Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее сложных проблем гастроэнтерологии и терапии. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ в популяции варьируется от 11,5% до 23,5%, а показатели заболеваемости имеют неуклонную тенденцию к росту, в первую очередь в странах с высоким уровнем дохода во всех регионах мира [1–3].

Несмотря на то что ГЭРБ относится к так называемым кислотозависимым заболеваниям, ее патогенез характеризуется сложностью и многокомпонентностью. Этим, по-видимому, обусловлена проблема недостаточного контроля симптомов даже при использовании последних достижений фармакотерапии. Наиболее информативным современным методом диагностики ГЭРБ является суточная рН-импедансометрия пищевода, позволяющая диа­гностировать не только кислые, но также слабокислые и слабощелочные рефлюксы в пищевод [4][5].

Одной из основных проблем ГЭРБ является недостаточная эффективность проводимой кислотосупрессивной терапии. Ингибиторы протонной помпы показали высокую эффективность, однако имеется немало данных об их клинической несостоятельности у ряда пациентов. Известно, что от 1/3 до 1/2 больных ГЭРБ продолжают испытывать симптомы, обусловленные рефлюксом, и на фоне приема данных препаратов [6–9].

Широкая распространенность в популяции, сложность патогенеза и недостаточная эффективность кислотосупрессивной терапии ГЭРБ определяют актуальность совершенствования подходов к лечению данного заболевания. Среди альтернативных методов важное место, по данным отечественных и зарубежных исследователей, занимает питьевая бальнеотерапия [10–13]. Для питьевого приема при гастроэнтерологической патологии рекомендуются маломинерализованные (2–5 г/л) и среднеминерализованные (5–15 г/л) воды. В Удмуртской Республике при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) широко применяется природная лечебно-столовая сульфатная натриево-кальциевая среднеминерализованная (7,3 мг/л) минеральная вода: «Природная минеральная вода «Увинская» (ООО «Санаторий Ува», Россия), рН воды 7,8 [14][15]. Данная минеральная вода часто назначается при патологии верхних отделов ЖКТ благодаря ее оптимальному химическому составу, буферному действию на кислотность желудочного сока, возможность амбулаторного приема и минимальньной частоте бальнеологических реакций.

На текущий момент имеются лишь единичные исследования по оценке эффективности комбинированного лечения ГЭРБ (фармакологическая и питьевая бальнеотерапия) [16]. Представляется важным использование современных диагностических подходов при проведения динамического наблюдения за больными ГЭРБ, в частности оценка качества жизни и применение суточной рН-импедансометрии пищевода. Требуют уточнения некоторые звенья патогенеза ГЭРБ и возможные механизмы лечебного эффекта питьевой бальнеотерапии при данном заболевании.

Цель – обосновать возможность и оценить эффективность включения минеральной воды «Увинская» в схему медицинской реабилитации больных неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ).

Основная часть рандомизированного проспективного контролируемого исследования выполнена в 2022–2025 гг. в поликлиниках БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» и БУЗ УР «Городская клиническая поликлиника № 10 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (г. Ижевск). Объект исследования – пациенты, обращавшиеся в данные медицинские организации с характерными клиническими проявлениями НЭРБ.

Отбор пациентов в основную группу проводили с использованием следующих критериев включения:

– установленный диагноз НЭРБ;

– возраст от 18 до 65 лет;

– сумма баллов ≥8 по опроснику GERDQ (англ. Gastro­Esophageal Reflux Disease Questionnaire);

– отсутствие эрозивного эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС);

– подписание информированного добровольного согласия.

Критерии исключения:

– отказ пациента от участия в исследовании;

– деформация носа и глотки, препятствующая введению зонда и дыханию больного;

– повышенная висцеральная чувствительность пищевода, функциональная изжога;

– эрозивный эзофагит, дивертикулы, стриктуры, язвы, варикозное расширение вен пищевода;

– язвенная болезнь;

– перенесенные операции на пищеводе и желудке;

– желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

– коагулопатии, анемии 2–3-й степеней;

– бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких;

– ряд заболеваний системы кровообращения (постин­фарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия III–IV функциональных классов, неконтролируемая артериальная гипертония, тяжелые нарушения ритма и проводимости, наличие симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности);

– выраженная дыхательная недостаточность;

– острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

– психические заболевания;

– онкологические заболевания;

– инфекционные заболевания (вирус иммунодефицита человека, вирусные гепатиты, туберкулез, острая респираторная вирусная инфекция, тонзиллит).

