Послеродовые кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности и тяжелой заболеваемости во всем мире, составляя, по данным Всемирной организации здравоохранения, до 25% в структуре всех акушерских потерь [1][2]. Внедрение в клиническую практику методов органосохраняющего хирургического гемостаза, таких как наложение маточных компрессионных швов, совершило революционный сдвиг в акушерстве, позволив значительно снизить частоту экстренных гистерэктомий и сохранить репродуктивный потенциал женщин.

К наиболее распространенным методикам хирургической компрессии относятся шов Б-Линча и шов Хаймана. Несмотря на общий гемостатический принцип, данные техники имеют принципиальные хирургические различия: если шов Б-Линча накладывается преимущественно после вскрытия полости матки (при кесаревом сечении), то шов Хаймана выполняется без гистеротомии путем сквозного прошивания миометрия, что технически применимо и после естественных родов [3].

В то время как острая фаза (остановка кровотечения и спасение жизни родильницы) изучена и регламентирована достаточно подробно, вопросы долгосрочного восстановления, реабилитации и качества жизни таких пациенток остаются в тени. Компрессия миометрия неизбежно сопряжена с временной ишемией тканей, риском локальных некрозов, формированием внутриматочных синехий (синдром Ашермана), деформацией полости матки и нарушениями менструальной функции. Пациентки после массивной акушерской кровопотери и хирургического стресса формируют группу высокого риска по развитию тяжелой анемии, сосудистых осложнений и психологических нарушений, включая посттравматическое стрессовое расстройство.

Однако в современной литературе практически отсутствуют дифференцированные, патогенетически обоснованные программы реабилитации, учитывающие специфику конкретного типа компрессионного шва. Сравнительные исследования, оценивающие особенности восстановительного периода после применения методик Хаймана и Б-Линча с позиции реабилитологии, носят единичный характер и часто ограничены описанием отдельных клинических случаев.

Цель – провести сравнительный анализ особенностей течения восстановительного периода и оценить эффективность реабилитационных мероприятий у родильниц после перенесенного послеродового кровотечения и гемостаза методами наложения компрессионных швов Хаймана и Б-Линча.

Проведено проспективное нерандомизированное исследование, включившее 84 пациентки с послеродовым кровотечением, которым были наложены компрессионные швы в 2021–2026 гг., на базе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерствa здравоохранения Азербайджанской Республики.

Использовали следующие критерии включения:

– возраст от 18 до 45 лет;

– доношенная или близкая к доношенной беременность (≥34 нед);

– раннее послеродовое атоническое кровотечение (в первые 24 ч после родов) объемом более 1000 мл (при кесаревом сечении) или более 500 мл (при естественных родах), потребовавшее хирургического гемостаза с помощью наложения компрессионных швов Б-Линча или Хаймана;

– успешный органосохраняющий исход;

– подписание информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

– пациентки с послеродовыми кровотечениями другого генеза;

– переход на экстренную гистерэктомию в ходе операции из-за неэффективности компрессионных швов;

– сопутствующая тяжелая патология матки (множественная миома матки больших размеров, выраженный аденомиоз или пороки развития матки), способные нарушить процессы инволюции;

– тяжелая соматическая патология (декомпенсированные стадии сердечно-сосудистых, почечных или печеночных заболеваний, онкологические заболевания);

– истинное врастание плаценты;

– случаи, потребовавшие проведения сложных органосохраняющих операций с иссечением миометрия (метропластика).

Пациентки были разделены на две группы:

– 1-я группа – 32 женщины, у которых применяли шов Б-Линча,

– 2-я группа – 52 женщины, у которых применяли шов Хаймана.

Общая продолжительность проспективного динамического наблюдения за пациентками обеих групп составила 6 мес. Мониторинг течения восстановительного периода носил фиксированный характер и включал пять контрольных визитов для комплексного обследования родильниц на ключевых этапах послеродовой реабилитации:

– 1-й визит (ранний стационарный этап) на 3–5-е сутки после родоразрешения (перед выпиской из акушерского стационара);

– 2-й визит (ранний амбулаторный этап) на 14-е сутки после родов;

– 3-й визит (отдаленный этап) через 1 мес после родов;

– 4-й визит (отдаленный этап) через 3 мес после родов;

– 5-й визит (финальный этап) через 6 мес после родов.

