Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире. По данным Глобальной статистики рака (англ. Global Сancer Statistics, GLOBOCAN), в 2022 г. было зарегистрировано 2,3 млн новых случаев РМЖ и около 670 тыс. смертей, что составляет, соответственно, 23,8% и 15,4% всей онкологической заболеваемости и смертности у женщин [1][2]. В Российской Федерации, по данным Росстата, заболеваемость РМЖ устойчиво растет: с 84,5 на 100 тыс. женщин в 2015 г. до 108,0 в 2024 г. – прирост составил 27,8% за 9 лет [3][4].

Глобальный прогресс онкологии сформировал принципиально новый эпидемиологический контекст, который ряд авторов обозначает как «парадокс успеха» [5][6]. Улучшение ранней диагностики, распространение таргетной терапии и иммунотерапии привели к существенному снижению возрастно-стандартизованных показателей заболеваемости и смертности в странах с высоким уровнем дохода. Однако обратная сторона этого прогресса – быстро растущий контингент женщин, переживших рак и сохраняющих долгосрочные функциональные нарушения: лимфедему (20–40% пациенток после хирургического лечения), хронический болевой синдром, когнитивный дефицит («химический туман»), психоэмоциональные расстройства и сексуальную дисфункцию [7][8]. По данным доклада Lancet Breast Cancer Commission 2024 г., каждая третья выжившая пациентка сообщает об умеренных или тяжелых функциональных ограничениях спустя 5 лет после завершения лечения [9].

Согласно методологии «Глобальное бремя болезней» (англ. Global Burden of Disease, GBD) нефатальное бремя заболеваний оценивается через показатель лет, прожитых с инвалидностью (англ. years lived with disability, YLD), – произведение распространенности последствий болезни на весовой коэффициент инвалидности (англ. disability weight, DW). А. Cieza et al. (2021 г.), опираясь на данные GBD 2019, установили, что глобальная потребность в реабилитации охватывает 2,41 млрд человек, а онкологические заболевания формируют 10–15% совокупного реабилитационного запроса [10][11]. В то же время реальный охват реабилитацией при РМЖ остается катастрофически низким: по оценкам А. Cheville et al. (2021 г.), на специализированные программы восстановительного лечения в разных странах направляются от 1% до 2% нуждающихся пациенток [7]. В ответ на этот глобальный дефицит Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) инициировала программу «Реабилитация 2030», закрепив развитие реабилитационной инфраструктуры как приоритет систем здравоохранения [12][13], а резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения 2023 г. подтвердила этот курс на уровне государственной политики [14].

В России система онкологической реабилитации последовательно развивается в рамках формирующейся нормативной базы. Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»1 закрепил трехэтапную модель с акцентом на расширение амбулаторного этапа и внедрение мультидисциплинарных реабилитационных команд; приказ Минздрава России от 16 сентября 2025 г. № 567н2 внес в нее ряд уточняющих изменений.

Цель – оценить динамику нефатального бремени РМЖ у женщин в России и сравнить ее с показателями Германии, Казахстана, Польши, Финляндии и Чехии за период 1990–2021 гг. с прогнозом до 2030 г.

Проведен вторичный анализ открытых данных двух верифицированных баз – GBD и GLOBOCAN. Также использовалась информация Росстата.

GBD 2021

Данные извлечены из GBD Results Tool3 – первого цикла GBD, включающего оценку влияния пандемии COVID-19. Параметры выборки:

– нозология – РМЖ;

– пол – женщины;

– меры – YLD на 100 тыс. населения;

– годы – 1990, 2000, 2010, 2019, 2021;

– возрастные группы – 15–49, 50–69, >70 лет и все возрасты;

– страны – Россия, Германия, Казахстан, Польша, Финляндия, Чехия.

