Стресс можно определить как неспецифическую реакцию организма на физические и психологические стимулы, которая нарушает его внутренний баланс и вызывает измененное, часто возбужденное состояние нервной системы, ухудшая общее функционирование [1]. На выраженность стрессовых изменений в организме влияет интенсивность и длительность воздействия стрессора, при этом хронический и чрезмерный стресс приводит к кумулятивному отрицательному воздействию на здоровье через так называемые аллостатические нагрузки [2]. Хотя стресс часто приравнивают к психологическому напряжению, важно понимать, что он включает в себя системную нейроэндокринную реакцию, которая в первую очередь активируется совместными действиями симпатической нервной и эндокринной систем [3].

Известно, что продолжительное течение хронических заболеваний, хирургические вмешательства, лучевая и химиотерапия, а также социальные факторы оказывают существенное стрессовое воздействие на больных. Современные методы реабилитации направлены на восстановление функциональной активности организма после пережитого стресса и пополнение утраченных адаптационных резервов у пациентов [4–6].

Организм обладает целым рядом адаптационных механизмов, позволяющих ограничить негативное стрессовое влияние [7]. Они связаны с изменениями углеводного и жирового обмена, функциональной активности (увеличение частоты дыхания, изменение сердечной деятельности и другие физиологические реакции). Все эти процессы нередко обусловлены действием гормонов, в частности глюкокортикостероидов и катехоламинов.

Данные механизмы достаточно эффективны в преодолении стрессовых нагрузок, однако у детей ситуация может несколько отличаться. Так, например, концентрация катехоламинов существенно изменяется в процессе взросления [8]. Этот факт не позволяет однозначно проецировать на детей эффективность адаптационных процессов в организме у взрослых. Необходимо подробнее изучить механизмы адаптации к стрессовым нагрузкам у детей и учесть полученные результаты при формировании программ лечения и реабилитации.

Цель – раскрыть ключевые особенности механизмов адаптации к стрессовым воздействиям у детей.

Поиск публикаций, посвященных изучению особенностей адаптационных механизмов у детей, проведен в научных базах данных PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Google Scholar и электронных библиотеках eLibrary.ru, Cochrane Library с помощью поисковых запросов на русском и английском языках: «дети», «подростки», «адаптация», «стресс», «профилактика», «лечение», «реабилитация», “children”, “teenagers”, “adaptation”, “stress”, “prevention”, “treatment”, “rehabilitation”. Дополнительно использовали поисковые системы Яндекс и Google.

Отбор публикаций выполняли, опираясь на рекомендации PRISMA (рис. 1). Всего выявлено 1825 статей, последующий отсев по названию позволил сократить количество работ на 1510. После исключения дублирующих публикаций, к которым не был получен полный доступ, из оставшихся 315 статей для более подробного ознакомления оставлено 213. По причинам нерелевантности, сомнительности источника (в частности, при отсутствии информации о рецензировании работы), а также низкой уникальности предоставляемой информации исключено еще 163 статьи. Таким образом, в обзор вошли 50 публикаций, которые всецело удовлетворяли условиям поиска, представляли уникальные результаты и авторитетность источника информации которых не вызывала сомнений.

Влияние стресса проявляется в условиях повышенной возбудимости на клеточном, тканевом и системном уровнях, приводя к развитию клинического синдрома вегетативной дистонии и существенному снижению активности и качества жизни ребенка. У детей снижение содержания магния в значительной степени связано с высоким индексом массы тела, увеличением процента содержания жира, повышенными артериальным давлением и уровнем холестерина, развитием резистентности к инсулину, что в конечном итоге вызывает ожирение, диабет, гипертонию и метаболический синдром [9].

В современных продуктах отсутствуют необходимые минералы и микроэлементы. Эпидемиологическое исследование, проведенное среди детей в России, выявило недостаточное среднесуточное потребление кальция (22–31,1% от рекомендуемого количества) и магния (57,4–117,5%), а также дисбаланс этих элементов с фосфором [10–12]. В качестве ключевых факторов, способствующих этому, были названы следующие: снижение потребления молочных и мясных продуктов, зеленых овощей, низкое содержание кальция и магния в питьевой воде, подаваемой системами водоснабжения, а также широкое использование бытовых фильтров без установок минерализации воды [13]. Поэтому дефицит магния особенно распространен. Низкий уровень магния в организме нарушает работу систем, ответственных за адаптацию, что в первую очередь приводит к сенсибилизации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а затем – к тревожности и повышенному уровню стресса у педиатрических пациентов [14][15]. Снижение качества современных продуктов питания, которые ежедневно потребляют дети, оказывает пагубное воздействие на их организм.

