Пандемия COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, привела к беспрецедентным последствиям для глобального здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения на март 2026 г., в мире зафиксировано 779 млн подтвержденных случаев (в России – 24,9 млн), и эта цифра продолжает увеличиваться [1][2].

По мере развития пандемии стало очевидно, что значительная часть пациентов продолжает испытывать симптомы далеко за пределами острой фазы инфекции. Это состояние, получившее название «постковидный синдром» (ПКС) или «лонг-ковид» (англ. long COVID), стало новым вызовом для систем здравоохранения во всем мире [3][4]. Риск развития симптомов, сохраняющихся после острого COVID-19, оценивается в 15% на каждое заражение и увеличивается при повторных инфекциях [2][5]. Заболевание чаще поражает женщин (примерно в 2 раза чаще мужчин) и лиц в возрасте 18–64 лет, затрагивая все этнические группы [6]. ПКС нередко сопровождается повреждением широкого спектра органов и систем [4][7].

Распространенность ПКС варьируется от 3% до 12% в зависимости от критериев диагностики, изучаемой популяции и доминирующего штамма вируса [4]. В настоящее время описано более 200 различных симптомов, затрагивающих практически все системы органов [3][4]. Наиболее часто регистрируемые проявления:

– конституциональные симптомы – выраженная утомляемость (астения), которая отмечается у большинства пациентов и часто носит изнуряющий характер [8–11] (утомляемость классически усиливается после физического или умственного напряжения – феномен, известный как постнагрузочное ухудшение (англ. post-exertional malaise, PEM) [3][12]);

– респираторные симптомы – одышка, особенно при физической нагрузке, персистирующий кашель, чувство стеснения в грудной клетке [3];

– нейрокогнитивные симптомы – проблемы с концентрацией внимания («мозговой туман»), ухудшение памяти, замедление мышления, трудности при выполнении нескольких задач одновременно [13–16];

– кардиоваскулярные симптомы – ортостатическая непереносимость, учащенное сердцебиение, постуральная ортостатическая тахикардия (англ. postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS), боли в грудной клетке, тахикардия покоя [17–20];

– неврологические симптомы – головные боли, головокружение, периферические нейропатии, нарушения сна [3][21];

– психоэмоциональные нарушения – тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, а также панические атаки и суицидальные мысли [3][21].

Согласно метаанализу, включившему 41 исследование с общим числом участников 860 783 человека, факторами риска развития ПКС являются: возраст, женский пол, повышенный индекс массы тела, курение, сопутствующие заболевания (тревога и/или депрессия, астма, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет, иммуносупрессия, ишемическая болезнь сердца), а также отсутствие вакцинации против COVID-19 [20].

Гетерогенность клинических проявлений и отсутствие единого патогномоничного признака усложняют диагностику ПКС, которая требует исключения других заболеваний. Многие симптомы являются неспецифическими и могут наблюдаться при иных состояниях [22][23], включая последствия интенсивной терапии, поствирусные синдромы другой этиологии, а также первичные психические расстройства [3]. В связи с этим детальный сбор анамнеза, включая хронологию развития симптомов, и использование валидизированных опросников, специфичных для данного состояния (например, модифицированная шкала C19-YRSm1), имеют критическое значение для постановки диагноза и установления доверительных отношений с пациентом [3][24].

Своевременная и адекватная реабилитация больных с ПКС играет первостепенную роль в восстановлении функциональной активности, улучшении качества жизни, возвращении к трудовой деятельности и снижении долгосрочного бремени болезни [3][12]. Исследования показывают, что пациенты, прошедшие реабилитацию, демонстрируют лучшие показатели качества жизни по сравнению с теми, кто не получал реабилитационных вмешательств [25].

Принимая во внимание многогранность поражения, реабилитационные подходы должны быть мультидисциплинарными и персонализированными, учитывать ведущие симптомы и лежащие в их основе патофизио­логические механизмы [4][12]. Клинические исследования подчеркивают, что гетерогенность ПКС требует разработки персонализированных реабилитационных планов с учетом доминирующих симптомов – например, легочная реабилитация при респираторных последствиях, физическая реабилитация с применением принципов Pacing при выраженной утомляемости и PEM [26], когнитивная реабилитация при «мозговом тумане», а также психологическая поддержка и эрготерапия при тревожно-депрессивных расстройствах и трудностях возвращения к повседневной активности [12][27].