GLOBOCAN 2022

Для оценки текущей заболеваемости и смертности использовали базу GLOBOCAN 20224 с показателями по мировому стандарту населения: возрастно-стандартизованная заболеваемость (англ. аge-standardized incidence rate, ASIR), возрастно-стандартизованная смертность (англ. age-standardized mortality rate, ASMR). Также из этой базы получены данные по доле пациенток старше 50 лет и показателю соотношения смертности и заболеваемости (англ. mortality-to-incidence ratio, MIR).

Росстат

Данные сборника «Здравоохранение в России 2025» [3] использовали для характеристики динамики заболеваемости РМЖ в России в абсолютных показателях и грубой частоты на 100 тыс. женщин за период 2015–2024 гг.

Основным параметром реабилитационного запроса служил YLD на 100 тыс. населения, поскольку он непосредственно отражает бремя нефатальных последствий болезни, поддающихся коррекции средствами реабилитации. В качестве дополнительных показателей применяли ASIR, ASMR и коэффициент MIR как приближенный индикатор 5-летней выживаемости (выживаемость ≈ 1 – MIR).

Ежегодный процент изменения (англ. estimated annual percentage change, EAPC) рассчитывали по формуле:

где YLD2021 и YLD1990 – значения показателя YLD в конечном и начальном годах анализируемого периода соответственно; n – число лет периода (n=31, 1990–2021 гг.).

Прогноз показателя YLD на 2030 г. строили методом геометрической экстраполяции от значений 2021 г. с применением EAPC за базовый период 1990–2021 гг.:

YLD2030 = YLD2021 × (EAPC / 100)n

где YLD2030 и YLD2021 – прогнозируемое и базовое значения показателя YLD; n – число лет прогнозирования (n=9, период 2021–2030 гг.).

Выбор стран обусловлен необходимостью охвата различных квадрантов по социально-демографическому индексу (англ. socio-demographic index, SDI):

– Германия и Финляндия – страны с высоким SDI, развитыми системами скрининга и реабилитации;

– Чехия и Польша – страны Центральной Европы, прошедшие постсоциалистическую трансформацию здравоохранения;

– Казахстан – страна со средним SDI, близкая к России по постсоветскому контексту.

Расчеты и визуализация выполнены с применением пакета SPSS 27 (IBM, США). Для ранжирования относительного прироста YLD применяли непараметрический критерий Краскела–Уоллиса с уровнем значимости p<0,05. Количественные показатели представлены в виде центральных значений с 95% доверительным интервалом (ДИ) в скобках.

Дизайн исследования соответствует рекомендациям по улучшению качества отчетности в эпидемиологии для наблюдательных исследований (англ. STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology, STROBE).

По данным GLOBOCAN 2022, шесть анализируемых стран существенно различаются по возрастно-стандартизованной заболеваемости РМЖ (ASIR) – от 55,0 на 100 тыс. женщин в Казахстане до 95,0 в Финляндии (табл. 1). Россия (57,7 на 100 тыс.) занимает одну из нижних позиций в ряду сравниваемых стран, опережая лишь Казахстан. При этом 5-летняя выживаемость в России (≈65% по оценке MIR) оказывается значительно ниже, чем в Финляндии (≈87%), Германии (≈85%) и Чехии (≈76%), и сопоставима с Казахстаном (≈63%).

По данным Росстата, грубый показатель заболеваемости РМЖ в России (на 100 тыс. женщин) вырос с 84,5 в 2015 г. до 108,0 в 2024 г., т.е. на 27,8% за 9 лет. Снижение в 2020 г. (82,1 на 100 тыс.) объясняется ограничением плановой диагностики в период пандемии COVID-19. Анализ данных GBD 2021 показывает, что снижение выявляемости в 2020 г. имело значимые реабилитационные последствия: пациенткам, у которых диагноз был поставлен позже (уже в 2021–2022 гг., на более поздних стадиях) потребовалось более интенсивное (и потенциально более длительное) лечение с соответствующим ростом нефатального бремени.

