Проблемы диагностики, лечения и реабилитации пациенток с раком эндометрия (РЭ) остаются актуальными для всего медицинского сообщества. Данный вид онкологических заболеваний занимает 7-е место среди всех злокачественных новообразований у женщин, причем в последнее время все чаще встречается у пациенток репродуктивного возраста [1][2]. В большинстве случаев РЭ выявляют у женщин 65–75 лет. Однако отмечена тенденция к «омоложению» данной онкопатологии, и этот факт нередко связывают с высоким индексом массы тела (ИМТ) пациенток, в частности с заболеваемостью ожирением. Среди остальных ключевых факторов риска развития РЭ выделяют гипертонию, гиперинсулинемию, длительное воздействие эстрогенами [2–4].

Число летальных исходов среди больных РЭ в 2020 г. достигло 97 тыс. и в среднем увеличивается на 1,9% в год [1][5]. Радикальные методы лечения РЭ приводят к хирургической менопаузе и развитию постовариэктомического синдрома (ПОЭС), вульвовагинальной атрофии (ВВА), психоэмоциональным, сексуальным расстройствам, социальной дезадаптации и проявлению генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). Указанные негативные последствия особенно тяжело переносят пациентки фертильного возраста, для которых вопросы собственной внешности, привлекательности, сексуальной активности, отношений с партнером и создания полноценной семьи являются приоритетными. Таким образом, у больных данного профиля часто наблюдают выраженное снижение общего качества жизни (КЖ), и крайне актуальным становится вопрос проведения своевременной реабилитации пациенток после хирургического лечения РЭ [6–8].

Учитывая высокую 10-летнюю безрецидивную выживаемость больных РЭ, выявленным на ранней стадии, современный научный взгляд направлен не только на увеличение продолжительности жизни пациенток с данной онкопатологией, но и на сохранение их КЖ [6][7]. Комплексная персонифицированная восстановительная программа, разработанная мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) профильных специалистов, призвана оказать положительное влияние на все аспекты КЖ пациенток, в отличие от стандартного протокола ведения послеоперационного периода [9–17].

Цель – оценить эффективность комплексной персонифицированной реабилитационной программы у пациенток после радикального хирургического лечения РЭ.

В проспективное рандомизированное сравнительное исследование была включена 61 пациентка. Исследование проводилось на клинической базе ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая онкологическая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы».

Критериями включения в исследование являлись:

Критерии исключения:

Включенным в исследование пациенткам в соответствии с клиническими рекомендациями была выполнена радикальная операция в виде гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией с последующим гистологическим исследованием удаленных интраоперационных материалов. Согласно патоморфологическим заключениям верифицирована эндометриоидная аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки IA стадии. Общая продолжительность наблюдения составила 1 год, в течение которого осуществлялось четыре визита: на 1-й неделе (визит 0), через 3 мес (визит 1), через 6 мес (визит 2) и через 12 мес (визит 3) после операции.

На визите 0 женщинам проводилось стандартное клиническое обследование с выполнением ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Также пациентки заполняли следующие опросники, позволяющие оценить КЖ:

Для получения обобщенных данных о больных проводили сбор и анализ следующих показателей и характеристик: возраст, ИМТ, описание сопутствующей гинекологической патологии и семейно-социальный статус [17–20].

Затем пациенток распределили на две группы с помощью метода полной рандомизации: группа «активной» реабилитации (группа 1, n=29), участницы которой проходили комплекс персонифицированных восстановительных мероприятий, и группа «пассивной» реабилитации (группа 2, n=32), в которой послеоперационный период велся в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению рака тела матки и сарком матки. В группе 1 во время визита 1 осуществляли коррекцию программы реабилитации в соответствии с полученными данными осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Комплексная персонифицированная реабилитационная программа разрабатывалась МДРК, в которую входили акушер-гинеколог, онколог, врач физической и реабилитационной медицины, сексолог, психолог, психотерапевт, невролог, диетолог и врачи других специальностей. Программа включала:

Пациентки с РЭ заполняли опросник FACT-En [21]. Представленная анкета является адаптированным переводом оригинального опросника и содержит четыре шкалы, анализирующие физическое, функциональное, эмоциональное и социальное благополучие, а также дополнительную серию вопросов, связанных непосредственно с РЭ (Приложение 11).