Перспективной моделью является подход «излечимых признаков» (англ. treatable traits), адаптированный для реабилитации, – выделение ключевых функциональных нарушений (снижение толерантности к нагрузке, когнитивный дефицит, ортостатическая непереносимость) и подбор соответствующих реабилитационных вмешательств, направленных на коррекцию этих конкретных состояний [28][29]. Важно также учитывать социальные факторы (доступ к реабилитационным услугам, социально-экономический статус и психосоциальная поддержка), способные существенно влиять на траекторию восстановления пациента и его приверженность к реабилитационным программам [30][31]. Нередко встречаются повреждения внутренних органов и систем, к которым наиболее часто относятся пневмосклероз, повреждение сердечно-сосудистой, центральной нервной и иммунной систем [4][7].

Понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе ПКС, является фундаментом для разработки эффективных реабилитационных стратегий (табл. 1). Современные исследования указывают на мультифакторную природу этого состояния, в которой переплетаются несколько ключевых механизмов [3][4][32][33]. Многообразие и взаимосвязь этих патофизиологических механизмов объясняют гетерогенность клинических проявлений ПКС и подчеркивают необходимость комплексного, мультисистемного подхода к реабилитации [3][4][12].

Реабилитация пациентов с ПКС должна быть мультидисциплинарной, комплексной и персонализированной. Она не может быть сведена к единому протоколу, а требует учета ведущих симптомов, их выраженности и предполагаемых патофизиологических механизмов и должна быть направлена на восстановление функциональных резервов организма и качества жизни пациентов [3][12][19][35].

Реабилитация начинается с исключения острых осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, миокардит, фиброз легких, эндокринные нарушения и др.) [3][19]. План разрабатывается совместно с пациентом, цели должны быть реалистичными и измеримыми [3][35][36]. Интеграция принципов эргономики – человеко-факторной инженерии (англ. human factors engineering, HFE) позволяет создавать адаптивные программы, учитывающие индивидуальный темп и энергетические возможности пациента, что критически важно для предотвращения PEM [12]. HFE-подход минимизирует когнитивную и физическую нагрузку, ориентируясь на взаимодействие пациента с окружением, а не на жесткие нормативы [12].

Обучение больных методам самоконтроля является крае­угольным камнем долгосрочного ведения ПКС [3]. Базовые элементы включают образовательные программы, помогающие пациентам понять природу их заболевания, распознавать ранние признаки ухудшения, а также ставить реалистичные цели и вести дневники симптомов [3][12].

Физическая реабилитация является центральным компонентом восстановления, однако требует особой осторожности из-за риска PEM – патологической реакции на физическую, когнитивную или эмоциональную нагрузку, при которой симптомы значительно усиливаются через 12–72 ч после активности, и это ухудшение может длиться днями или неделями [3][12]. Данный феномен, хорошо известный при синдроме хронической усталости / миалгическом энцефаломиелите, часто наблюдается при ПКС [37–39].

В отличие от традиционных моделей, полагающихся на стандартизированные, прогрессивно усложняющиеся упражнения, физическая реабилитация при ПКС должна строиться на адаптивных подходах, учитывающих вариа­бельность симптомов и ставящих во главу угла безопасность пациента [12]. Ключевые концепции такого подхода – Pacing2, «энергетический конверт» и микровыборные подходы (англ. micro-choice-based approaches), которые взаимно дополняют друг друга.

Основой физической реабилитации является тщательное дозирование активности на основе принципа Pacing, исключающее наращивание нагрузки «через усталость» [3][12][26]. М. Parker et al. [26] продемонстрировали, что 6-недельный структурированный протокол Pacing приводит к значительному снижению эпизодов PEM (с 3,4 до 1,1 в неделю; p<0,001) и клинически значимому улучшению общего состояния здоровья по европейскому опроснику качества жизни EQ-5D-5L (с 51,4 до 60,6 балла; p<0,001).

