Плавание и занятия в водной среде широко признаны в реабилитационной медицине как методы, позволяющие минимизировать гравитационную нагрузку на опорно-двигательный аппарат, что способствует снятию мышечного спазма, уменьшению болевого синдрома и снижению психоэмоционального напряжения [1–3]. Уникальные свойства воды обеспечивают раннюю и безопасную активизацию больных, улучшая проприоцепцию, стабильность позвоночника и функцию вестибулярной системы, что важно для восстановления координации движений [4–6]. В связи с этим метод активно рекомендуется в рамках комплексной реабилитации пациентов с дорсопатиями, в т.ч. в послеоперационном периоде после вмешательств на позвоночнике, таких как микродискэктомия и декомпрессия нервных корешков в шейном отделе [7–9].

Однако существует особая, недостаточно изученная категория больных, для которых стандартные рекомендации по аквареабилитации могут быть сопряжены с высоким уровнем тревоги и субъективными рисками. Речь идет о пациентах, перенесших хирургическую декомпрессию позвоночных артерий (ПА) в связи с их экстравазальной компрессией, часто на фоне шейного остеохондроза. До операции они, как правило, годами жили с клиникой хронической вертебробазилярной недостаточности, включавшей эпизоды головокружения, неустойчивость при ходьбе, зрительные и слуховые дисфункции [10][11]. Длительное нарушение мозгового кровообращения и повторяющиеся эпизоды ишемии в стволовых структурах мозга нередко приводят к формированию стойкого вестибуло-атактического синдрома, который, в свою очередь, может осложняться развитием фобического невротического расстройства, связанного со страхом падения и движений (кинезиофобией) [12–16].

Для таких пациентов сама идея нахождения в водной среде, особенно в горизонтальном положении без твердой опоры, а также необходимость выполнения ротационных и разгибательных движений шеей при плавании могут восприниматься как потенциально опасные, способные спровоцировать головокружение или ухудшение состояния. Этот психологический барьер, подкрепленный предшествующим негативным соматическим опытом, приводит к тому, что значительная часть пациентов после декомпрессии ПА самостоятельно отказывается или избегает плавания как элемента реабилитации, лишая себя его потенциальных преимуществ [16][17].

Таким образом, существует очевидное противоречие между доказанной эффективностью водных методов в неврологической и ортопедической реабилитации и низкой приверженностью к ним со стороны конкретной группы высоко тревожных пациентов с отягощенным вертебробазилярным анамнезом. Это определяет необходимость разработки специализированных протоколов водной адаптации и психологического сопровождения для данной категории, а также изучения объективных параметров их безопасности и эффективности.

Мы представляем наше видение развития рекреационного плавания, основанное на клиническом случае активного восстановления работоспособности после декомпрессии ПА (резекция мостиков Киммерле) у пациентки, прооперированной в возрасте 50 лет, имеющей высокий реабилитационный потенциал и выбравшей плавание как основной метод. Результатом прицельной работы явилось не только усвоение разных видов плавания, но и успешное восстановление в течение 2 лет (что короче заявляемых в разных источниках 3–5 лет) и значительное улучшение качества жизни.

Период перехода симптоматики аномалии Киммерле от эпизодических приступов к выраженной декомпенсации происходил в течение 4 лет, состояние лежачего пациента – 2 мес.

Также имел место выраженный вестибуло-атактический синдром, правостороннее доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Пациентка не получала лечения ДППГ вследствие аномалии Киммерле.

Пациентке была выполнена хирургическая декомпрессия ПА – резекция аномалии Киммерле.

Важно отметить, что пациентка никогда не занималась никаким видом спорта, поэтому плавание явилось для нее методом не только физической, но и когнитивной реабилитации. Она прошла два курса послеоперационной стационарной реабилитации в реабилитационных центрах, имеющих бассейн (Приложения 1–91).

Через 3 мес после хирургического вмешательства реабилитация проводилась в филиале «Юдино» ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций центральной нервной системы в течение 21 дня. Занятия в бассейне начались после 10 дней подготовительной лечебной физкультуры в зале, включавшей вестибулярные упражнения на надувном балансировочном диске и упражнения Брандта–Дароффа в связи с ДППГ. Состояние пациентки исключило аквааэробику и упражнения на сопротивление с нудлами.