Индекс FSFI позволяет оценить сексуальную функцию пациенток за последний месяц до момента заполнения опросника [19]. Представленная анкета является адаптированным переводом и включает 19 вопросов, затрагивающих темы полового влечения, сексуального возбуждения, выделения влагалищной смазки, удовлетворения от полового контакта, частоты и интенсивности оргазма, дискомфорта и диспареунии (Приложение 2). Рассчитывается индекс на основе балльной оценки. Сексуальная дисфункция у пациенток верифицировалась при сумме баллов 26,55 и менее.

Использование шкалы HADS позволяет обнаружить как клинические, так и субклинические тревожные расстройства и депрессию на момент заполнения и в течение предшествующей недели [20]. Женщинами предлагается ответить на 14 вопросов, оцениваемых от 0 до 3 баллов, причем некоторые из них имеют обратную кодировку (Приложение 3). Отсутствие тревожных/депрессивных расстройств считается в случае итогового балла от 0 до 7, субклиническая тревога/депрессия – от 8 до 10 баллов, клинически выраженная – при 11 баллах и более.

В гинекологической практике для проведения скрининга зачастую используют оценочную шкалу ММИ Куппермана–Уваровой, представленную 34 вопросами, на каждый из которых предлагается четыре варианта ответа (Приложение 4) [22]. В данной анкете анализируются симптомы нейровегетативных расстройств (20 вопросов), метаболических (7 вопросов), психоэмоциональных (7 вопросов) нарушений. Итоговая сумма баллов по ММИ показывала следующее: до 12 баллов – норма, 12–34 балла – легкий ПОЭС, 35–58 баллов – ПОЭС средней степени тяжести, 58 баллов и более – тяжелое течение ПОЭС.

Анализ данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Описательная статистика представлена в виде M±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Для определения различий между полученными результатами лечения в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применяли t-критерий Стьюдента для повторных измерений (зависимых выборок). Для оценки значимости различий результатов в исследуемых группах между собой на каждом сроке наблюдения использовали t-критерий Стьюдента для независимых переменных. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Пациентки из обеих групп были сопоставимы по возрасту, ИМТ, сопутствующей гинекологической патологии и семейно-социальному статусу (количество детей, уровень образования, трудовая занятость). Средний возраст в исследуемой когорте составил 44,46±3,84 года.

Только одну сопутствующую патологию женской половой системы имели 45 участниц, сочетание двух нозологий – 12, наличие трех гинекологических заболеваний одновременно – 4 женщины (табл. 1).

Следует отметить, что у большинства пациенток ИМТ превышал нормальные значения: ожирение I степени выявлено у 39 исследуемых, ожирение II степени – у 14 участниц. Гистологически высокодифференцированная аденокарцинома была подтверждена у 37 пациенток, умеренно-дифференцированная – у 24.

Шкала FACT-En

Наблюдение за пациентками в течение 1 года выявило существенные различия по показателям FACT-En между группами «активной» или «пассивной» реабилитации через 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства (р<0,05) (табл. 2).

За 12 мес у женщин из группы 1 значительно улучшались физическое состояние (в среднем повышение на 9,55 балла), социально-семейное благополучие (в среднем повышение на 6,38 балла), эмоциональное благосостояние (в среднем повышение на 6,44 балла) в сравнении с участницами группы 2 (в среднем повышение на 5,68 балла, 2,35 балла и снижение на 2,69 балла соответственно).