Протокол Pacing включает [26]:

– определение индивидуального базового уровня активности, который не приводит к обострению симптомов;

– чередование активности и отдыха, причем отдых должен планироваться до наступления сильной усталости;

– постепенное увеличение нагрузки (не более чем на 10–20% в неделю) только при стабильном состоянии и отсутствии PEM;

– фракционирование нагрузки (разбивку крупных задач на несколько мелких этапов с периодами отдыха).

Ключевым элементом предотвращения рецидивов и поддержки устойчивого восстановления является обучение пациентов распознаванию и пребыванию в пределах своего индивидуального «энергетического конверта» – безопасного диапазона активности, не провоцирующего ухудшение состояния [12]. Эта концепция задает персональные границы, внутри которых человек может функционировать без риска PEM. Внутри границ «энергетического конверта» необходима гибкость для принятия повседневных решений.

Микровыборные подходы позволяют пациентам принимать автономные решения об уровне активности в реальном времени, основываясь на текущем самочувствии, что минимизирует обострения симптомов и поддерживает чувство контроля [12].

Таким образом, Pacing предоставляет структуру и правила, «энергетический конверт» определяет безопасные границы, а микровыборные стратегии дают инструменты для гибкого поведения внутри этих границ. Комплексное применение этих подходов составляет основу современной физической реабилитации пациентов с ПКС.

У пациентов с персистирующими респираторными симптомами, такими как одышка и кашель, респираторная реабилитация играет важную роль. Однако, учитывая риск PEM, к ней также следует подходить с осторожностью.

Основные компоненты респираторной реабилитации включают:

– тренировку дыхательных мышц – использование пороговых тренажеров для укрепления диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц (у пациентов отмечено статистически значимое увеличение жизненной емкости легких с 78,27% до 85,36%; p=0,0006 [40]);

– техники контроля дыхания – обучение больных методам управления одышкой (дыхание с сомкнутыми губами, диафрагмальное дыхание, «квадратное дыхание») имеет первостепенное значение, поскольку у пациентов с легким течением COVID-19 дискомфорт при дыхании часто обусловлен функциональными, а не органическими нарушениями [3][40];

– техники очищения дыхательных путей – активный цикл дыхательных техник, использование положительного давления на выдохе для мобилизации мокроты [3];

– постуральный дренаж и позиционирование тела – использование положений тела, облегчающих дыхание и дренаж мокроты (в исследовании А.Ф. Беляева и др. показано, что у 98,8% пациентов выявляются локальные соматические дисфункции позвоночника, ребер и диафрагмы, что обосновывает применение позиционирования и дренажных техник [39]).

Важно отметить, что у части больных с ПКС наблюдается паттерн нарушенного (дисфункционального) дыхания, клинически проявляющийся ощущением нехватки воздуха и невозможностью сделать полный вдох или выдох [3][41]. Одной из его форм является синдром гипервентиляции, описанный у пациентов после легкого течения COVID-19 [4]. В таких случаях обучение контролируемому дыханию приобретает первостепенное значение [3][41][42].

Когнитивная реабилитация направлена на улучшение таких функций, как внимание, память и исполнительные функции, и включает не только восстановительные, но и компенсаторные стратегии [3].

Восстановительные стратегии (когнитивный тренинг) используют повторяющиеся упражнения для улучшения конкретных когнитивных функций, в т.ч. с применением компьютерных программ [3]. Перспективным методом является тренинг на основе биологической обратной связи (БОС) по альфа-ритму на электрокардиограмме. В рандомизированном контролируемом исследовании А.Н. Черкасовой и др. установлено, что 12–15 сеансов БОС-тренинга приводят к значимому снижению личностной тревожности, психологического стресса, депрессии и астении, а также к улучшению параметров запоминания информации [35].

Компенсаторные стратегии направлены на адаптацию к имеющимся когнитивным ограничениям и включают использование ежедневников, списков дел, напоминаний, упрощение задач, избегание многозадачности [3][42]. Интеграция принципов когнитивной эргономики, являющейся частью HFE, позволяет оптимизировать дизайн задач и условия окружающей среды для снижения когнитивной нагрузки и улучшения выполняемости [12]. В частности, это организация рабочего пространства, использование вспомогательных технологий и метакогнитивный тренинг [12].