В контрольную группу включали лиц в возрасте от 18 до 65 лет с отсутствием соматических заболеваний, подписавших информированное добровольное согласие.

Первоначально было взято под наблюдение 216 пациентов с характерными для НЭРБ симптомами. После применения опросника GERDQ из исследования выбыли 32 человека, набравшие <8 баллов, что позволяет исключить у них НЭРБ. По данным ЭГДС у 40 пациентов выявлен эрозивный эзофагит, и они также были исключены из исследования. По результатам суточной внутрипищеводной pH-импедансометрии дополнительно исключены больные с гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу (9 человек) и функциональной изжогой (35 человек).

К моменту рандомизации в исследование вошли 100 больных: 37 мужчин и 63 женщины (средний возраст 38 [ 33,5; 46,0] лет) с подтвержденным диагнозом НЭРБ (основная группа). В контрольную группу включены 30 человек: 9 мужчин и 21 женщина (средний возраст 26 [ 24,0; 29,0] лет), не имеющие жалоб и зарегистрированных заболеваний.

Пациенты с НЭРБ были случайным образом разделены на две подгруппы по 50 человек:

– в 1-й подгруппе назначали стандартную терапию (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, итоприд 50 мг 3 раза в сутки) в сочетании с приемом минеральной воды «Увинская» в течение 1 мес;

– во 2-й подгруппе проводили только стандартную терапию в течение 1 мес.

Минеральная вода «Увинская» (Удмуртская Республика) – это негазированная лечебно-столовая слабощелочная кальциево-натриевая сульфатная вода средней минерализации (7,3 г/л). Кислотность – 7,8 pH. Режим питьевой бальнеотерапии, использованный в группе больных НЭРБ: по 100 мл 3 раза в день за 30 мин до еды, медленно, мелкими глотками, температура воды 25–28 °С, продолжительность курса – 4 нед.

В динамике (6 мес) выполняли анализ клинических данных, анкетирование по опросникам GERDQ и GSRS (англ. Gastrointestinal Simptom Rating Scale), суточную pH-импедансометрию пищевода, ЭГДС, определение сывороточных уровней мотилина и гастрина.

Анкетирование по опроснику GERDQ проводили исходно у всех участников исследования, затем через 1, 3 и 6 мес у пациентов с НЭРБ. Оценивали общее количество баллов и балл по группе С. Анкетирование по опроснику GSRS осуществляли в те же сроки.

Суточную рН-импедансометрию осуществляли исходно у всех участников, через 1, 3 и 6 мес – у пациентов с НЭРБ. Оценивали следующие параметры:

– уровень рН нижней части пищевода;

– суточное количество всех типов жидких гастроэзофагеальных рефлюксов (кислых, слабокислых и слабощелочных);

– экспозиция закисления пищевода (англ. acid exposure time, АЕТ) – процентное значение времени в течение суток, когда уровень pH в нижней части пищевода <4;

– индекс DeMeester – интегральный показатель, отра­жаю­щий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования в зависимости от вертикального или горизонтального положения тела;

– средний ночной базальный импеданс (СНБИ), косвенно отражающий состояние слизисто-эпителиального барьера и воспалительные изменения слизистой пищевода.

ЭГДС выполняли исходно всем участникам, через 6 мес – пациентам основной группы.

Анализ концентрации гастрина и мотилина в крови осуществляли исходно у всех участников, через 1, 3 и 6 мес – у пациентов основной группы.

Статистическую обработку и математический анализ результатов проводили с помощью программы SPSS 22.0 (IBM, США). Нормальность распределения показателей в группах пациентов оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова. Количественные значения представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [ 25%; 75%]). Множественные межгрупповые сравнения выполняли с использованием критерия Краскела–Уоллиса. При анализе повторных измерений применяли критерии Мак-Нимара (качественные признаки) и Уилкоксона (количественные признаки). При сравнении качественных признаков в независимых совокупностях использовали точный критерий Фишера. Для оценки зависимостей рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы об отсутствии различия р<0,05.