Общий рост КЖ по FACT-En у пациенток, проходивших реабилитационные мероприятия, отмечался уже через 3 мес после хирургического вмешательства и через 1 год составил в среднем 34,6 балла, а у женщин со стандартным ведением послеоперационного периода – в среднем 21,3 балла.

ММИ Куппермана–Уваровой

У всех пациенток (100%) в течение 1-й недели после радикального хирургического лечения РЭ манифестировал ПОЭС в различной степени тяжести: легкой степени – у 18 участниц (29,51%), средней – у 33 (54,10%), тяжелой – у 10 (16,39%). Среди ранних проявлений ПОЭС отмечены симптомы нейровегетативных расстройств в виде потливости, приливов жара, эпизодов нарушения сердечного ритма и головных болей. Все указанные симптомы усиливались в вечернее время, что нарушало сон, приводило к усталости и психоэмоциональной нестабильности.

Явления хирургической менопаузы сохранялись на протяжении первых 3 мес после операции в обеих группах. У всех пациенток в течение этого периода была обнаружена тенденция к стиханию нейровегетативного синдрома и нарастанию метаболических нарушений (сухость влагалища, жажда, мышечно-суставные боли). Статистически значимая разница между группами по ММИ обнаружена на 6-м месяце реабилитации: в группе 1 параметры соответствовали легкой степени ПОЭС, а в группе 2 – средней (р<0,001). К окончанию периода наблюдения (через 12 мес) метаболические нарушения были существенно выраженнее у пациенток с «пассивной» восстановительной тактикой за счет усугубления ВВА, увеличения ИМТ (р<0,01). Общий показатель ММИ у женщин данной группы снизился в среднем на 3,47 балла (8,75%) за 12 мес в сравнении с началом наблюдения. У пациенток, проходивших «активную» реабилитацию, общий показатель ММИ уменьшился за 1 год в среднем на 14,33 балла (35,82%) (табл. 3).

Индекс FSFI

В течение первых 7 сут после хирургического лечения в обеих группах выявлено нарушение сексуальной функции, аналогично ПОЭС, что связано как с самим вмешательством и морфофункциональными изменениями, так и с психологической составляющей подготовки к радикальному лечению и его последствий.

Через 3 мес наблюдалась слабовыраженная тенденция возобновления сексуальной активности у пациенток в обеих группах, что было подтверждено при оценке индекса FSFI. Статистически значимая разница в повышении показателей FSFI отмечена на сроке 6 мес после операции: в группе «активной» реабилитации индекс вырос в среднем на 7,17 балла (p<0,001), в группе «пассивной» реабилитации – в среднем на 0,97 балла (p<0,047).

Через 12 мес у женщин, проходивших «активную» реабилитацию, существенно улучшилась сексуальная функция – в среднем на 14,55 балла в сравнении с 3–7-ми сутками после операции (p<0,001). Участницы данной группы сообщали о восстановлении лубрикации, возбуждения и влечения, более частом наступлении оргазма и уменьшении диспареунии. За тот же период наблюдения у пациенток, проходивших «пассивную» реабилитацию, сексуальная функция улучшилась в среднем на 2,88 балла (p<0,001), отмечено сохранение сексуальной дисфункции по шкале FSFI (табл. 4).

Шкала HADS

На 1-й неделе после хирургического лечения у пациенток обеих групп были диагностированы тревожно-депрессивные расстройства, показатели которых по шкале HADS достигали пиковых значений. Через 3 мес после операции тревога и депрессия имели субклиническое течение как у женщин, проходивших «активную» реабилитацию, так и у пациенток, проходивших «пассивную» реабилитацию.