Терапия когнитивных функций, индуцированная ограничением (англ. сonstraint-induced cognitive therapy, CICT) показала положительные результаты. В пилотном исследовании G. Uswatte et al. у пациентов с «мозговым туманом» CICT продемонстрировала значительные улучшения в выполнении повседневной деятельности (средний прирост 3,7 балла; p<0,001; d=2,6), снижение симптомов и возвращение к работе у 80% участников (против 0% в контрольной группе) [43][44].

Рандомизированное исследование S. Oliver-Mas et al. показало, что сочетание транскраниальной стимуляции постоянным током (англ. transcranial direct current stimulation, tDCS) с когнитивным тренингом безопасно и эффективно снижает усталость и улучшает когнитивные функции [45].

Протоколы должны учитывать степень нарушений, коморбидность и эмоциональный статус [42][46][47].

Психологическая поддержка – неотъемлемая часть реабилитации при ПКС в связи с высокой распространенностью тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства [3]. Исследования показывают, что легкие когнитивные нарушения выявляются у 26,9% пациентов, а психоневрологические дисфункции широко распространены независимо от тяжести перенесенной инфекции [5]. Больные испытывают значительное психоэмоциональное напряжение, требующее применения специализированных психотерапевтических техник [46][47].

Психообразование информирует о связи физических симптомов с психоэмоциональным состоянием, формирует адекватное отношение к болезни и повышает приверженность к лечению [3]. В отечественной практике оно интегрируется в комплексные программы реабилитации как этап формирования мотивации и освоения стратегий совладания со стрессом [48].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна для лечения тревоги, депрессии и адаптации к хроническому заболеванию [3]. О.И. Одарущенко и др. показали статистически значимый регресс эмоциональных нарушений по Госпитальной шкале тревожности и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) и шкале Спилбергера–Ханина (p<0,05) при включении КПТ в комплексную реабилитацию. Ключевые направления: коррекция когнитивных искажений и дисфункциональных убеждений, обучение релаксации и формирование копинг-стратегий [48].

Терапия принятия и ответственности (англ. acceptance and commitment therapy, ACT) помогает сосредоточиться на ценностях и значимой деятельности, несмотря на симптомы [3]. В российской практике этот подход реализуется через формирование адаптивных копинг-стратегий и принятие ограничений, связанных с болезнью [10][49].

Релаксационные техники снижают уровень стресса и улучшают сон [3]. Исследование О.И. Одарущенко и др. подтвердило эффективность релаксационных техник и аудио­визуальной стимуляции в снижении тревожности и повышении субъективного комфорта [48].

Медикаментозная терапия (антидепрессанты, анксиолитики) показана при тяжелых расстройствах и требует консультации психиатра [3]. В российской практике применяется патогенетическая терапия препаратами, влияющими на нейротрансмиссию (холина альфосцерат) и обладаю­щими анксиолитическим действием. Применение холина альфосцерата у пациентов с постковидными когнитивными расстройствами приводит к статистически значимому улучшению показателей по Монреальской когнитивной шкале (англ. Montreal Cognitive Assessment, MoCA) и снижению уровня тревоги/депрессии по HADS [10][50].

Крайне важно дифференцировать тревогу от вегетативной дисфункции (POTS), имитирующей симптомы тревоги, для исключения соматических причин перед началом психофармакотерапии [3][38].

У больных с ортостатической непереносимостью и POTS ключевую позицию занимают реабилитационные стратегии, направленные на улучшение функционального статуса [3][4]. Базовые мероприятия являются первой линией терапии и должны предлагаться всем пациентам [51][52]:

– управление гидратацией и диетой – увеличение потребления жидкости (до 2–3 л/сут) и соли (10–12 г/сут при отсутствии противопоказаний) как терапия первой линии [52][53];

– физические контрмеры – сжатие кистей, скрещивание ног, приседания перед вставанием для улучшения венозного возврата, обучение медленному вставанию [3][52];

– компрессионная терапия – чулки (30–40 мм рт. ст.) и абдоминальный бандаж для снижения прироста частоты сердечных сокращений при вертикализации [51][53];

– эргономические рекомендации – сон с приподнятым изголовьем, избегание провоцирующих факторов (перегрев, длительное стояние, алкоголь, кофеин) [51][52].