Клинические проявления

При сравнении подгрупп основной группы исходно значимых различий клинического статуса не выявлено. Включенные в исследование пациенты 1-й и 2-й подгрупп имели характерные клинические проявления НЭРБ и были сопоставимы по всем оцениваемым параметрам.

Анкетирование

В структуре синдромов опросника GSRS в 1-й и 2-й подгруппах регистрировались: абдоминальная боль – 14,0 [ 11,0; 19,0] и 13,0 [ 11,0; 19,0] баллов соответственно, рефлюкс-синдром – 10,0 [ 8,0; 11,0] и 9,0 [ 8,0; 10,8] баллов, диспептический синдром – 19,0 [ 8,0; 25,0] и 17,0 [ 6,0; 25,0] баллов, обстипационный синдром – 13,0 [ 5,0; 18,0] и 14,0 [ 7,0; 19,0] баллов. Реже отмечался диарейный синдром – 5,0 [ 3,0; 8,0] баллов в 1-й подгруппе и 4,0 [ 2,0; 6,0] балла во 2-й подгруппе. Результаты опросника GERDQ подтвердили отсутствие различий между подгруппами: 13,0 [ 10,0; 16,0] и 12,0 [ 11,0; 14,0] баллов соответственно.

ЭГДС

Эндоскопически более чем у половины обследованных исходно обнаружен катаральный эзофагит (у 64% и 72% пациентов 1-й и 2-й подгрупп соответственно; p>0,05) и поверхностный гастрит (80% и 70%; p>0,05). Также у 94% больных 1-й подгруппы и у 90% пациентов 2-й подгруппы (p>0,05) выявлены признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Все обследованные имели негативный статус в отношении Helicobacter pylori.

pH-импедансометрия

Особое внимание было уделено сравнительному анализу данных суточной pH-импедансометрии – метода, признанного «золотым стандартом» диагностики НЭРБ. На момент включения в исследование в обеих подгруппах пациентов с НЭРБ регистрировалось значимое (в сравнении с контрольной группой) смещение среднего уровня pH в нижней трети пищевода в направлении закисления. Показатель АЕТ у больных НЭРБ существенно превышал таковой у здоровых лиц.

При этом больные, входившие в 1-ю и 2-ю подгруппы основной группы, не имели различий как по уровню pH в нижней трети пищевода (p=0,97), так и по показателю АЕТ (p=0,72). К моменту включения в исследование в этих подгруппах фиксировалось значительно большее в сравнении с контрольной группой суточное количество всех видов рефлюксов. Представляется особенно важным, что наряду с так называемыми кислыми рефлюксами у больных НЭРБ отмечено повышенное количество слабокислых рефлюксов. Исходно пациенты обеих подгрупп (комбинированная терапия и традиционное лечение) не имели отличий по суточному количеству кислых (p=0,76), слабокислых (p=0,66) и слабощелочных (p=0,31) рефлюксов.

Значения индексов DeMeester и СНБИ у пациентов обеих подгрупп основной группы не имели статистически значимых различий (р=0,53 и р=0,54 соответственно), но достоверно превышали таковые в контрольной группе.

Концентрации гастрина и мотилина

Различия исходного содержания мотилина в крови у пациентов 1-й и 2-й подгрупп основной группы были незначимы (p=0,27), но достоверно ниже значений в контрольной группе. Наиболее высокие показатели уровня гастрина в основной группе зафиксированы на момент включения пациентов в исследование, различия между 1-й и 2-й подгруппами недостоверны (p=0,61).

Клинические проявления

Курсовая терапия обеспечила положительную клиническую динамику. В частности, в 1-й и 2-й подгруппах статистически значимо уменьшилось число жалующихся на ежедневную изжогу – с 76% до 18% (p=0,001) и с 84% до 14% соответственно (p=0,001).

Также уменьшилась частота регистрации отрыжки (с 66% до 22% (p=0,001) и с 60% до 26% (p=0,001) в 1-й и 2-й подгруппах соответственно), ночных симптомов (с 68% до 14% (p=0,001) и с 70% до 14% (p=0,001) соответственно). Сократилось число пациентов, регулярно прибегающих к приему антацидов (с 45% до 5% (p=0,001) и с 52% до 5% (p=0,001) соответственно).

Следует отметить, что частота отрыжки и чувства горечи во рту в подгруппе получавших минеральную воду «Увинская» (28%) была значимо ниже, чем в подгруппе сравнения (56%) (p=0,005).