Как и в случае других анализируемых неблагоприятных последствий радикального лечения РЭ, статистически значимые различия между группами были получены на 6-м и 12-м месяцах после операции (p<0,001). Комплексная «активная» реабилитация больных из группы 1 привела к двукратному снижению уровня тревоги и депрессии до нормального состояния согласно шкале HADS. Среди пациенток со стандартным «пассивным» ведением постоперационного периода изменения хоть и имели схожую направленность, но носили менее выраженный характер. Оценки по HADS по-прежнему соответствовали субклинической тревоге и депрессии спустя 12 мес после начала исследования (p<0,001) (табл. 5).

Благодаря инновационным методам диагностики и выявлению РЭ на ранних стадиях, а также прогрессу в области хирургической, химиотерапевтической, лучевой онкологии продолжительность жизни пациенток с РЭ постоянно увеличивается [1][7][8][22]. В связи с этим растет необходимость в обеспечении хорошего КЖ таких больных, которые сталкиваются с нежелательными изменениями после радикального хирургического лечения РЭ, в частности с ПОЭС, ВВА, психоэмоциональными, сексуальными расстройствами, социальной дезадаптацией и формированием ГУМС. Мировое медицинское сообщество все чаще обращает внимание на необходимость качественной реабилитации пациенток данного профиля. Однако требуется существенное расширение доказательной базы для увеличения количества применяемых инструментов реабилитации и новых протоколов ведения больных путем проведения исследований по эффективности подобных восстановительных программ [10–18][23–26].

Выбранная для нашей работы валидированная шкала FACT-En является модификацией общего опросника FACT-G (англ. Functional Assessment of Cancer Therapy – General), в которую входит раздел специальных вопросов, касающихся РЭ. Ее часто можно встретить в качестве инструмента исследования в публикациях, посвященных онкогинекологическим заболеваниям. Например, в проспективном исследовании N. Onujiogu et al. [12], включавшем 72 женщины с РЭ стадий I–IIIa, которые прошли хирургическое лечение, в процессе ведения пациенток оценивали их КЖ и сексуальную функцию по опросникам FACT-En, FSFI. Общий балл КЖ по FACT-En составил в среднем 151, что несколько выше, чем в нашем исследовании. Вероятно, данные различия в результатах связаны с разнородностью включенных в зарубежное исследование больных по возрасту, стадии заболевания и сроку давности операции (1–5 лет). По шкале FSFI N. Onujiogu et al. [12] получили средний балл 16,6, что соответствовало сексуальной дисфункции. Схожие результаты были продемонстрированы и в нашем исследовании – послеоперационный период у пациенток с РЭ сопровождался выраженным нарушением интимной сферы.

V. Karataşlı et al. в аналогичной работе показали сопоставимые результаты. Частота сексуальной дисфункции среди пациенток с РЭ после радикального хирургического вмешательства была чрезвычайно высока и составляла 94,5% [13]. Средний балл сексуальной дисфункции у женщин с ожирением I стадии равнялся 16,7±8,5 балла, однако средний возраст участниц составлял 56,8±8,8 года, а период наблюдения после лечения находился в диапазоне от 12 до 240 мес. Учитывая раннее развитие психоэмоциональных и сексуальных расстройств в послеоперационном периоде у пациенток с РЭ, наблюдавшееся в нашем исследовании, мы предлагаем раннее начало психосексуальной реабилитации для восстановления КЖ. Этого можно достичь путем включения в МДРК психологов, психотерапевтов, сексологов, которые могут работать с женщиной в индивидуальном порядке либо вместе с ее партнером (семейная психотерапия). Результаты нашей работы согласуются с данными других исследователей – одним из самых эффективных методов воздействия на психоэмоциональную сферу является проведение как групповых, так и персональных психотерапевтических сеансов [8][12–19][25].