По сравнению с другими факторами эти влияния являются стойкими и более мощными в снижении стрессоустойчивости. Организму важно получать с пищей питательные вещества, витамины и микроэлементы в соответствующих пропорциях. При несоблюдении данного условия нормальная функциональная активность мозга, регуляция настроения и адаптация к стрессу постепенно ухудшаются [16].

При длительном стрессе происходит нарушение баланса эндокринной, гормональной и вегетативной систем, что приводит к дезадаптации. К проявлениям такой природы можно отнести нарушения сна, расстройства пищевого поведения, ожирение, тревогу и депрессию [17][18].

Обнаружение стресса у детей и подростков не является простой и рутинной процедурой, однако можно отметить несколько признаков [19][20]: перепады настроения, раздражительность, повышенная тревожность, усталость, нарушения сна, ночное недержание мочи, физический дискомфорт (например, боли в животе и груди, головные боли), затрудненное дыхание, мышечные сокращения, снижение концентрации, ухудшение успеваемости и социальная изоляция. Выраженность этих симптомов может варьироваться, но в совокупности они указывают на нарушение адаптации, что в свою очередь требует стороннего вмешательства.

Важно отметить, что тревога может маскировать раннюю депрессию, а пароксизмальные страхи – свидетельствовать об эндогенных психических нарушениях. Депрессивные расстройства обычно впервые проявляются в более позднем возрасте (от 11 до 12 лет) и часто возникают на фоне тревоги. Дети, которые испытывают трудности в отношениях со сверстниками, постоянную тревогу, отсутствие социальной поддержки, имеют негативный опыт раннего детства или родителей, страдающих депрессией, более склонны к депрессивным расстройствам [18]. Детское одиночество предсказывает ухудшение социального функционирования в подростковом периоде, что в свою очередь обусловливает депрессию во взрослом возрасте [21].

К поведенческим расстройствам, связанным со стрессом, относят злоупотребление психоактивными веществами, насилие, нарушения пищевого поведения и аддиктивное поведение, которое часто связано с высоким риском травм и чрезвычайных ситуаций. Одним из последствий длительного или повторяющегося стресса является развитие или обострение хронических соматических заболеваний. Психосоматические расстройства широко распространены у детей и подростков во всем мире и составляют от 10% до 25% в популяции [22]. В России эти показатели несколько выше: от 30% до 68% детей и подростков, посещающих медицинские учреждения, страдают психосоматическими расстройствами [23].

Механизмы адаптации детей и подростков в ответ на стресс несовершенны. Неблагоприятные события, пережитые в детстве, представляют значительный риск развития хронических воспалительных заболеваний во взрослом возрасте, включая аутоиммунные и сердечно-сосудистые патологии, аллергии, астму, хронические боли, диабет 2-го типа, мигрень, ожирение, депрессию и расстройства личности [24][25]. Субъективное восприятие стресса в сочетании с индивидуальными различиями в генетике, биологии и психологии может привести к негативным психологическим, соматическим и поведенческим последствиям. Причинами психических расстройств, таких как тревога и депрессия, часто являются как острый, так и хронический стресс [26][27]. Здоровые дети могут испытывать тревогу во время стресса, но хронический или сильный стресс способствует развитию патологической тревоги, которая ослабляет адаптационные возможности организма [28].

Тревожные расстройства обычно манифестируют в раннем детстве или подростковом возрасте и связаны с социальной адаптацией и развитием когнитивных и поведенческих функций. Клинически депрессия у детей может проявляться комбинацией поведенческих изменений и симптомов: плохая учебная и общая адаптация, негативная эмоциональность, поведенческие проблемы, высокая эмоциональная реактивность, плохие социальные навыки, низкая стрессоустойчивость и чувство отчуждения. Суицидальные мысли, продуктивные симптомы или психические заболевания в анамнезе требуют консультации и лечения у психиатра [29].

Существует несколько градаций стадий стресса, которые применимы в педиатрической практике [7][30]. Из представленных систем наиболее полно разграничены этапы в классификации Селье [31].

На первой стадии у ребенка первоначально проявляются поведенческие признаки стресса. Эти симптомы может выявить врач посредством клинического обследования, включая сбор анамнеза пациента и наблюдение за его поведением во время приема. Данную стадию можно обозначить как реакцию тревоги.

На второй стадии изменения обычно проявляются в виде физических или соматических симптомов. Ее называют стадией сопротивления. Происходят существенные компенсационные изменения в организме, увеличивается продукция стресс-ассоциированных гормонов.