Спустя 1 год после хирургического лечения пациентка получала стационарную реабилитацию в ФБУ «Реабилитационный и учебный Центр Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации «Голубая речка»» (с. Каринское Московской области) в течение 21 дня. Упражнения проходили в бассейне с первого дня курса, упражнения с нудлами на сопротивление по-прежнему не включались из-за последующих болей в голове, шее и трапециевидных мышцах.

Через 2,5 года после операции пациентка самостоятельно занимается во Дворце водных видов спорта «Руза» в бассейне глубиной 4–6 м и длиной 100 м. Освоен брасс, кроль на груди на билатеральном дыхании, кувырок в воде вперед, «веретено» и прочие упражнения на тренировку вестибулярного аппарата и координацию движений.

Исходя из изучения обстановки в нескольких бассейнах г. Москвы, Московской и Тверской областей, мы пришли к выводу, что начальный этап восстановления предъявляет определенные условия для занятий, которые имеются только в реабилитационных центрах и санаториях, но и там не все требования для успеха оказываются удовлетворены. Поэтому мы посчитали нужным описать требования к бассейну, экипировке и тренерам, занимающимся реабилитацией таких пациентов.

Начальный этап

Чаша бассейна, в котором проводятся занятия, должна быть длиной 10–25 м, глубиной 120–150 см. Необходисмо, чтобы температура воды была не менее 29–30 °С: более низкая температура провоцирует увеличение темпа выполнения упражнений (и, соответственно, кардионагрузки), что уменьшает их эффективность с одновременным провоцированием усиления отрицательных ощущений от пониженной температуры воды. Идеальными являются малые чаши бассейнов с добавлением соли типа «рапа».

Продвинутый этап

На продвинутом этапе реабилитации следует перенести занятия в более крупную чашу бассейна с длиной дорожек от 25 м и допустимой глубиной 120–170 см. Температура воды должна составлять 28–29 °С. Для зрительного ориентирования необходимы разметки на полу чаши и на потолке помещения бассейна, а также комфортное электрическое освещение без мерцания.

Использование музыки требует тщательного подбора, поскольку активная ритмичная музыка не способствует комфортному выполнению упражнений в связи с повышенной чувствительностью к звукам у большинства пациентов с вестибуло-атактическим синдромом в анамнезе.

Для занятий с ослабленными пациентами необходимы свободные от других лиц дорожки для исключения факторов развития панической атаки из-за страха прикосновения или столкновения.

Предпочтительные опции

В бассейне желательны следующие опции:

– лестницы с нескользящими ступенями-площадками (а не перекладинами) для спуска и подъема в чашу бассейна (для пациентов с длительной предоперационной декомпенсацией – оборудование для спуска и подъема маломобильных клиентов);

– широкие бортики с противоскользящими поверхностями;

– визуальная среда, имитирующая морские пейзажи.

Электронные экраны вызывают у многих не только психологическое, но и физиологическое отторжение из-за опыта скотом и ухудшения зрения в дооперационный период. Однако эффект объемной картинки для смены фокуса внимания необходим: в случае приступов головокружения и потери пространства «смотреть на горизонт» – практически единственный способ устранения симптомов кинетоза, который возникает на первом этапе. В случае отсутствия возможности «обеспечить горизонт» пейзажами с дальними точками через окна в чаше бассейна можно использовать, например, голограммы по технологии академика РАН Ю.Н. Денисюка и др. [18–23]. Справиться с приступами тошноты помогает и разглядывание мозаичных панно.

Гидрокостюм

Гидрокостюм следует подбирать в зависимости от температуры воды в бассейне. Если пациент мерзнет, сокращается время проведения тренировки в бассейне. Неопреновый костюм отлично подходит для начальных тренировок, поскольку имеет эффект «поплавка» и является защитой от охлаждения в воде.

Без неопренового костюма при низкой для ослабленного пациента температуре воды в чаше (26–27 °С) не обойтись, но его использование сопряжено с рядом минусов. Он должен быть максимально облегающим, т.е. меньше на два размера (иначе костюм растягивается в воде бассейна), и требуется дополнительное время и посторонняя помощь для его надевания и снимания. Такое плотное прилегание создает компрессию тела, что может негативно сказаться на артериальном давлении – при том, что оно нестабильно в первые полгода после декомпрессии ПА.

Зажим для носа и режим дыхания

Важный для тренировок фактор безопасности – использование зажима для носа, т.к. на ранних этапах выработать у пациента автоматическое закрытие носоглотки очень проблематично в связи со сниженными когнитивными способностями в период декомпенсации. Адаптация к воде и тренировка вестибулярного аппарата должны проходить в максимально безопасных и спокойных условиях. Если пациент тренируется в очках с зажимом, задерживать дыхание не нужно.