Данные анкетирования

Подтвердили полученную положительную динамику клинической картины результаты опросников GERDQ и GSRS (табл. 1). При этом по окончании терапии статистически значимых отличий между подгруппами основной группы не выявлено. Через 2 мес после лечения отмечено постепенное «ускользание» клинического эффекта: в 1-й и 2-й подгруппах увеличилась доля пациентов с ежедневной изжогой до 28% и 40% соответственно, с ночной симптоматикой – до 25% и 32%.

В целом подгруппа пациентов, получавших питьевую бальнеотерапию, характеризовалась стойкостью достигнутых положительных результатов на протяжении 3 мес наблюдения. Лишь к 6-му месяцу после проведенной терапии у них выявлено значимое повышение показателя GERDQ. У пациентов подгруппы сравнения на момент завершения курса комбинированной терапии также зафиксировано достоверное снижение клинических проявлений заболевания. Тем не менее уже по прошествии 3 мес в ней отмечено достоверное увеличение значения GERDQ, при этом «критическое» количество баллов (≥8) в подгруппе традиционной терапии в этот период регистрировалось у 72% пациентов, а подгруппе бальнеотерапии – лишь у 28% (p=0,001). Отрицательная динамика клинических проявлений заболевания сохранялась и в дальнейшем, до 6-го месяца наблюдения. Однако и по прошествии полугода повышенные значения GERDQ в подгруппе бальнеотерапии фиксировались реже (70% против 96% в подгруппе традиционной терапии; p=0,0014).

pH-импедансометрия

К окончанию курсовой терапии регистрировалась значимая положительная динамика у пациентов обеих подгрупп основной группы (табл. 2). В этот период ни у одного больного как из подгруппы бальнеотерапии, так и из подгруппы сравнения не зафиксировано патологической экспозиции кислоты в пищеводе (АЕТ>6%). В течение последующих 2 мес указанные позитивные изменения сохранились лишь в 1-й подгруппе а во 2-й подгруппе к 3-му месяцу наблюдения вновь фиксировалось снижение значения pH в нижней трети пищевода. Спустя 3 мес сравниваемые подгруппы статистически значимо отличались по величине pH в пищеводе. Значение АЕТ у пациентов 1-й подгруппы в этот период также было достоверно ниже такового во 2-й подгруппе.

Отрицательная динамика оцениваемого параметра (в направлении закисления) в подгруппе бальнеотерапии отмечена лишь к 6-му месяцу наблюдения. Однако даже по прошествии полугода у пациентов 1-й подгруппы повышенные значения показателя АЕТ (>6%) регистрировались реже по сравнению с подгруппой традиционной терапии (42% и 66% случаев соответственно; p=0,027).

В процессе проводимой терапии у больных НЭРБ произошла закономерная динамика суточного числа жидких рефлюксов. Так, к моменту завершения курсового лечения в обеих подгруппах параллельно положительной клинической динамике установлено достоверное уменьшение количества кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов, регистрируемых за 24 ч. По прошествии 1 мес суточное число слабокислых рефлюксов в контрольной группе (2,0 [ 1,0; 3,0]) не отличалось от такового в 1-й и 2-й подгруппах основной группы (p=0,1 и p=0,14 соответственно). К 3-му месяцу наблюдения в подгруппе стандартной терапии регистрировалась достоверная отрицательная динамика (нарастание суточного числа) по всем видам оцениваемых жидких рефлюксов. В подгруппе пациентов, получавших питьевую бальнео­терапию, суточное число кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов было достоверно ниже. Кроме того, по суточному числу слабощелочных рефлюксов пациенты 1-й подгруппы в этот период не имели отличий от здоровых лиц контрольной группы, где указанный вид рефлюксов не регистрировался (p=0,12). К 6-му месяцу наблюдения (5 мес после завершения курсовой терапии) в подгруппах основной группы отмечено постепенное выравнивание по числу жидких рефлюксов, однако по слабощелочным рефлюксам достоверное отличие сохранялось и по прошествии полугода.