Физическая реабилитация играет центральную роль. Аэробные нагрузки и тренировки с сопротивлением проводятся по индивидуализированным программам с постепенным увеличением интенсивности [51]. Структурированные программы длительностью 3–6 мес улучшают гемодинамические показатели и переносимость вертикальной нагрузки [54]. Тренировки проводятся под наблюдением с учетом риска PEM [12].

Медикаментозная поддержка (ивабрадин, бета-блокаторы, флудрокортизон) рассматривается как дополнительный инструмент при недостаточной эффективности базовых мероприятий [52]. Препараты временно облегчают симптомы, создавая условия для более успешной реабилитации [17]. Фармакотерапия не заменяет, а дополняет реабилитацию.

Реабилитационная программа должна быть строго индивидуализирована и строиться совместно с пациентом с учетом его функциональных возможностей и целей восстановления [3][12].

Телереабилитация как часть информационно-коммуникационных технологий стала важным инструментом для обеспечения непрерывности и доступности реабилитационной помощи при ПКС [12]. Обзор 2024 г. (10 исследований, 749 участников) подтверждает эффективность дистанционного проведения дыхательных упражнений, что улучшает функциональные показатели, уменьшает одышку и повышает общее благополучие пациентов [55]. Дистанционный формат особенно ценен для людей с ограниченной мобильностью и для педиатрической популяции [12][56][57].

Исследование C.Y. Lai et al. с участием 182 пациентов показало, что 12-недельная программа с еженедельным дистанционным мониторингом улучшает физическую активность (p<0,001), самоэффективность (p<0,001) и качество сна (p=0,012) [57]. S. Cerfoglio et al. продемонстрировали улучшение двигательных и дыхательных функций после 3-недельной домашней программы (увеличение дистанции ходьбы на 18,3%) [58]. N.C. Tura et al. показали, что 8-недельная синхронная телереабилитация (под наблюдением специалиста) превосходит асинхронную по приросту силы нижних конечностей (между группами p=0,02); внутри синхронной группы достоверно снижались также одышка (p=0,02) и утомляемость (p<0,01) [59]. M.J. Estebanez-Pérez et al. подтвердили эффективность 4-недельной индивидуализированной цифровой программы с улучшением функциональных возможностей (p<0,05) [60].

Основные проблемы включают равенство доступа, удобство использования и безопасность данных [12]. Протокол RehabCOVID подчеркивает необходимость тщательного отбора пациентов (исключение лиц с моторными/сенсорными нарушениями) [61]. Z. Yasacı et al. в рандомизированном клиническом исследовании показали, что 6-недельная супервизированная телереабилитация значимо уменьшает одышку, боль и улучшает функциональную способность у пациентов с ПКС по сравнению с неконтролируемыми домашними упражнениями [62].

Интеграция цифровых инструментов на основе искусственного интеллекта может снизить частоту повторных госпитализаций до 50% [12][63].

Поддержка безопасного и устойчивого возвращения к работе является центральным, но сложным аспектом реабилитации при ПКС [12]. Метаанализ M. Ottiger et al., включивший 19 исследований с участием 21 155 пациентов, перенесших COVID-19, показал, что после ≥12 нед к работе вернулись лишь 60,9%, что подчеркивает необходимость комплексных реабилитационных программ [64].

Принципы поэтапного возвращения

Традиционные линейные модели противоречат эпизодическому течению ПКС [12]. Клинические рекомендации C.R. Rayner et al. предлагают гибкий подход: постепенное увеличение нагрузки, адаптация графика, возможность удаленной работы. План должен разрабатываться совместно с работодателем, сотрудником и реабилитационной командой начиная с неполного дня с регулярным пересмотром [65].

Роль эрготерапии

Эрготерапевты оценивают функциональные способности, разрабатывают адаптационные мероприятия и вспомогательные средства [12]. Систематический обзор С. von Zweck et al. подтверждает эффективность эрготерапевтических вмешательств (когнитивная реабилитация, управление утомляемостью) для улучшения профессионального функционирования [66]. Цифровая программа онлайн-эрготерапии также показала улучшение качества жизни и когнитивных функций [67].