С первых же занятий необходима выработка навыка: над водой – вдох, под водой – выдох «в тонкую трубочку». Быстрый выдох быстро сокращает объем легких, при медленном выдохе объем легких сокращается медленно. При задержке дыхания объем легких сначала не сокращается, но потом пловец вынужден быстро выдохнуть из-за накопленного углекислого газа, и это неправильно. Нужна постоянная равномерная вентиляция легких. При медленном сокращении легких плавучесть уменьшается медленно, и пловец не будет резко тонуть. Для того чтобы спокойно отдыхать на спине, нужно немного вдыхать и понемногу выдыхать.

Очки для плавания

Поскольку вестибулярные упражнения способны сами по себе вызывать негативные эмоции, у пациентов с нарушением зрения, особенно с миопией, необходимо использовать очки для плавания с диоптриями. Очки с напылением (профессиональные) не только выступают в качестве обязательной защиты глаз от воды, но и оберегают от солнечных бликов и яркого освещения.

Прочая экипировка

По необходимости следует использовать беруши для плавания, если заливающаяся в уши пациента вода вызывает неприятные ощущения.

Тапочки или шлепанцы, подходящие пациенту строго по размеру ноги, обязательны к использованию во время занятий.

Нарукавники могут быть полезны в том случае, если в период адаптации к воде пациент не использует костюм.

Мы хотим подчеркнуть, что очки, шапочку и зажим для носа важно подбирать тщательно: слишком плотное прилегание аксессуаров может вызвать нежелательный дискомфорт в области головы.

Для того чтобы посещение бассейна не приводило пациента к стрессу, в зависимости от его настроя и возможностей рекомендуется сопровождение родственниками или близкими. Сопровождающий призван помочь пациенту принять гигиенический душ, помочь экипироваться, быть рядом с ним от душевой и до бортика, принять его после тренировки, обеспечив просушивание и отдых. Слабость в конечностях у пациентов может быть ощутима достаточно длительный период после операции, что затрудняет и надевание костюма или купальника, и передвижение по скользкому полу.

Даже если до операции человек имел навыки плавания, из-за длительного неврологического дефицита ему не стоит начинать тренировки в воде самостоятельно. Однако найти тренера, готового работать с такими пациентами, пока очень проблематично, поскольку плавание с нефиксированными физическими нагрузками недостаточно распространено.

Тренерам, привыкшим готовить людей к соревнованиям, необходимо перестраивать свой подход к занятиям, потому что, как и в случае с людьми, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения, речь идет прежде всего о безопасности пациента в воде. Для работы с такими специфическими пациентами у тренера должны быть свежие и активные навыки спасения на воде, чтобы он мог их применять в состоянии собственного стресса.

Для обеспечения безопасности и успешности упражнений тренер должен понимать специфику вестибулярных нарушений. В идеале, чтобы заниматься с пациентом в воде, необходимы два обученных человека, а не один. Родственник или близкий человек в качестве второго тренера подходит только в том случае, если он обладает навыками спасателя на воде.

Во время тренировки пациенту нужно обязательно много пить, т.к. в связи с физическими нагрузками, давлением воды в бассейне и компрессией костюма почки интенсифицируют выведение воды из организма и может наступить так называемое обезвоживание в воде. Естественно, надо пить воду, температура которой выше температуры тела, иначе организм будет тратить энергию, чтобы ее согреть, и пациент начнет замерзать. В качестве питья мы предлагаем давать горячую воду с лимоном и имбирем. Эти ингредиенты уменьшают чувство тошноты, которое может возникать с непривычки от тренировок в воде.

По мере адаптации к тренировкам их интенсивность увеличивается и необходимость согреваться с помощью воды и костюма уходит.

Обязательным является «продувание» для тренировки барабанной перепонки к нагрузке давления воды.

Приучать организм к тренировкам необходимо очень постепенно, начиная с 15–20 мин в чаше бассейна, предваряя погружение упражнениями типа сжимания в кулаки пальцев рук и ног, круговыми движениями в области суставов по восходящей, упражнениями на сгибание-разгибание. Этими же упражнениями можно «прослаивать» плавание: они помогают дольше сохранять в воде внутреннее тепло.