Аналогичный «пандемический дрейф стадий» задокументирован в ряде европейских стран, где доля III–IV стадий при первичной диагностике РМЖ временно выросла на 8–12% в 2020 г. После пандемии наблюдался выраженный компенсаторный рост выявляемости: 2021 г. – 88,5 случая на 100 тыс. женщин, 2022 г. – 97,5, 2023 г. – 105,4. Одновременно суммарная смертность от злокачественных новообразований (C00–C97) в России снизилась с 201,8 случая на 100 тыс. в 2015 г. до 194,3 в 2023 г. (–3,7%), что свидетельствует об улучшении выживаемости и опосредованно – о нарастающем контингенте пациенток с долгосрочными нефатальными последствиями болезни.

За период 1990–2021 гг. показатель YLD при РМЖ вырос во всех шести анализируемых странах (табл. 2). Наибольший относительный прирост зафиксирован в Польше (+96,2%) и России (+84,4%), что соответствует EAPC +2,2% и +2,0% соответственно – выше среднеевропейских значений. Наименьший прирост – в Казахстане (+9,1%, EAPC +0,3%).

Важно подчеркнуть, что абсолютные значения YLD в России (60,86 на 100 тыс. населения в 2021 г.) почти в 2,3 раза ниже, чем в Германии (142,24) и в 2,1 раза ниже, чем в Финляндии (129,36). Это на первый взгляд парадоксальное соотношение объясняется принципиальным образом: в странах с высокой 5-летней выживаемостью в системе здравоохранения формируется обширный контингент долгосрочных выживших, аккумулирующих нефатальное бремя на протяжении многих лет. Более высокий YLD в Германии и Финляндии – прямое следствие эффективности онкологической системы, а не показатель плохого состояния здоровья населения. По той же логике низкий YLD в Казахстане (прирост +9,1%) отражает не сохранение здоровья, а более высокую преждевременную смертность, при которой пациентки не доживают до формирования долгосрочного нефатального бремени.

Анализ в разрезе возрастных групп выявляет выраженную дифференциацию паттернов реабилитационного запроса между странами (табл. 3). В группе 50–69 лет Россия (114,22 на 100 тыс. населения) сопоставима с Польшей (125,76) и уступает Чехии (130,62), тогда как Германия (208,70) и Финляндия (205,63) демонстрируют почти вдвое более высокое бремя. Разрыв отчасти отражает более ранний возраст диагностики в странах с развитым скринингом (следовательно, большую долю выживших к 50–69 годам) и более длительное бремя осложнений лечения.

Особого внимания заслуживает группа старше 70 лет: именно здесь зафиксированы наибольшие абсолютные значения YLD (Германия – 337,88, Финляндия – 329,70) и наибольший разрыв с Россией (149,84).

Анализ данных GBD 2021 показывает, что в странах с высоким SDI высокие значения YLD в группе старше 70 лет свидетельствуют об успешном сохранении жизни пациенток на протяжении десятилетий после постановки диагноза. Более низкие российские показатели в этой возрастной группе отражают сохраняющийся дефицит ожидаемой продолжительности жизни, обусловленный более высокой преждевременной смертностью и менее развитой инфраструктурой долгосрочного сопровождения выживших.

Для сопоставления темпов накопления нефатального бремени между странами рассчитан EAPC показателя YLD за период 1990–2021 гг. Ранжирование стран по относительному приросту позволяет выявить системные различия в скорости перехода от летального к хроническому течению РМЖ и косвенно отражает уровень развития онкологической помощи – прежде всего, ранней диагностики и противоопухолевой терапии. Страны с наибольшим EAPC находятся в «восходящей фазе» накопления реабилитационного запроса и испытывают наибольшее структурное давление на реабилитационную инфраструктуру (табл. 4).

Польша и Россия – единственные страны с EAPC, превышающим 2%, что свидетельствует об устойчивой тенденции к ускоренному росту нефатального бремени на фоне улучшения выживаемости без соразмерного развития реабилитационных систем.

Полученные результаты подтверждают ряд теоретических и прикладных положений, имеющих принципиальное значение для планирования онкореабилитации в России.