По данным S. Sanjida et al. [15], самая высокая распространенность тревоги наблюдалась у пациенток с РЭ до операции: клинически значимая тревога отмечена в 51 из 318 случаев (16%), а субклиническая – у 59 из 318 (19%). Спустя 6 мес после хирургического вмешательства исследователи отмечали снижение клинически выраженной тревожности до 11,4% (12 случаев из 289), а субклинической – до 10% (28 из 289). Средний показатель тревожности снизился с 6,6 балла в начале исследования до 3,6 балла через 6 мес после операции. Оценка депрессии у пациенток в этом исследовании составила в среднем 3,6 балла через 1 нед после хирургического лечения. У 18 из 314 больных (6%) отмечен высокий уровень депрессии (≥11 баллов). Спустя 6 мес средний уровень депрессии снизился до 2,1 балла. Авторы показали, что частота возникновения только тревоги, только депрессии или как тревоги, так и депрессии у женщин в течение 6 мес составила 15,5% (52 случая из 334), 1,8% (6 из 334) и 7,2% (24 из 334) соответственно. Отмечена взаимосвязь между депрессией и наличием сопутствующих заболеваний, назначением антидепрессантов, анксиолитиков и неевропейской национальностью пациенток [15]. Схожая динамика восстановления психического здоровья наблюдалась и в нашем исследовании. Полученные данные позволяют несколько дополнить результаты коллег тем, что процесс восстановления протекает и на 12-й месяц после радикального хирургического лечения РЭ.

X. Wu et al. [23] в клиническом исследовании с участием 109 женщин анализировали влияние специально разработанных физических упражнений в послеоперационном периоде у пациенток с онкологической патологией женской репродуктивной системы на профилактику лимфедемы нижних конечностей. Больные были разделены на две группы: основную (стандартная профилактика лимфедемы вместе с комплексом физических упражнений) и контрольную (только противозастойная терапия (ПЗТ)). ПЗТ заключалась в ручном лимфодренажном массаже и перевязывании пораженной конечности низкоэластичным бинтом. Для реабилитации пациенткам предлагалось выполнять специальные физические упражнения, затрагивающие тазобедренный сустав. Частота развития лимфедемы нижних конечностей составила 15,09% в группе ПЗТ с реабилитацией и 32,14% в контрольной группе. Период без манифестирующей лимфедемы в основной группе был значительно дольше. Субъективные оценки тяжести в нижних конечностях, боли, онемения и дисфункции, а также диаметров бедер и икр были ниже у женщин, выполнявших комплекс активных упражнений. При сравнении показателей, полученных с помощью опросника по качеству жизни (англ. Core Quality of Life Questionnaire, QLQ-C30) Европейской организации исследования и лечения рака (англ. European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) икраткого опросника оценки усталости (англ. Brief Fatigue Inventory, BFI), в обеих группах существенное улучшение КЖ и снижение проявлений усталости продемонстрировали участницы основной группы, в то время как в контрольной группе эти результаты были не столь значительными. Авторы предположили, что раннее профилактическое применение активных реабилитационных мероприятий (физические упражнения) позволяет эффективно снизить риск развития лимфедемы нижних конечностей у больных после радикального лечения онкологических заболеваний органов малого таза, обеспечив при этом хорошее КЖ [23].

Результаты указанных выше исследований согласуются с данными, полученными в нашей работе. Так, тяжесть климактерических симптомов была достаточно выраженной у всех участниц на 1-й неделе после операции, однако ведение пациенток с включением персонифицированного восстановительного комплекса способствовало более эффективному облегчению проявлений хирургической менопаузы у больных РЭ. Комплексная восстановительная программа продемонстрировала более эффективное восстановление КЖ пациенток на сроках 3, 6, 12 мес после радикального лечения РЭ.

Набирает актуальность так называемая преабилитация, которая является вариантом предоперационной реабилитации, направленной на подготовку пациента к предстоящему хирургическому лечению путем укрепления его физического состояния, психологической и информационной поддержки [9]. В литературе сообщается о связи низкого уровня предоперационной физической активности и подготовки с худшими результатами послеоперационного периода, включая рост риска возникновения осложнений и летального исхода [10][11][16]. Справедливым будет обозначить преабилитацию как непрерывную помощь больным от момента постановки диагноза до начала основного этапа лечения.

