однако мы столкнулись с проблемой недоверия подписчиков канала «Аномальные киммерлийцы» не только к нашим опросам, но и к неврологам и врачам в целом, о чем упоминалось выше. Недоверие и обида на невнимание со стороны врачей до операции приводят к тому, что пациенты, избегая обращаться к специалистам-реабилитологам по ОМС, обрекают сами себя на рандомные долгосрочные результаты.

На наш взгляд, чтобы ускорить и качественно улучшить восстановление прооперированных пациентов с аномалией Киммерле, требуется разработка концепции реабилитации, учитывающей вышеизложенное.

Для решения сформулированных выше проблем и препятствий для организации надлежащего ведения пациентов после хирургического вмешательства по поводу аномалии Киммерле мы предлагаем следующие пути.

– поможет в индивидуальном подборе реабилитационных мер;

– даст возможность медицинскому сообществу окончательно разобраться, насколько действительно аномалия Киммерле влияет на качество жизни.

Следует обратить внимание на то, что самостоятельное выполнение вестибулярной гимнастики пациентами на дому требует немалых волевых усилий, поскольку упражнения провоцируют приступы головокружений, нередко с тошнотой и кратковременной «потерей пространства». Не все способны преодолеть эти неприятные ощущения без помощи специалиста. На наш взгляд, пациентам с выраженным вестибулоатактическим синдромом после операции необходима помощь понимающего их состояние эрготерапевта или обученного члена семьи.

Необходимо подчеркнуть, что средний возраст пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, составляет 30–40 лет, т.е. это трудоспособное население страны.

Восстановление после хирургического лечения шейного отдела позвоночника на данный момент представляет собой новый раздел медицинской реабилитации и нуждается в исследованиях и выработке клинических рекомендаций. Аномалия Киммерле и ее хирургическое лечение как частный случай показывают сочетание узла проблем: изменение анатомии, удаление костного мостика, освобождение артерии от компрессии, адаптация к изменению кровотока, лечение последствий хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) и вестибулярных нарушений.

Изложенные выше проблемы помог бы решить специализированный обучающий центр эрготерапии и абилитации, отличающийся целевым предназначением для пациентов, прооперированных на шейном отделе позвоночника.

1. В русскоязычных источниках встречается также написание «аномалия Киммерли».2. См. электронную версию журнала: https://rehabilitology.com.3. https://forms.yandex.ru/u/66f9342002848fbfdd2d404a.4. https://orbifond.ru.5. https://thepresentation.ru/medetsina/anomaliya-kimmerle-i-ee-hirurgicheskaya-korrektsiya.6. https://vk.com/video-211207448_456239115.