К моменту завершения курсовой терапии у пациентов с НЭРБ регистрировалась значимая положительная динамика индекса DeMeester, при этом межгрупповые различия в данный период наблюдения были статистически незначимы. По прошествии 3 мес наблюдения значимая отрицательная динамика данного параметра регистрировалась только у больных, получавших традиционную терапию, а в подгруппе бальнеотерапии констатировалось стойкое сохранение эффекта лечения. Через 6 мес в сравниваемых подгруппах, как и по другим параметрам, фиксировалась отрицательная динамика индекса DeMeester, однако более значимое патологическое отклонение показателя регистрировалось у пациентов 2-й подгруппы (p=0,005).

В процессе наблюдения в основной группе отмечена положительная динамика показателя СНБИ, косвенно характеризующего состояние барьерной функции слизистой оболочки пищевода. На момент включения в исследование его значение у больных НЭРБ было достоверно (p<0,001) ниже такового в контрольной группе – 2,9 [ 2,7; 3,0] кОм. Сразу по завершении курсов терапии в сравниваемых подгруппах зафиксировано закономерное увеличение СНБИ без статистически значимых различий. К 3-му месяцу наблюдения обратная (отрицательная) динамика СНБИ отмечена лишь в подгруппе традиционной терапии. Признаки нарушения слизисто-эпителиального барьера пищевода в подгруппе бальнеотерапии зафиксированы лишь к 6-му месяцу наблюдения, при этом сохранялись значимые различия СНБИ в 1-й и 2-й подгруппах.

ЭГДС

ЭГДС, проведенная через 6 мес после терапии, несмотря на постепенное «ускользание» клинического эффекта, свидетельствует о сохранении положительных эндоскопических результатов в обеих подгруппах. При этом отмечены значимые различия по частоте выявления недостаточности НПС, которая более чем в 2 раза чаще обнаруживалась у пациентов 2-й подгруппы, подтверждая предположение о пролонгированном эффекте приема минеральных вод на регуляцию тонуса НПС.

Сывороточные уровни мотилина и гастрина

На момент включения в исследование содержание мотилина в крови в обеих подгруппах основной группы было достоверно ниже такового в контрольной группе, что в известной степени подтверждает роль мотилина в патогенезе заболевания (рис. 1). К окончанию лечения в 1-й подгруппе выявлен статистически значимый рост концентрации мотилина в крови до уровня здоровых лиц (p=0,07), чего не отмечалось во 2-й подгруппе. При этом значение мотилинемии у пациентов, получивших курс питьевой бальнео­терапии, достоверно превышало таковое у лечившихся только медикаментозно. Данное различие выявлялось и через 3 мес после окончания лечения. И лишь спустя полгода после включения пациентов в исследование (6-й месяц после завершения лечения), значения уровней мотилина у больных 1-й и 2-й подгрупп основной группы вновь приблизились друг к другу, оставаясь достоверно ниже значений в контрольной группе здоровых лиц.

Уровни гастрина на протяжении всего периода наблюдения у больных НЭРБ были достоверно выше таковых у здоровых лиц (рис. 2). При этом наиболее высокие значения в 1-й и 2-й подгруппах фиксировались на момент включения пациентов в исследование. На фоне проводимого лечения в обеих подгруппах уровни гормона снизились. Вместе с тем к 6-му месяцу наблюдения у пациентов, получавших различные варианты курсовой терапии, сывороточная концентрация гастрина вновь приблизилась к таковой при первом обследовании.

С целью раскрытия саногенетических механизмов апробированного лечения проведен анализ взаимосвязей между клиническими и лабораторно-инструментальными данными.

На момент включения пациентов в исследование значения параметров суточной pH-импедансометрии пищевода (pH в нижней трети пищевода, АЕТ, индекс DeMeester, суточное количество кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов) показали статистически значимые корреляционные связи с количеством баллов, полученных по опросникам GERDQ и GSRS. Кроме того, параметры pH-импедансометрии значимо коррелировали с ключевыми компонентами качества жизни, снижающимися при данном заболевании (нарушение ночного сна, необходимость приема дополнительных лекарственных препаратов в связи с симптомами заболевания).

По завершении курсов терапии в обеих подгруппах больных НЭРБ параметры суточной pH-импедансометрии пищевода по-прежнему достоверно коррелировали с числом баллов, набранных по опросникам GERDQ и GSRS, а также с важнейшими компонентами качества жизни (нарушение ночного сна, потребность в приеме симптоматических лекарственных препаратов), что является отражением положительной клинической динамики и сохраняющейся тесной связи симптомов заболевания с функциональным состоянием верхних отделов ЖКТ.