На третьей стадии выраженность и продолжительность симптомов, указывающих на стресс, увеличиваются. Нередко это связано с появлением нового стрессора (например, развод родителей, переезд семьи) или увеличением значимости уже существующего источника стресса (в частности, конфликтов со сверстниками), а адаптивные и копинг-ресурсы у ребенка ограничены. В результате развиваются психосоматические расстройства. Такую ситуацию принято обозначать как стадию истощения.

Когда врач выявляет симптомы расстройств, связанных со стрессом, крайне важно начать комплексную терапию или скорректировать текущую программу реабилитации. Тревога и депрессия являются наиболее распространенными нарушениями вследствие стресса, которые требуют мультидисциплинарного подхода с участием различных специалистов, в т.ч. психиатров.

Профилактика и лечение стресса включают управление и контроль над ним с целью повышения адаптивных способностей организма. Для предотвращения существенного падения качества жизни и своевременного вмешательства необходимо проводить регулярный мониторинг состояния детей как в медицинском учреждении при прохождении реабилитации, так вне медицинских учреждений. Наблюдение необходимо для выявления детей, которые пытаются справиться со стрессовыми жизненными событиями, и использования сложных поведенческих и психотерапевтических методов для устранения основных причин стресса. Кроме того, такие вмешательства, как нормализация биологических ритмов, физической активности и питания, используются для повышения самоконтроля и разработки эффективных стратегий преодоления трудностей.

В профилактике стресса у детей и подростков можно выделить шесть основных компонентов: развитие базовых навыков профилактики стресса, участие родителей, обеспечение достаточного сна (табл. 1), содействие регулярной физической активности, предоставление адекватного питания (табл. 2, 3) и проведение мер по профилактике наркозависимости [32][33]. Должное соблюдение указанных рекомендаций обеспечивает поведенческую, психологическую поддержку ребенка, а также помогает улучшить его адаптационные резервы для борьбы с повседневными стрессорами.

Причины дефицита магния у современных детей

Психотерапия и правильное питание особенно важны для повышения стрессоустойчивости. Магний, получаемый при ежедневном питании, играет значительную роль в накоплении адаптационных резервов для ответа на стресс [9–11][34]. В свою очередь, недостаток данного макроэлемента соотносится с дезадаптацией, патологической тревогой и рядом психосоматических симптомов [35]. Помимо этого, у детей дефицит магния вызывает ряд патологических изменений, способствующих росту стрессовой нагрузки: высокий индекс массы тела, увеличение процента жира, повышенные артериальное давление и уровень холестерина, резистентность к инсулину и риск развития ожирения, сахарного диабета, гипертонии, метаболического синдрома [9].

Определены по меньшей мере три причины снижения уровня магния в организме [11][36].

Первая – нехватка магния в пище. Недостаточное потребление магния с пищей может привести к его дефициту в организме. Длительное несбалансированное питание, характеризующееся чрезмерным количеством поваренной соли (в т.ч. скрытых источников в обработанном мясе), рафинированных продуктов со сниженным содержанием магния, напитков, содержащих ортофосфорную кислоту, таких как кока-кола, а также частое применение психостимуляторов и других психоактивных веществ, таких как энергетические напитки, подростками в значительной степени способствуют развитию дефицита магния.

Вторая причина заключается в естественных сезонных колебаниях уровня магния. Показано, что с ноября по март содержание магния в детском организме имеет тенденцию к снижению. Природа этого явления, по всей видимости, имеет связь с закономерным уменьшением потребления овощей в сравнении с летним периодом. Однако для подтвержения данного факта необходимо провести дополнительные исследования.

Третья причина связана со стрессовым воздействием. В основе дефицита магния в организме при психологическом или физическом стрессе лежит гиперкатехоламинемия, которая увеличивает скорость метаболизма этого макроэлемента.

Для решения подобных проблем детям рекомендуется изменить свой рацион, включив в него частые и меньшие порции здоровой пищи, чтобы обеспечить адекватное количество витаминов и минералов, особенно магния. Крайне важно обеспечить достаточное потребление магния в периоды стресса, например при адаптации к школе или в зимний период. Следует отметить, что даже у внешне здоровых детей, занимающихся высокоинтенсивными видами спорта, также может наблюдаться дефицит магния, хотя и не до степени монодефицита. Это часто сопровождается недостатком других необходимых элементов. Когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с методами релаксации, такими как мышечная релаксация и глубокое дыхание, используется для лечения страхов, фобий и беспокойства у детей, включая ночные кошмары [11].