EAPC YLD в России (+2,0% в год) вдвое превышает аналогичный показатель Германии (+1,3%) при значительно меньшем абсолютном значении. Это означает, что Россия находится в «восходящей фазе» кривой накопления нефатального бремени, характерной для систем здравоохранения, переходящих от преимущественно летального к преимущественно хроническому течению онкологических заболеваний.

Аналогичный сценарий ускоренного роста нефатального бремени РМЖ задокументирован для стран Центральной Европы по данным GBD за период 1990–2017 гг. [11], что позволяет рассматривать нынешнюю динамику России в более широком региональном контексте. По прогнозу на 2030 г., YLD в России вырастет до ≈72,7 на 100 тыс. населения, приблизившись к современным значениям Польши. При этом разрыв с Германией сохранится – не по темпу роста, а по абсолютному контингенту пациенток, охваченных реабилитацией.

В экономическом измерении совокупный ущерб от РМЖ в России в 2020 г. составлял 5,26 млрд долл. США, из которых 63,2% приходилось на косвенные потери (преждевременный уход с рынка труда). Применение методологии оценки потерянного благосостояния (англ. value of lost welfare) дает существенно более высокую оценку – 145,5 млрд долл. в ценах 2021 г. (2,58% валового внутреннего продукта), включая неоплачиваемый труд. Это соответствует глобальному тренду, задокументированному Международным агентством по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) в 2025 г.: 46% мировых экономических потерь от рака связано с утратой возможности заниматься неоплачиваемым трудом, у женщин – до 59,4% [15].

Данные возрастного анализа указывают на то, что в России, в отличие от Германии и Финляндии, в возрастной группе 50–69 лет не наблюдается стабилизации YLD, характерной для стран с успешными стратегиями деэскалации лечения (органосохраняющие операции, биопсия сигнального лимфоузла). Это согласуется с более высокой долей запущенных стадий диагностики в России по сравнению с Западной Европой, что сдвигает реабилитационный профиль в сторону паллиативно-поддерживающей помощи вместо восстановительной. Развитие программ раннего выявления РМЖ – необходимое условие трансформации реабилитационного запроса в сторону менее тяжелых, более корригируемых последствий.

Минимальный прирост YLD в Казахстане (+9,1%) при EAPC +0,3% интерпретируется не как успех реабилитации, а как сохраняющаяся проблема преждевременной летальности, не позволяющей сформироваться крупному контингенту долгосрочных выживших. Вместе с тем данные по Казахстану за 2015–2024 гг. свидетельствуют о значительных успехах скрининговых программ: доля выявления РМЖ на I–II стадиях выросла с 81,5% до 88,7%, смертность на 100 тыс. женщин снизилась с 14,2 до 7,8 (–45%), число выживших за 5-летний период увеличилось с 16 740 до 30 267 человек (+81%). В перспективе это приведет к быстрому росту YLD, аналогичному тому, что Россия переживает сейчас. Прогноз на 2030 г. для Казахстана (26,2 на 100 тыс.) может оказаться заниженным, если прогресс выживаемости ускорится.

А. Cheville et al. (2017 г.) оценивали охват реабилитацией онкологических пациентов как 1–2% от нуждающихся даже в развитых системах здравоохранения [7]. В России этот разрыв, по всей видимости, еще более значителен. Рост YLD при EAPC +2,0% в год создает нарастающий структурный дефицит реабилитационных мощностей. J.K. Silver et al. (2013 г.) предложили модель «реабилитации, управляемой нарушениями» (англ. impairment-driven cancer rehabilitation), предполагающую проспективный скрининг функционального статуса от момента диагностики через все этапы лечения и наблюдения [16].