Программа обследования во время контрольных визитов регламентировалась протоколом исследования и включала клинический осмотр, оценку характера менструальной функции, ультразвуковой мониторинг (1–5-й визиты), развернутый анализ гормонального профиля (4–5-й визиты) и офисную гистероскопию (4–5-й визиты).

Восстановительное лечение родильниц обеих групп осуществлялось в рамках стандартизированной комплексной программы, утвержденной локальным протоколом Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. Целями программы являлись стимуляция инволюции матки, восстановление регионарной микроциркуляции, ускорение регенерации эндометрия, а также минимизация рисков формирования внутриматочных синехий и коррекция психоэмоционального стресса после перенесенного массивного кровотечения.

Для обеспечения методологической чистоты исследования объем, этапность и интенсивность реабилитационных мероприятий были абсолютно идентичными в обеих группах. Это позволило исключить влияние характера восстановительного лечения на финальные результаты и изолированно оценить реабилитационный потенциал матки в зависимости от архитектоники наложенного компрессионного шва.

Комплексная программа реабилитации включала четыре основных взаимосвязанных направления.

Физическая реабилитация и кинезиотерапия

Раннюю вертикализацию и активизацию осуществляли в течение первых 12–24 ч после оперативного гемостаза в условиях палаты интенсивной терапии (постепенный подъем с кровати, дозированная ходьба) с целью улучшения магистрального кровотока и профилактики тромбоэмболических осложнений.

Со 2-й недели послеродового периода (на амбулаторном этапе) пациенткам назначали специализированный комплекс упражнений лечебной физкультуры малой интенсивности (дыхательная гимнастика, статодинамические упражнения для мышц брюшного пресса), направленный на стимуляцию рефлекторного сокращения миометрия.

С 14-х суток восстановительного периода внедряли изолированные упражнения для мышц промежности (упражнения Кегеля). Данный метод использовали для активации локального артериального притока к органам малого таза, стимуляции маточной инволюции за счет улучшения регио­нарной гемодинамики, а также для восстановления тонуса тазового дна после перенесенного хирургического стресса.

Соматический контроль и нутритивная поддержка

Клинический мониторинг включал ежедневную оценку темпов инволюции матки (пальпаторное определение высоты стояния дна и консистенции органа), а также характера, цвета и объема лохий для контроля адекватности дренажной функции цервикального канала.

Диетотерапию проводили путем индивидуального подбора высококалорийного рациона с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и продуктов, богатых гемовым железом, в сочетании с пероральной ферротерапией для таргетной коррекции постгеморрагической анемии.

Психологическая и когнитивно-информационная поддержка

Индивидуальные сеансы когнитивно-поведенческой терапии (2–3 сессии в течение 1-го месяца) проводил медицинский психолог для профилактики послеродовых депрессивных расстройств и посттравматического стрессового синдрома после массивной кровопотери.

Информационное сопровождение включало обучение пациенток правилам личной гигиены, режиму активности и отдыха, а также разъяснение признаков «красных флагов» (лихорадка, аномальные выделения, боли), требующих повторного обращения к врачу.

Физиотерапевтическое лечение

Низкоинтенсивную магнитотерапию выполняли на амбулаторном этапе (начиная с 5–7-х суток после родов) с использованием физиотерапевтического аппарата «Радиус-Магнит» (ООО «Клэр», Белоруссия) в специализированной комплектации «Гинекология и акушерство». Проводили курс локальной магнитотерапии переменным магнитным полем на область гипогастрия (10 процедур по 15 мин ежедневно). Физический фактор применяли с целью снижения интерстициального отека тканей в зоне хирургической компрессии, индукции ангиогенеза и ускорения регенераторных процессов в миометрии.

