В настоящее время в Российской Федерации (РФ) сохраняется стабильная эпидемическая ситуация по туберкулезу. По состоянию на конец 2022 г. показатель заболеваемости составлял 31 случай на 100 тыс. населения. Уровень смертности от туберкулеза в 2021 г. был 4,3 случая на 100 тыс. населения. Также отмечается, что вследствие улучшения диагностики и лечения в мире уже около 155 млн человек успешно излечились от туберкулеза [1][2].

Следует отметить, что в ходе проведения специфической химиотерапии у больных туберкулезом легких возможны переход болезни в хроническое состояние и формирование остаточных посттуберкулезных изменений, а также развитие неврологических, сердечных и психических расстройств [3–5].

Согласно материалам Американского торакального общества (англ. American Thoracic Society, ATS) и Европейского респираторного общества (англ. European Respiratory Society, ERS) легочная реабилитация считается важной составляющей медицинской реабилитации [6], ее необходимость отражена в ряде зарубежных руководств [7].

Несмотря на успешное внедрение лабораторных, инструментальных методов диагностики, а также адекватной специфической противотуберкулезной химиотерапии, медицинская реабилитация больных туберкулезом по сей день остается актуальной1 [8]. Она играет одну из ключевых ролей в сохранении здоровья и продлении жизни, поддержании активности и трудоспособности людей. Развитие реабилитации больных и инвалидов связано с кинезиотерапией, которая представляет собой комплексный метод лечения, включающий единую, активную, функциональную, компенсаторную и поддерживающую терапию [9].

Учитывая многоаспектность реабилитации, важно разработать индивидуализированные программы, включающие медицинские, физические, психологические и общественные компоненты. Основные аспекты реабилитации [10]:

– медицинский аспект предусматривает диагностику и лечение заболеваний, травм, а также профилактику осложнений (медикаментозная терапия, хирургическое лечение и другие медицинские процедуры);

– физический аспект основывается на кинезиотерапии и иных методах физической реабилитации, направленных на восстановление двигательной активности, силы и выносливости больного (физические упражнения, массаж, физиотерапия и т.д.);

– психический аспект ориентирован на восстановление психоэмоционального состояния больного (психологическая поддержка, работа с психотерапевтом и групповые занятия помогают пациентам справиться с эмоциональными трудностями);

– профессиональный аспект включает помощь в возвращении к трудовой деятельности, обучение новым навыкам или адаптацию к новым условиям работы (для людей, потерявших способность работать по прежней профессии);

– социально-экономический аспект направлен на интеграцию больного в общество, восстановление социальных связей и поддержку в решении финансовых проблем, связанных с потерей трудоспособности (социальные услуги, финансовая помощь, программы трудоустройства).

Таким образом, реабилитация представляет собой процесс, требующий междисциплинарного подхода и сотрудничества между различными специалистами. Успешная реабилитация не только восстанавливает физическое самочувствие, но и помогает пациентам адаптироваться к новым условиям жизни, повышая их качество жизни и способствуя социальной интеграции. Важно, чтобы реабилитационные мероприятия были направлены на удовлетворение индивидуальных потребностей каждого пациента, что требует тщательной оценки и планирования.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»2 определено понятие «медицинская реабилитация». Гарантии диспансерного наблюдения и реабилитации для больных туберкулезом в РФ предусмотрены Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»3. Медицинская реабилитация регламентируется Порядком диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза4 и осуществляется врачами-фтизиатрами. Руководство реабилитационными мероприятиями возложено на врача реабилитационной медицины – специалиста по медицинской реабилитации5.

Согласно клиническим рекомендациям по туберкулезу как у взрослых, так и у детей реабилитация больных должна начинаться еще на этапе лечения с использования двигательного режима и высокобелковой диеты. Как было указано выше, к реабилитационным мероприятиям следует отнести психологическую и/или социальную поддержку, что требуется для достижения комплаенса больных к лечению [11][12].

Медицинская реабилитация пациентов с туберкулезом легких осуществляется в несколько этапов. На первом этапе, который проводится в противотуберкулезном диспансере, реабилитационные мероприятия должны быть начаты в как можно более ранние сроки6. Второй этап должен проходить в стационарных филиалах медицинской реабилитации, в т.ч. в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях (однако фактически он неполно реализуется в туберкулезных санаториях). Мероприятия на данном этапе следует проводить в раннем восстановительном периоде при остаточных явлениях заболевания каждый день в течение не менее 3 ч. Третий этап заключается в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторный отдел медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), выполняемой не реже 1 раза каждые 48 ч, продолжительностью не менее 3 ч [11][12].

Следует почеркнуть важность проведения санаторно-курортного лечения у пациентов с туберкулезом легких. Однако согласно официальной статистике по состоянию на 2019 г. отмечено сокращение коечного фонда в учреждениях данного типа, что негативно сказывается на результатах медицинской реабилитации этой категории больных [13].