Поддержка на рабочем месте

C.R. Rayner et al. детализируют меры в зависимости от симптоматики [65]:

– физические симптомы (утомляемость, PEM, ортостатическая непереносимость) – поэтапное возвращение, регулируемая нагрузка, сидячие перерывы, гибкий график или удаленная работа;

– когнитивные нарушения («мозговой туман») – гибкий график, дробление задач, поэтапное возвращение с более простых заданий, использование цифровых инструментов;

– психические нарушения (тревога, депрессия) – гибкий график, удаленная работа, дополнительное время, модификация заданий для снижения стресса.

Цифровые инструменты

Носимые устройства и мониторинг на основе искусственного интеллекта помогают отслеживать симптомы и корректировать планы [12]. Для пациентов с PEM эффективны индивидуализированные программы упражнений с отслеживанием «энергетического конверта» [68].

Нарушения питания могут усугублять астению и мышечную слабость. Оценка нутритивного статуса и консультация диетолога рекомендуются пациентам со значительной потерей веса, сниженным аппетитом или признаками недостаточности питания. Диета должна быть сбалансированной, богатой белком для восстановления мышечной массы, а также витаминами и микроэлементами. Специфических диет или добавок, доказавших свою эффективность при ПКС, в настоящее время не существует, хотя исследования в этой области продолжаются [4].

ПКС представляет собой сложное мультисистемное состояние, патогенез которого включает персистенцию вируса, эндотелиальную дисфункцию, иммунную дисрегуляцию, вегетативные и митохондриальные нарушения [3][4][7]. Гетерогенность клинических проявлений требует персонализированного подхода к реабилитации, основанного на тщательной оценке ведущих симптомов и функциональных ограничений каждого пациента.

Несмотря на потребность в реабилитации, доказательная база эффективности различных вмешательств все еще формируется. Многие рекомендации основаны на экспертных мнениях или экстраполяции данных из других областей [3][12]. Систематические обзоры показывают, что мультидисциплинарные амбулаторные программы улучшают физическую функцию, снижают утомляемость и тревогу, причем программы, сочетающие физические и психологические компоненты, дают более устойчивые результаты [31][32]. Подчеркивается важность индиви­дуализированного подхода к нагрузкам [19].

Ключевые ограничения существующих исследований – короткие сроки наблюдения, отсутствие стандартизированных протоколов и гетерогенность исходов [12][31][32]. Это определяет необходимость хорошо спланированных клинических исследований с использованием стандартизированных, ориентированных на пациента исходов.

ПКС – это гетерогенное мультисистемное состояние, патогенез которого обусловлен взаимодействием персистенции вируса, иммунной дисрегуляции, эндотелиальной дисфункции, расстройств вегетативной нервной системы и митохондриальных нарушений. Именно это определяет необходимость мультидисциплинарного и персонализированного подхода к реабилитации, в рамках которого программа выстраивается вокруг ведущих симптомов и функциональных ограничений конкретного пациента.

Современная стратегия реабилитации основывается на интеграции принципов HFE, концепции «излечимых признаков» и стратегии Pacing с учетом риска PEM. Ключевыми элементами являются обучение пациента самоконтролю в рамках «энергетического конверта», поэтапное возвращение к физической и профессиональной активности, респираторная и когнитивная реабилитация, психологическая помощь, коррекция вегетативных нарушений, нутритивная поддержка и использование телереабилитационных и цифровых инструментов для расширения доступности реабилитационной помощи.

Доказательная база эффективности отдельных вмешательств продолжает формироваться, и приоритетом будущих исследований должны стать хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования с длительным наблюдением и стандартизированными, ориентированными на пациента исходами.

1. C19-YRSm (англ. COVID-19 Yorkshire Rehabilitation Scale – Modified) – модифицированная Йоркширская шкала реабилитации при COVID-19.2. Протокол Pacing в реабилитации – это структурированная программа, нацеленная на управление активностью и балансом между деятельностью и отдыхом для коррекции симптомов и улучшения качества жизни.