Низкоинтенсивную лазеротерапию назначали со 2-й недели послеродового периода и реализовывали на базе многофункционального физиотерапевтического комплекса BTL-4000 Premium (BTL Industries Ltd., Великобритания) в комплектации «Лазерная терапия». Использовали низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного спектра контактным ненагрузочным методом на переднюю брюшную стенку для стимуляции метаболической активности клеток, ускорения регенерации эндометрия и профилактики локального фиброзирования тканей.

Оценка гормонального статуса

Наряду со сбором клинико-анамнестических данных проводили гормональное обследование (уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона, антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови) через 3 и 6 мес после родов. При восстановлении менструального цикла забор крови осуществляли на 2–5-й день цикла.

Использовали метод хемилюминесцентного иммуноанализа. Калибровку анализатора Cobas e411 (Roche Diagnostics, Швейцария / Hitachi, Япония) и внутренний контроль качества (с использованием трехуровневых контрольных сывороток) выполняли ежедневно в соответствии с протоколом завода-изготовителя, что гарантировало воспроизводимость результатов с коэффициентом вариации не более 4–6%.

Ультразвуковое исследование

Среди инструментальных методов исследования важное место было отведено ультразвуковому исследованию (УЗИ) с оценкой состояния матки, эндометрия и яичников. Транс­вагинальное УЗИ выполняли с использованием ультразвукового аппарата Voluson 730 Expert (GE Healthcare, США).

Ранний этап: на 3–5-е сутки (перед выпиской из стацио­нара) и через 14 сут после родов – для оценки темпов инволюции матки, своевременности эвакуации лохий, исключения гематометры и контроля состоятельности миометрия в зонах компрессии.

Отдаленный этап: через 1, 3 и 6 мес после родов – для измерения толщины миометрия, оценки его эхоструктуры (исключение зон локального фиброза/некроза), определения толщины и структуры эндометрия (М-эхо) и контроля фолликулярного аппарата яичников.

При восстановлении менструального цикла УЗИ проводили на 7-й день цикла.

Гистероскопия

Всем пациенткам выполняли офисную гистероскопию с оценкой состояния полости матки, наличия и степени внутриматочных синехий, а также характеристик эндометрия через 3–6 мес после родов. Процедуру осуществляли с помощью гистероскопа Karl Storz (Германия) диаметром 2,9 мм с углом оптики 30º. Пациенткам с вторичным бесплодием проводили лапароскопическое диагностическое исследование с использованием эндоскопической системы Karl Storz (Германия), включающей ригидный лапароскоп диаметром 10 мм с углом оптики 30º, видеокамеру высокого разрешения, источник холодного света и монитор для визуализации.

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ Excel (Microsoft, США), SPSS Statistics 22.0 (IBM, США). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение (n) и относительную величину (%), для проверки статистических гипотез использовали критерий χ2. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего (M±m). Сравнение средних величин в двух независимых группах осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. При интерпретации результатов за критическую принята величина р<0,05. Для оценки силы ассоциации рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ).

Клинико-статистический анализ исходных характеристик обследованных женщин показал, что сравниваемые группы полностью сопоставимы по ключевым анамнестическим и демографическим параметрам, что обеспечивает высокую методологическую чистоту исследования и достоверность всех последующих выводов о реабилитации (р>0,05) (табл. 1).

Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 25,2±1,3 года, во 2-й группе – 26,9±1,1 года. Гестационный срок на момент родоразрешения был практически идентичен (38,5±1,2 и 38,3±1,1 нед соответственно), что исключает влияние фактора глубокой недоношенности на процессы послеродовой инволюции матки.

В обеих группах преобладали повторнородящие женщины: 23 (71,9%) в 1-й группе и 38 (73,1%) во 2-й группе. Беременности были доношенными, за исключением 3 (7,8%) пациенток 1-й группы и 7 (10,6%) пациенток 2-й группы (р>0,05). Преждевременные роды произошли на сроках гестации 34–36 нед беременности. Одноплодная беременность встречалась примерно в 3–5 раз чаще, чем многоплодная.