В качестве примера приемлемой модели третьего этапа медицинской реабилитации больных туберкулезом можно привести Противотуберкулезный диспансер № 5 г. Санкт-Петербурга, где было создано отделение медико-социальной помощи и реабилитации, в котором разработаны программы помощи и предложена шкала реабилитационной маршрутизации [14].

В ходе реализации программ медицинской реабилитации на всех этапах ведется комплексная оценка состояния пациента – так называемый реабилитационный диагноз, включающий детальное описание функционирования организма, ограничений жизнедеятельности, влияния факторов окружающей среды и индивидуальных характеристик. Оценка осуществляется на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и подлежит динамическому изменению в процессе реабилитационных событий [12].

Во фтизиатрической практике предложена Шкала оценки функционального дефицита у больных туберкулезом, разработанная на основе МКФ. С ее помощью осуществляется анализ клинических и лабораторных признаков недостаточности внутренних органов, нарушений коммуникативных способностей, мобильности и самообслуживания у пациентов с туберкулезом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека [15][16].

Результаты исследований, проведенных в странах как с высоким, так и с невысоким уровнем дохода, свидетельствуют о том, что программы легочной реабилитации жизнеспособны и связаны с улучшением качества жизни, физической работоспособности и респираторных исходов. Такие программы признаны эффективными на основании опыта учреждений, обладающих адекватными ресурсами, логистикой и квалифицированными кадрами [17–19].

В целом данные литературы демонстрируют положительный эффект легочной реабилитации у больных с хроническими заболеваниями легких, однако в настоящее время такая помощь используется недостаточно [20].

При туберкулезе легких у пациентов формируются рентгенологические изменения в виде нарушения архитектуры легочной ткани [21][22]. После перенесенного заболевания наблюдаются остаточные посттуберкулезные изменения в виде очагов, каверн, уплотнений и фиброзирования легочной ткани, бронхоэктазов, эмфиземы [23][24]. Появляются обструктивные и рестриктивные явления бронхообструкции, что связано с фиброзированием и нарушением функционирования легочной ткани [25–27].

После клинического излечения туберкулеза легких у 47,7% пациентов отмечается нарушение функции дыхания, в 38,3% случаев оно носит обструктивный характер, а в 9,3% – рестриктивный [19]. Отличительные патогенетические черты формирования гранулематозных заболеваний включают анатомические, высокофункциональные повреждения легочной ткани, выделение ряда биологически активных веществ, влияющих на функционирование многих органов и тканей, а также дисбаланс в работе эндокринной и нервных систем [27][28].

Нарушение функциональной активности легких требует проведения регулярной спирометрии и, безусловно, реабилитационных мероприятий. В связи с этим необходима разработка комплекса таких мероприятий для больных туберкулезом легких, причем начиная со стационарного и амбулаторного звеньев [29]. Легочная реабилитация включает физическую и образовательную составляющие с целью улучшения физического и психологического фона пациента [30][31]. Следует отметить положительное влияние физических упражнений на выраженность функциональных нарушений легочной ткани [32]. В ряде исследований показана положительная корреляция между легочной реабилитацией и выраженностью одышки у пациентов, а также утомляемостью [30].

Мнения специалистов в отношении показаний к проведению легочной реабилитации противоречивы. В частности, одни предлагают осуществлять ее у больных с нарушением общего форсированного выдоха менее 50%, другие – при наличии выраженной одышки [33]. Среди противопоказаний – нестабильная стенокардия, выраженная аритмия, артериальная гипертензия IV степени, наличие острых и обострение хронических заболеваний и т.д. [34][35].

Что касается проведения реабилитационных мероприятий в отношении больных с активным туберкулезом, то в представленной на сегодняшний день литературе они не описаны [34].

Основные принципы физических тренировок пациентов с туберкулезом не сильно отличаются от тренировок здоровых людей. По мере улучшения общего состояния больного интенсивность и продолжительность упражнений должна быть увеличена, что в конечном итоге благоприятно воздействует на систему органов дыхания и кровообращения [36]. Порядок проведения тренировок включает разминку, базовый компонент и завершающий этап [30]. С целью контроля необходимо использовать пульсоксиметр и пульсомер.

Немаловажную роль в реабилитации больных туберкулезом легких играет восстановление их нутритивного статуса. Лица, страдающие туберкулезом, как правило, имеют сниженный индекс массы тела и в 80–90% случаев имеют нарушение питания [37][38]. Однако современные клинические рекомендации не содержат информацию о коррекции нутритивного статуса таких пациентов и методах его оценки.

Помимо медицинской реабилитации больных туберкулезом большое значение имеет психосоциальная помощь [39][40]. Однако в противотуберкулезных учреждениях она оказывается в ограниченном объеме.