Проведенный по итогам заключительного визита корреляционный анализ по-прежнему фиксировал и по прошествии полугода сопряженность клинико-функциональных параметров: в обеих подгруппах основной группы показатели суточной pH-импедансометрии пищевода коррелировали с числом баллов, набранных по опросникам GERDQ и GSRS. Выявленные взаимосвязи между клиническими характеристиками и параметрами pH-импедансометрии подтвердили высокую диагностическую ценность рассматри­ваемого метода при НЭРБ. Кроме того, на протяжении всего периода наблюдения у пациентов сравниваемых подгрупп регистрировались значимые умеренные отрицательные корреляции числа баллов, набранных по опроснику GERDQ, и значений СНБИ, свидетельствуя о связи выраженности клинической симптоматики с состоянием слизисто-эпителиального барьера пищевода. Величина СНБИ у пациентов с НЭРБ также имела умеренные и сильные отрицательные корреляционные связи с количеством кислых и слабокислых рефлюксов, АЕТ и индексом DeMeester.

Исходно пациенты с НЭРБ демонстрировали отрицательные корреляции уровня мотилина в крови с показателем АЕТ (rs=–0,48; p=0,001), суточным количеством кислых (rs=–0,41; p=0,001) и слабокислых (rs= –0,40; p=0,001) рефлюксов.

Через 3 мес после завершения курсового лечения в 1-й подгруппе зафиксированы корреляции сывороточных уровней мотилина с суточным числом слабокислых рефлюксов (rs=–0,40; p=0,028), а также со значениями pH в нижней трети пищевода (rs=0,36; p=0,049). Во 2-й подгруппе значимых корреляций между оцениваемыми параметрами на этом этапе исследования не зафиксировано.

Через 6 мес от начала исследования у пациентов 2-й подгруппы выявляли отрицательные корреляции концентрации мотилина в крови с количеством баллов по опросникам GERDQ (rs=–0,45; p=0,012) и GSRS (rs=–0,58; p=0,001), а также с суточным количеством кислых рефлюксов (rs=–0,41; p=0,023).

Оценка клинической симптоматики, параметров суточной pH-импедансометрии пищевода и ЭГДС у пациентов с НЭРБ в процессе курсового приема минеральной воды «Увинская» свидетельствует о пролонгации лечебного эффекта в виде сохранения достигнутой положительной динамики качества жизни (качество ночного сна, потребность в приеме симптоматических препаратов в режиме «по требованию»). Выявленная эндоскопическая динамика объективизирует клиническую эффективность проведенного лечения НЭРБ в виде пролонгирования положительных результатов медикаментозной терапии с помощью питьевой бальнеотерапии минеральной водой «Увинская».

В качестве вероятных механизмов клинического эффекта оцениваемого варианта бальнеотерапии можно предположить прямое буферное действие анионов минеральной воды на протоны желудочного сока [17] и ее противовоспалительный эффект [18]. Противовоспалительное действие минеральной воды «Увинская», а также ее положительное влияние на микроциркуляцию в слизистой оболочке ЖКТ и моторику пищеварительной системы были доказаны ранее1. О противовоспалительном эффекте питьевой бальнеотерапии свидетельствует зафиксированная нами динамика СНБИ у пациентов сравниваемых подгрупп, характеризующая эзофагопротективное действие минеральной воды.

Следует отметить и положительное влияние питьевой бальнеотерапии на моторную функцию желудка, в т.ч. на состояние антродуоденальной координации, т.к. нарушениям моторной функции желудка придается большое значение в патогенезе НЭРБ [19][20]. В исследованиях продемонстрирован эффект «оживления» моторики ЖКТ при проведении курсовой бальнеотерапии с использованием минеральной воды «Увинская».

Учитывая важное регуляторное значение мотилина на моторику ЖКТ, у пациентов, включенных в основную группу исследования, проведена оценка его сывороточной концентрации как исходно, так и в динамике наблюдения. Хорошо известно участие данного гормона в III фазе мигрирующего моторного комплекса, представляющего собой стереотипно повторяющуюся сократительную активность желудка и тонкой кишки в межпищеварительный период. Мотилин оказывает стимулирующее влияние на тонус НПС; имеются весомые аргументы, указывающие на связь недостаточности стимуляции тонуса НПС данным полипептидным гормоном с риском развития НЭРБ [21][22].