Важнейшим критерием качества послеродовой реабилитации и восстановления репродуктивного здоровья женщин является нормализация менструальной функции. Сравнительный анализ клинических исходов показал, что средний срок прихода первой менструации у пациенток 2-й группы составил 5,1±0,2 мес, что статистически значимо быстрее, чем в 1-й группе, где данный показатель удерживался на уровне 6,7±0,4 мес (p<0,001). Разница средних значений составила 1,6 мес (95% ДИ 0,71–2,49) в пользу более раннего восстановления цикла у пациенток 2-й группы.

Для дифференциальной диагностики причин задержки менструальной функции и верификации генеза послеродовой аменореи всем пациенткам через 3 мес после родов было проведено развернутое гормональное обследование. При сравнительном анализе сывороточных концентраций ключевых регуляторных и периферических гормонов значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,05). Показатели гонадотропной функции гипофиза (ФСГ и ЛГ), уровни пролактина (с поправкой на фактор лактации), а также маркеры овариального резерва (АМГ) и стероидогенеза (эстрадиол) находились в сопоставимых пределах в обеих группах.

При анализе эхографической картины органов малого таза в динамике реабилитационного периода выявлены статистически значимые различия в характере и темпах морфологического восстановления матки в зависимости от типа перенесенного хирургического гемостаза (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что органосохраняющая модификация Хаймана обеспечивает более гладкое, быстрое и патогенетически обоснованное течение послеродовой реабилитации родильниц. Ранний этап реабилитации на 3–14-е сутки после операции протекал достоверно активнее во 2-й группе. Длина матки (152,5±4,2 мм) и ее передне-задний размер (102,4±2,9 мм) на 3–5-е сутки были значимо меньше, чем в 1-й группе (p=0,049 и p=0,028 соответственно). Исключение составил лишь параметр ширины органа, не имевший достоверных межгрупповых отличий (p≥0,05).

Важным аспектом реабилитации в этот период является предотвращение субинволюции матки и гематометры. У пациенток после применения шва Хаймана передне-задний размер полости матки на 3–5-е сутки составлял 12,9±0,9 мм, что было существенно меньше, чем при наложении шва Б-Линча – 16,5±0,8 мм (p=0,002). Данная тенденция сохранялась и к 14-м суткам наблюдения – 10,1±0,7 против 12,4±0,9 мм (p=0,047). Столь выраженная разница обусловлена архитектоникой швов: вертикальные сквозные проколы по Хайману накладываются параллельно реб­рам матки и не деформируют нижний сегмент, сохраняя полноценную дренажную функцию цервикального канала.

В то же время петли Б-Линча, огибающие дно матки, могут приводить к умеренному перегибу органа и временному депонированию лохий в его полости. Толщина миометрия в области наложенного шва на 3–5-е сутки выступает ключевым предиктором тканевой состоятельности. Во 2-й группе данный показатель удерживался на уровне 25,9±1,1 мм, тогда как в 1-й группе он был достоверно ниже – всего 21,9±1,3 мм (p=0,005). Это подтверждает, что шов Хаймана минимизирует площадь циркуляторной ишемии мышечного слоя, предотвращая глубокую локальную дистрофию тканей.

В отдаленный этап реабилитационного периода при использовании методики Хаймана прослеживаются различия при анализе восстановления слизистой оболочки матки. Через 1 мес после родов толщина эндометрия у пациенток 2-й группы была почти в 1,7 раза больше, чем в 1-й группе, составляя 3,6±0,3 против 2,1±0,4 мм (95% ДИ 0,51–2,49; p=0,002).