В клиническом исследовании E. Miralpeix et al. [24] с участием 128 пациенток совмещение ускоренного восстановления после хирургической операции (англ. enhanced recovery after surgery, ERAS) и преабилитации у больных, перенесших лапароскопическое вмешательство в рамках лечения РЭ, приводило к улучшению прогноза течения последующей реабилитации. Пациентки были разделены на две группы: проходившие только ERAS и ERAS в комбинации с преабилитацией. Отмечено сокращение общей продолжительности госпитализации, времени до перехода на пероральную диету. В группе ERAS и преабилитации длительность пребывания в больнице была короче на 1 день, а нормальная пероральная диета возобновлялась раньше на 3,6 ч по сравнению с группой только ERAS [24].

В исследовании S.H. Li et al. [9] с участием 19 пациенток с РЭ была протестирована программа предварительной реабилитации «Вызов, преодоление, разрешение, улучшение» (англ. Challenge, Overcome, Resolution, Enhancement, CORE). Данную двухнедельную программу, включающую физические упражнения, больные проходили в период до планируемой хирургической операции. В результате 17 из 19 (89,5%) женщин завершили программу CORE без проявления нежелательных явлений. Статистически значимо улучшились показатели физического состояния здоровья: кардиореспираторный показатель, прохождение теста 30-секундного стояния на стуле, сила хвата рук, сгибание на корточках, сидение и вытягивание рук, стояние на одной ноге с закрытыми глазами. Также отмечены повышение общих показателей КЖ, оцененного по опроснику EORTC QLQ-C30, снижение уровня тревоги и депрессии. В целом все женщины были довольны пройденной программой преабилитации и субъективно почувствовали ее положительный эффект на свой физический и психологический статус. Авторы пришли к выводу о благоприятном влиянии предварительной реабилитации пациенток с РЭ перед оперативным вмешательством на их кардиореспираторные резервы, мышечный потенциал, психологическое здоровье, что в перспективе может способствовать более гладкому течению постоперационного периода с минимальным риском осложнений [9].

Представленные исследования по эффективности преабилитационных мероприятий показали их перспективность в улучшении прогноза течения реабилитации и повышении КЖ пациенток с РЭ. Эти данные могут послужить обоснованием для логического продолжения нашего исследования, целью которого будет изучение влияния преабилитации на восстановление КЖ в длительном периоде наблюдения у пациенток с РЭ.

Хирургическое лечение пациенток с РЭ в репродуктивном возрасте приводит к функциональным, психоэмоциональным, сексуальным и социальным расстройствам и значительно снижает КЖ. Персонифицированная комплексная программа реабилитации, разработанная МДРК, показала высокую эффективность в данной когорте больных по сравнению с получавшими стандартное послеоперационное сопровождение. Восстановительные мероприятия, реализуемые в течение 12 мес, продемонстрировали уменьшение симптомов ПОЭС, улучшение психического самочувствия и более быстрое восстановление сексуальной функции, что в конечном итоге привело к улучшению КЖ пациенток фертильного возраста с РЭ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение персонифицированного подхода к ведению пациенток онкогинекологического профиля в послеоперационном периоде может оказать значительное положительное влияние на их восстановление. Ожидается, что такой проактивный подход снизит частоту осложнений, связанных с радикальным методом лечения, и тем самым косвенно позволит несколько оптимизировать расходы на здравоохранение. Поэтому разработка персонифицированных междисциплинарных программ реабилитации имеет большое значение как для тактики ведения пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу РЭ, так и для структуры всего здравоохранения в целом. Все более интересным становится вопрос о внедрении преабилитации в подходы к лечению онкологических больных. Однако для достоверной оценки эффективности и возможности практического использования данного метода требуются дальнейшие исследования.

1. См. электронную версию журнала: https://rehabilitology.com.