Полученные нами результаты свидетельствуют, что курсовой прием минеральной воды «Увинская» повышает тонус НПС посредством мотилинового механизма. Данные результаты согласуются с исследованиями, в которых продемонстрировано, что у лиц с недостаточным давлением НПС имеется пониженный уровень мотилина крови [23][24]. Известно, что мотилин стимулирует перистальтические сокращения гладких мышц стенки желудка в 5 раз сильнее, чем ацетилхолин. Можно предположить, что питьевая бальнеотерапия с использованием слабощелочной сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды «Увинская» могла способствовать повышению секреции так называемых возбуждающих регуляторов моторики ЖКТ, в т.ч. мотилина. Указанное предположение согласуется с экспериментальными исследованиями способности аниона сульфата SO4²⁻ к стимуляции выработки мотилина [25], а также с клиническими наблюдениями, продемонстрировавшими возможность потенцирования выработки мотилина в процессе проведения питьевой бальнеотерапии (прокинетическое действие минеральной воды) [26].

Повышенный уровень гастрина на момент включения в исследование у больных НЭРБ можно объяснить неадекватной кислотосупрессивной терапией, которая, вероятно, предшествовала исследованию. Кроме того, нельзя исключить у больных НЭРБ наличие сопутствующего рефлюкс-гастрита. На фоне проводимого лечения в обеих подгруппах уровень гормона снизился, что в известной степени согласуется с данными проведенных ранее исследований, продемонстрировавших восстановление гастринового механизма секреции соляной кислоты в процессе бальнеотерапии минеральной водой «Увинская»2.

Таким образом, по клиническим данным и результатам проведенной в динамике суточной pH-импедансометрии пищевода у больных НЭРБ можно констатировать, что включение минеральной воды «Увинская» в курсовую стандартную терапию заболевания способствует «пролонгации» клинического эффекта последней до 3–5 мес.

Данное исследование имеет ряд ограничений.

Во-первых, результаты применимы только к возрастной группе 18–65 лет.

Во-вторых, оценивалась динамика состояния верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок) под действием исследуе­мых схем лечения. Следовательно, влияние включения минеральной воды «Увинская» в терапию НЭРБ не предполагало оценку функционального и морфологического состояния других отделов пищеварительной системы.

В-третьих, следует указать на косвенный характер оценки протективного действия питьевой бальнеотерапии на слизистую оболочку пищевода (эндоскопически и по динамике СНБИ) без проведения морфологического исследования слизистой оболочки пищевода по этическим соображениям.

Включение минеральной воды «Увинская» в стандартную фармакотерапию НЭРБ способствует увеличению реабилитационного потенциала в виде пролонгации клинического эффекта и сопровождается устойчивой положительной динамикой показателей качества жизни, включая качество ночного сна и потребность в приеме симптоматических препаратов.

Клиническая эффективность курсовой бальнеотерапии минеральной водой «Увинская» подтверждается стойкой положительной динамикой параметров суточной рН-импедансометрии пищевода, значительным снижением суточного количества жидких гастроэзофагеальных рефлюксов. Особый интерес представляет устойчивый характер положительной динамики значения СНБИ как показателя резистентности пищеводного слизисто-эпиталиального барьера. Эндоскопические изменения при НЭРБ позволяют объективизировать достигнутый результат: курсовая бальнеотерапия способствует продлению эффекта стандартного лечения заболевания, проявляясь нормализацией тонуса НПС.

Ключевым механизмом лечебного эффекта питьевой бальнеотерапии с использованием минеральной воды «Увинская» является улучшение гуморальной регуляции тонуса НПС посредством стимуляции высвобождения мотилина.

1. Горбунов А.Ю. Эффективность и обоснование применения минеральной воды «Увинская» в лечении больных хроническим гастритом культи желудка. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ижевск; 2004.2. Горбунов Ю.В. Обоснование и эффективность применения Увинской минеральной воды (Удмуртия) при хроническом атрофическом гастрите с сопутствующей патологией билиарной системы и кишечника. Aвтореф. дис. … д-ра мед. наук. Пермь; 1998.