Данный факт указывает на ранний и беспрепятственный старт пролиферативных процессов в эндометрии. Через 3 мес толщина эндометрия во 2-й группе достигла 6,1±0,4 мм, в то время как в 1-й группе сохранялась выраженная гипотрофия слизистой – 4,5±0,5 мм (p=0,012). Однако к 6 мес наблюдения по мере завершения основных этапов тканевой реабилитации толщина эндометрия у женщин 2-й группы составила 7,5±0,6 мм, а в 1-й группе достигла 6,1±0,7 мм. На данном финальном этапе межгрупповые различия потеряли статистическую значимость (р≥0,05), что свидетельствует о постепенном выравнивании регенераторных показателей в обеих группах к полугоду после родоразрешения, хотя в 1-й группе этот процесс носил более затяжной характер.

Выполнение контрольной офисной гистероскопии через 3 и 6 мес после родов позволило провести прямую макроскопическую оценку состояния полости матки и верифицировать качество анатомической реабилитации эндометрия у пациенток обеих групп. Выявлены различия, имеющие большое значение для долгосрочного репродуктивного прогноза. Архитектоника полости матки без признаков спаечного процесса верифицирована у всех (100,0%) женщин 2-й группы. В то же время в 1-й группе нормальная картина наблюдалась достоверно реже – лишь в 26 (81,3%) случаях (p=0,002).

Ключевым результатом исследования стало отсутствие внутриматочных синехий (синдром Ашермана) во 2-й группе, в то время как у пациенток 1-й группы частота формирования спаечного процесса в полости матки составила 18,8% (6 случаев) (p=0,002). Частота внутриматочных синехий во 2-й группе – 0,0% (95% ДИ 0,0–6,9), тогда как в 1-й группе – 18,8% (95% ДИ 8,9–35,3), т.е. разница долей между группами составила 18,8% (95% ДИ 6,6–35,3), что подтверждает статистическую надежность выявленного различия.

Полученные результаты позволяют уточнить особенности течения реабилитационного периода после применения различных вариантов компрессионных швов. Внедрение методов органосохраняющего хирургического гемостаза существенно снизило частоту гистерэктомий и расширило возможности сохранения репродуктивной функции женщин. Так, по данным G. Nagahama et al. (2021 г.), 15-летний опыт использования классической техники Б-Линча показал ее успешность в 95,2% случаев [4]. Однако характер течения восстановительного периода при различных модификациях компрессии до последнего времени оставался предметом оживленных дискуссий [5].

Основное хирургическое различие сравниваемых методик заключается в инвазивности: шов Б-Линча требует обязательной гистеротомии, тогда как шов Хаймана выполняется без вскрытия полости матки путем сквозного прошивания миометрия, что минимизирует общую операционную травму органа. Наши клинические данные согласуются с выводами крупных современных когортных исследований. В частности, R. Denizli et al. (2023 г.) и X. Zhang et al. (2023 г.) обнаружили, что методика Хаймана как минимум так же успешна, как и традиционные вертикальные швы, но сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, меньшей потребностью в гемотрансфузии и более низкой частотой ранних послеоперационных осложнений [6][7]. При этом следует отметить, что эффективность метода не всегда абсолютна: в исследовании A.M. Abdul Hameed et al. (2021 г.) изолированный шов Хаймана остановил кровотечение у 81,1% пациенток, в то время как в 18,9% случаев потребовалась дополнительная поэтапная деваскуляризация матки [8].

УЗИ-мониторинг выявил более физиологичные темпы инволюции матки во 2-й группе. Достоверно меньшие размеры продольного и передне-заднего параметров полости матки на 3–5-е и 14-е сутки (p=0,049 и p=0,047 соответственно) у пациенток после наложения шва Хаймана свидетельствуют о сохранении архитектоники нижнего сегмента. Петли шва Б-Линча, огибающие дно и затягиваю­щиеся в области шейки, создают циркулярное сдавление, способное приводить к временному перегибу органа и формированию лохиометры. Обсуждая риски закрытия полости матки, исследователи подчеркивают, что циркулярная компрессия несет скрытую угрозу скопления крови внутри полости, и это является прямым триггером для развития послеродовых инфекций, пиометры и последующего спаечного процесса [5]. Кроме того, толщина миометрия в области шва на 3–5-е сутки в группе шва Хаймана была значимо выше (25,9±1,1 против 21,9±1,3 мм; p=0,005), что может свидетельствовать о меньшей степени локального ишемического повреждения тканей. В тяжелых ситуациях избыточное натяжение нитей Б-Линча, особенно при сочетании с сосудистым лигированием, может приводить к тотальному или частичному ишемическому некрозу миометрия [5].