Первые несколько месяцев (до полугода с момента операции) целесообразно проводить мониторинг артериального давления перед тренировкой, во время, сразу после нее и спустя 2–3 ч.

На продвинутом этапе можно выполнять усвоенные упражнения с закрытыми глазами для совершенствования вестибулярной адаптации.

Нам представляется интересным и полезным опыт дайверов в инструктаже: вместе с тренером в воде находится так называемый бадди (англ. buddy – друг, приятель). В мировом опыте тренировок инвалидов в качестве бадди может выступать такой же инвалид, понимающий пациента, но специально подготовленный, прошедший путь восстановления. Он должен стоять на двух ногах, видеть пловца, понимать его состояние, в некоторых случаях постоянно держать пациента за пояс или за плечо, т.е. находиться на расстоянии вытянутой руки и внимательно следить за реакциями пациента, успевать увидеть признаки надвигающейся панической атаки, корректировать горизонталь тела.

По сути речь идет о своего рода «лаборатории эрготерапии в воде». Формат работы в такой лаборатории нужно начинать с теории дыхания (лекция), далее идет подбор пар бадди и отработка знаний на семинаре в воде.

По опыту тренеров-реабилитологов адаптация к воде и обучение пациентов эффективнее в многочисленной группе (оптимальное количество до 10 человек на 2 инструктора), когда двое бадди работают с пациентом, а остальные наблюдают. Потом происходит обсуждение: кто что увидел, что понял, что не понял, были ли ошибки в выполнении упражнения относительного того, что показывали бадди как пример. И далее – отработка умений в группе «пациент + два бадди».

Очень важно подробно рассказать пациенту, что сейчас будет происходить на занятии: «Сейчас мы с тобой спустимся в воду и будем стоять в воде по грудь, потом ты ляжешь на спину, я буду держать тебя под спину, а ты будешь потихонечку дышать. Потом ты перевернешься и сделаешь несколько вдохов над водой и выдохов под водой. Потом мы выйдем из воды и обсудим, как у нас получилось задуманное». В тренировках на воде важна предсказуемость и установление временных рамок выполнения заданий, например: «Наше упражнение мы будем выполнять 10 минут». Контроль времени заодно возвращает потерянное за период декомпенсации и снижения когнитивных способностей чувство времени, включается «внутренний будильник». Предсказуемость и контроль времени способствуют спокойствию. В воде у пациента первого года тренировок должен быть пульс спящего человека. Учащенный пульс, адреналин и незащищенные дыхательные пути приводят к панической атаке, а такой опыт пациентам с аномалией Киммерле известен, поэтому недопустимо его повторение.

Очень важно с самого начала объяснить сценарий положительного опыта. Нужно комментировать каждый этап объявленного сценария и разъяснять: «Видишь, мы прошли такой-то этап – помнишь, какой следующий? Вот сейчас мы его и выполним».

Ключевая задача в работе такой «эрготерапевтической лаборатории на воде» – сделать упражнения в воде и плавание не экстримом, а релаксом, рекреацией. Командный подход взаимодействия в группах помогает и в проблеме самодисциплины и социализации пациентов, дополнительно улучшая реабилитационный результат.

Плавание обладает значительным нереализованным реабилитационным потенциалом для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с целью декомпрессии ПА, однако его применение часто сдерживается выраженными психоэмоциональными барьерами, коренящимися в предшествующем тяжелом неврологическом и когнитивном дефиците.

Представленный клинический случай и разработанные на его основе рекомендации демонстрируют, что преодоление этих барьеров возможно при условии целостного, индивидуализированного подхода. Ключевыми элементами успеха являются: создание максимально безопасной и комфортной физической среды (специфические параметры бассейна, правильная экипировка), наличие специально обученного персонала (тренеры-реабилитологи с навыками спасения утопающих и пониманием патофизиологических аспектов вестибулярных нарушений), а также внедрение психолого-педагогических методик, основанных на предсказуемости, контроле времени, позитивном подкреплении и парной поддержке проходящих реабилитацуию пациентов (привлечение бадди).

Такой подход позволяет трансформировать плавание из фактора стресса в действенный инструмент физической, вестибулярной, когнитивной и социальной реабилитации, способствуя более быстрому функциональному восстановлению и значительному улучшению качества жизни пациентов. Необходимы дальнейшее изучение и формализация подобных протоколов для их широкого внедрения в практику реабилитационных центров.

1. См. электронную версию журнала: https://rehabilitology.com.