Роль эмоциональных факторов в формировании туберкулезной инфекции еще в начале XIX века отмечал французский врач Рене Лаэннек, который описывал переживания и стрессы при данной инфекционной патологии [41]. В конце XIX столетия появились научные труды о нарушениях нервной системы при туберкулезе легких в виде кортиковисцеральной патологии [42–44]. Работы последних лет связаны с изучением нейроиммуноэндокринологического стресса, влияющего на физическое и психическое здоровье человека, в т.ч. при развитии туберкулезной инфекции [45].

Большим вкладом в области психосоциальной реабилитации стало создание психологической службы на базе ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» с целью изучения факторов психоэмоциональной напряженности, нейроиммуноэндокринных нарушений, снижения адаптационных способностей, что в конечном счете приводит к возникновению инфекционных болезней, в т.ч. туберкулеза легких.

Лечение при туберкулезе легких представляет собой длительный процесс, что меняет жизненные планы больного, ухудшает возможности в будущем, создает определенные сложности в жизни. У пациентов с туберкулезом отмечается депрессивное состояние, которое зачастую приводит к распаду семьи, ограничивает круг общения и интересов [46]. Нередко больные, страдающие хронической формой туберкулеза легких, имеют стойкую утрату трудоспособности, становятся инвалидами и вынуждены сменить профессию на низкоквалифицированную [47]. Показано также, что переживания пациентов на фоне проводимой специфической химиотерапии становятся предпосылками для конфликтов с медицинским персоналом, негативно влияют на течение и исход туберкулезной инфекции [48].

Таким образом, необходима разработка методов психосоциального сопровождения для коррекции эмоционального состояния пациентов. Цели и задачи такой помощи мало чем отличаются от целей и задач в психологии становления личности: следует выстраивать программу реабилитации, направив реабилитационное воздействие на когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы [49].

Перспективным направлением будущих исследований является комплекс мероприятий, направленных на разработку и оценку системы функционального состояния пациентов с туберкулезом. Данная оценка должна включать:

– создание и валидацию базового набора доменов МКФ;

– подбор методов лабораторных и инструментальных исследований, а также специальных тестов и шкал для описания категорий МКФ;

– разработку критериев для оценки степени выраженности ограничений жизнедеятельности в соответствии с МКФ;

– распределение доменов базового комплекта МКФ между специалистами многопрофильной реабилитационной комиссии для проведения оценочных операций;

– определение связи категорий МКФ с конкретными реабилитационными мероприятиями.

Реализация этого комплекса мероприятий позволит создать эффективную систему оценки и реабилитационной помощи пациентам с туберкулезом.

Анализ публикаций и нормативно-правовой базы в области медицинской реабилитационной помощи для больных туберкулезом выявил несовершенство организации данной системы. Это касается вопросов маршрутизации, этапности, организационных моделей, кадровых и физических ресурсов, стандартизации основных составляющих реабилитационного процесса и оценки его производительности. В результате доступность реабилитационной помощи для больных остается невысокой.

Недостаточная нормативно-правовая база препятствует интеграции врачебной реабилитации в практику фтизиатрической службы. Для организации эффективной системы реабилитационной поддержки необходимо формирование реабилитационных подразделений в составе противотуберкулезных учреждений с соблюдением штатных нормативов и норм оснащения.

Актуальные вопросы организации реабилитационной поддержки больных туберкулезом требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Важно квалифицировать показания для проведения реабилитационных мероприятий, разработать схему всестороннего скрининга с использованием диагностических инструментов, оценочных средств, шкал и опросников для установления реабилитационного диагноза и приоритетных задач пациента. В подавляющем большинстве случаев после выздоровления от туберкулеза остаются различные изменения в структуре легочной ткани, что приводит к нарушениям функции дыхания. Подобные нарушения должны отслеживаться с помощью обязательного спирометрического контроля.

Легочная реабилитация показана пациентам с низкой толерантностью к физическим нагрузкам при условии оптимальной медикаментозной терапии. Основными составляющими легочной реабилитации являются тренировки на выносливость и силовые тренировки. Нутритивная коррекция может быть эффективна для увеличения массы тела, особенно в сочетании с силовыми упражнениями. Персонализация программ легочной помощи позволит достичь цели реабилитации и эффективно решить индивидуальные задачи пациента.

Развитие медицинской реабилитации в составе врачебной помощи больным туберкулезом в конечном итоге способствует повышению эффективности лечения, снижению количества осложнений, инвалидизации и смертности от туберкулеза, а также увеличению продолжительности и качества жизни пациентов.

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (https://base.garant.ru/74681688). 2. https://base.garant.ru/12191967. 3. https://base.garant.ru/12123352. 4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16–17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н» (https://base.garant.ru/72275106). 5. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» (https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71954304/?ysclid=mmj2k3tx9b61425100). 6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 17 марта 2004 г. № 124 «О совершенствовании организации санаторно-курортной помощи больным в туберкулезных санаториях» (https://base.garant.ru/4179969).