Значимые для реабилитологии различия верифицированы при оценке регенераторного потенциала эндометрия. Контрольная офисная гистероскопия через 3–6 мес после родов выявила полную анатомическую сохранность полости матки у 100,0% женщин после применения шва Хаймана, тогда как в группе шва Б-Линча частота внутриматочных синехий (синдрома Ашермана) составила 18,8% (n=6; p=0,002). Развитие синехий после компрессионных швов – известная клиническая проблема. Так, G. Rathat et al. (2011 г.) представили данные, согласно которым у 7 из 13 пациенток после маточной компрессии развились внутриматочные спайки, причем у 3 женщин состояние полости матки скорректировать не удалось [9]. Авторы связывают это с прогрессирующим некрозом миометрия и децидуальной оболочки из-за избыточного давления нитей. Прохождение продольных нитей Б-Линча непосредственно внутри полости матки в условиях послеродовой ишемии создает механические предпосылки для адгезии противоположных стенок. Менее инвазивный метод Хаймана, ограничивающийся сквозными П-образными проколами, исключает внутриполостное присутствие шовного материала, что снижает риск формирования синехий. Интересную концепцию патогенеза синехий выдвигают современные исследователи, указывая, что помимо самого шва важнейшим фактором повреждения эндометрия выступает сопутствующая плацентарная патология (плотное прикрепление или истинное врастание плаценты). Механическая травма базального слоя при отделении плаценты в сочетании со сдавлением швами усиливает риск склерозирования полости [10].

Наши выводы о благоприятном влиянии метода Хаймана на репродуктивный потенциал полностью согласуются с классическими сведениями S. Nanda et al. (2011 г.). Авторы сообщили о 5-летнем опыте применения шва Хаймана, при котором послеоперационный период протекал без осложнений, женщины спонтанно забеременели в течение года, а при проведении кесарева сечения полость матки визуализировалась как абсолютно нормальная [11]. Таким образом, минимизация хирургической травмы, сохранение рецепторного аппарата эндометрия и отсутствие внутриполостных деформаций позволяют рассматривать модификацию Хаймана как эффективный и безопасный метод выбора у пациенток, заинтересованных в сохранении долгосрочной фертильности.

Следует учитывать ряд ограничений настоящего исследования: относительно небольшой объем выборки (n=84), отсутствие рандомизации при распределении пациенток по группам (выбор методики шва определялся интраоперационной ситуацией, а не случайным образом), а также одноцентровой дизайн работы. Эти факторы могут ограничивать обобщаемость полученных выводов и указывают на необходимость дальнейших многоцентровых рандомизированных исследований с более длительным периодом наблюдения для окончательной оценки влияния типа компрессионного шва на отдаленные репродуктивные исходы.

Проведенное исследование подтверждает, что выбор методики компрессионного гемостаза при послеродовом кровотечении оказывает определяющее влияние на течение восстановительного периода и непосредственно лимитирует терапевтическую эффективность последующих реабилитационных мероприятий. Сравнительный анализ показал, что стандартизированный комплекс послеродовой реабилитации (включающий раннюю вертикализацию, лечебную физкультуру, упражнения Кегеля) демонстрирует существенно более высокую патогенетическую эффективность у родильниц после наложения шва Хаймана по сравнению с пациентками со швом Б-Линча. Наложение шва Хаймана, в отличие от шва Б-Линча, выполняется без гистеротомии и не создает тотальной циркулярной компрессии органа, что минимизирует площадь ишемического повреждения миометрия. Это обеспечивает сохранение регионарной гемодинамики и адекватной дренажной функции цервикального канала, позволяя реализовать полный регенераторный потенциал программы реабилитации.