Реализация этой модели в российских условиях остается первоочередной задачей. Действующая нормативная база (приказы Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н и от 16 сентября 2025 г. № 567н) регулирует медицинскую реабилитацию взрослых в целом, без нозологической специализации. В структуре реабилитационного контингента, охваченного этими документами, приоритет объективно отдан неврологической (последствия инсульта, черепно-мозговой травмы, заболеваний позвоночника), кардиологической и ортопедической реабилитации. Специфика онкореабилитации (динамически меняющийся функциональный статус, необходимость координации с противоопухолевым лечением, длительность наблюдения, измеряемая десятилетиями) требует отдельного нормативного регулирования – специализированных клинических рекомендаций по реабилитации при РМЖ с указанием обязательных точек оценки (момент постановки диагноза, завершение активного лечения, 6 и 12 мес наблюдения) и валидированных стандартизованных инструментов скрининга функциональных нарушений. Таким образом, действующие приказы формируют организационную рамку трехэтапной модели, однако ее наполнение применительно к онкологическим пациентам остается задачей профессионального сообщества и регулятора.

Польша и Чехия демонстрируют схожую с Россией динамику роста YLD при существенно более высоких абсолютных значениях – что свидетельствует об опережающем развитии реабилитационной инфраструктуры в этих странах на фоне постсоциалистической трансформации систем здравоохранения [11][17].

Для России эта траектория представляется наиболее релевантной моделью масштабирования – с учетом схожей демографической структуры, системы обязательного медицинского страхования и институционального контекста.

SDI анализируемых стран существенно различается: Германия и Финляндия – 0,94–0,95 (высший квинтиль), Чехия – 0,90, Польша – 0,88, Россия – 0,82, Казахстан – 0,74 (по данным GBD 2021). Анализ взаимосвязи SDI с абсолютными значениями YLD на 100 тыс. населения в 2021 г. по шести странам демонстрирует выраженную положительную корреляцию (r≈0,92; p<0,05): каждому приросту SDI на 0,1 соответствует прирост YLD примерно на 22,5–28,0 на 100 тыс. Этот паттерн отражает известную в реабилитологии закономерность: системы с высоким SDI аккумулируют нефатальное бремя вследствие высокой выживаемости, тогда как низкий SDI – предиктор преждевременной летальности, «скрывающей» реабилитационный запрос.

Для России значение SDI 0,82 прогнозирует продолжение восходящей фазы YLD еще минимум на 8–12 лет по мере приближения показателей выживаемости к европейским значениям. Данная корреляция должна быть учтена при разработке долгосрочных программ реабилитации: планирование мощностей следует ориентировать не на текущие значения YLD, а на прогнозный уровень, соответствующий целевым показателям SDI.

Суммарный показатель YLD при РМЖ складывается из нескольких последствий (лат. sequelae), каждое из которых имеет собственный весовой коэффициент DW в методологии GBD. Наибольший вклад вносят:

– хроническая лимфедема верхней конечности (DW≈0,113; встречается у 20–40% пациенток после хирургического лечения с диссекцией лимфатических узлов);

– болевой синдром – острый и хронический (DW≈0,133 и 0,063 соответственно);

– тревожные и депрессивные расстройства умеренной тяжести (DW≈0,145), диагностируемые у 30–50% выживших в первые 2 года наблюдения;

– утомляемость, обусловленная раком (англ. cancer-related fatigue), регистрируемая у 60–80% пациенток в активной фазе лечения и сохраняющаяся у 20–30% спустя 5 лет.

Согласно данным GBD Compare5 в России на лимфедему приходится около 18% совокупного YLD при РМЖ, на психосоциальные нарушения – до 22%. Это означает, что более 40% нефатального бремени формируется последствиями, непосредственно корригируемыми средствами реабилитации: физиотерапией, противоотечным лечением, когнитивно-поведенческой терапией, нейропсихологической реабилитацией. Специфика онкореабилитации при РМЖ – в первую очередь, обязательный скрининг лимфедемы (биоимпедансный анализ или периметрия конечностей на всех этапах наблюдения) и стандартизированная оценка психоэмоционального статуса (шкала HADS или опросник PHQ-9)6 – должна быть закреплена на уровне клинических рекомендаций по онкологической реабилитации при РМЖ, которые в России в настоящее время отсутствуют. Именно этот нормативный пробел, а не недостатки организационной модели, определяет разрыв между декларируемыми принципами мультидисциплинарной реабилитации и реальной клинической практикой. Его устранение должно основываться на разработке специализированных клинических рекомендаций с указанием обязательных точек функциональной оценки и инструментов скрининга, что является перво­очередной задачей профессионального сообщества реабилитологов и онкологов.