Магний в профилактике и лечении стресса и его последствий

В России магнийсодержащие препараты разрешены к использованию в педиатрической практике для устранения дефицита магния. Они включают биоорганические соли, такие как пидолат магния (питьевой раствор, который содержит 186 мг лактата магния и 936 мг пидолата магния, что в общей сложности эквивалентно 100 мг магния, и 10 мг гидрохлорида пиридоксина; разрешен для применения у детей в возрасте 1 года) и цитрат магния (выпускается в форме таблеток, содержит 618,43 мг цитрата магния, что эквивалентно 100 мг магния, и 10 мг пиридоксина гидрохлорида; разрешен к применению с 6 лет) [37][38]. Рекомендуемые дозы этих препаратов для разных возрастных групп представлены в таблице 4 [39].

Длительная терапия (не менее 6 нед) магнийсодержащими препаратами позволяет значительно уменьшить психические и физические симптомы стресса и тревоги с такой же эффективностью, как при лечении бензодиазепинами и другими анксиолитиками [23]. Участие ионов магния (Mg2+) в развитии стресса как на клеточном, так и на системном уровне позволяет использовать такие препараты для профилактики и лечения последствий стресса. Для противодействия его негативному влиянию и повышения стрессоустойчивости рекомендуется восполнять дефицит магния с помощью его биоорганических солей, таких как пидолат и цитрат, в сочетании с витамином В6 (пиридоксином), который, как было доказано, обладает самой высокой биодоступностью. Такая комбинация способствует лучшему всасыванию магния из желудочно-кишечного тракта. Пиридоксин является основным естественным регулятором уровня магния в организме человека, приводящим к значительному увеличению содержания макроэлемента в плазме и эритроцитах, а также к снижению магнезиурии [40].

Препараты магния оказывают положительное влияние в период развития менструальной функции у девочек [41][42]. Учитывая, что дисфункция серотонина играет роль в патогенезе предменструального синдрома (ПМС), который облегчается витамином В6, магний необходим в этом случае для превращения пиридоксина в его активную форму – пиридоксальфосфат, а также для уменьшения симптомов тревоги, часто наблюдаемых при ПМС. Кроме того, пациентки с ПМС нередко испытывают дефицит магния. Прием органических солей магния в комбинации с пиридоксином в течение 2 мес помогает нормализовать уровень магния в организме, что приводит к уменьшению симптомов ПМС, таких как перепады настроения, раздражительность и вздутие живота [11].

Длительный прием в течение 6 мес и более позволяет решить проблему дефицита магния в организме. Этот подход особенно полезен при профилактическом лечении головных болей у детей, в т.ч. мигрени, которая часто провоцируется стрессом. Он рекомендуется в составе комплексного плана терапии, включающего контроль показателей дефицита магния, таких как содержание магния в эритроцитах [43][44].

Психотерапия

Психотерапия служит нефармакологическим вмешательством, которое может способствовать развитию навыков устойчивости к стрессу в детстве и подростковом возрасте, выступая мощным защитным фактором против расстройств, связанных со стрессом, на протяжении всей жизни. Ее основная цель – привить пациентам привычку к саморегуляции и самоконтролю во время стресса. Психотерапия, проводимая специалистами после психологического консультирования, помогает отличить нормальный физиологический стресс от патологического, тем самым повышая эффективность медикаментозного лечения.

Когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с методами релаксации, такими как мышечная релаксация и глубокое дыхание, используется для лечения детских страхов, фобий, тревоги и даже ночных кошмаров [45–47]. При появлении когнитивных расстройств на фоне высоких психоэмоциональных нагрузок нередко назначают магнийсодержащие препараты. Детям, испытывающим стресс, рекомендуют принимать питьевой раствор Магне В6® или Магне В6® форте 2–3 раза в день в течение не менее 1 мес для восполнения дефицита магния [48][49]. Длительная терапия магнийсодержащими препаратами, продолжающаяся не менее 6 нед, позволяет значительно уменьшить психические и физические проявления стресса и тревоги с эффективностью, сравнимой с бензодиазепинами и другими анксиолитиками [50].

Чрезмерные стрессовые нагрузки у детей и подростков оказывают пагубное влияние на их физическое и психическое благополучие, способность регулировать собственное поведение и могут быть причиной ряда хронических заболеваний во взрослом периоде жизни. Хотя стресс играет решающую роль в немедленном выживании, при продолжительном воздействии и истощении адаптационных запасов он представляет угрозу для здоровья ребенка.

В ответ на стресс организм инициирует биологические и поведенческие реакции, направленные на перераспределение ресурсов и энергии в жизненно важные области для самозащиты. Внимательно следя за образом жизни ребенка (включая такие факторы, как питание, физические упражнения, отдых и развитие позитивных механизмов преодоления трудностей), можно повысить его способность адаптироваться и свести к минимуму долгосрочные последствия хронического стресса. Это позволит снизить вероятность хронических заболеваний в дальнейшем и нагрузку на систему здравоохранения в целом.