Исследование ограничено одной нозологией (РМЖ у женщин), тогда как онкологическая реабилитация охва­тывает также рак легкого, колоректальный рак, рак предстательной железы. Прогноз на 2030 г. строится при допущении постоянства EAPC, что не учитывает возможных изменений в скрининговых программах и терапевтических протоколах. Данные по смертности от РМЖ из Росстата за 2024 г. не публиковались.

Анализ данных GBD 2021 за 31-летний период (1990–2021 гг.) демонстрирует, что Россия переживает фазу ускоренного роста нефатального бремени РМЖ: EAPC YLD (+2,0% в год) находится на втором месте среди шести анализируемых стран, уступая только Польше. К 2030 г. прогнозируется рост YLD до ≈72,7 на 100 тыс. женщин.

Россия занимает промежуточное положение между Западной Европой (высокий абсолютный YLD как следствие высокой выживаемости) и Казахстаном (низкий YLD как следствие высокой летальности). Сближение с польско-чешским кластером по абсолютным показателям YLD ожидается к 2030–2035 гг. – именно тогда потребность в онкореабилитации достигнет максимального давления на систему здравоохранения.

Таким образом, в России наблюдается структурный разрыв между темпами роста реабилитационного запроса и развитием инфраструктуры восстановительного лечения. Стратегическим ответом должны служить:

– внедрение проспективного функционального скрининга – обязательная оценка двигательной функции, объема верхней конечности и психоэмоционального статуса на этапах постановки диагноза, завершения активного лечения и через 12 мес наблюдения;

– масштабирование амбулаторных программ онкореабилитации по аналогии с германской моделью – специа­лизированные центры в федеральных онкологических учреждениях с возможностью дистанционного наблюдения в регионах;

– создание федерального регистра реабилитационных потребностей выживших после РМЖ с включением стандартизованных исходов (PROMIS, EORTC-QLQ-BR45)7 для мониторинга EAPC YLD в разрезе последствий;

– обязательный скрининг и лечение лимфедемы с применением методов биоимпедансного анализа и мануального лимфодренажа – технологий, не включенных в базовый стандарт медицинской помощи, но доказавших свою эффективность в снижении DW на 35–40% при ее раннем начале;

– внедрение психоонкологической поддержки (когнитивно-поведенческая терапия, нейропсихологическая реабилитация) в рутинный маршрут – с учетом того, что психосоциальные последствия формируют до 22% суммарного YLD;

– подготовка специалистов в области онкореабилитации – введение специализации «онкологическая реабилитация» в программы ординатуры по физической и реабилитационной медицине.

Реализация обозначенных мер потребует межведомственной координации между онкологическим и реабилитационным сообществами: разработки специализированных клинических рекомендаций по реабилитации при РМЖ с указанием обязательных точек функциональной оценки, включения технологий скрининга лимфедемы и психоонкологической поддержки в стандарты медицинской помощи, а также формирования системы подготовки специалистов по онкологической реабилитации. Указанные меры согласуются с глобальной повесткой ВОЗ в области реабилитации.

1. https://base.garant.ru/74681688.2. https://base.garant.ru/412920759.3. https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.4. https://gco.iarc.who.int.5. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare.6. HADS (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale) – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; PHQ-9 (англ. Patient Health Questionnaire-9) – опросник для оценки депрессии, включающий 9 вопросов.7. PROMIS-29 (англ. Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) – информационная система измерения результатов, которые сообщают пациенты; EORTC QLQ-BR45 (англ. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire breast cancer module) – обновленная версия вопросника EORTC QLQ-BR23, которая позволяет более точно и всесторонне оценивать влия­ние новых и масштабируемых методов лечения РМЖ на качество жизни пациентов.