Лимфедема верхней конечности, связанная с лечением рака молочной железы (англ. breast cancer-related lymphedema, BCRL), представляет собой хроническое прогрессирующее состояние, обусловленное нарушением лимфооттока после хирургических вмешательств на молочной железе и регионарных лимфатических узлах, а также лучевой терапии [1–3]. Частота развития BCRL варьируется от 8% до 56% в зависимости от объема хирургического вмешательства, использования лучевой терапии, индекса массы тела и сроков наблюдения [4].

Клиническая значимость проблемы определяется не только высокой распространенностью, но и существенным влиянием на функциональный статус, качество жизни и социальную адаптацию женщин после лечения рака молочной железы (РМЖ). Лимфедема сопровождается увеличением объема и окружности пораженной конечности, чувством тяжести, болевым синдромом, ограничением подвижности в плечевом суставе, повышенным риском рожистого воспаления и других инфекционных осложнений. Косметический дефект и хронические симптомы усугубляют психоэмоциональные нарушения, что в совокупности приводит к снижению трудоспособности и социальной активности.

Несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологии лимфедемы, BCRL остается, как правило, неизлечимым хроническим состоянием и требует пожизненной поддерживающей терапии. В клинической практике применяется широкий спектр немедикаментозных вмешательств: комплексная деконгестивная терапия (англ. сomplete decongestive therapy, CDT), компрессионная терапия, лечебная физкультура (ЛФК) и другие виды физических упражнений, ручной лимфодренаж (англ. manual lymphatic drainage, MLD), кинезиотейпирование (англ. kinesio taping, KT), низкоинтенсивная лазерная терапия (англ. low level laser therapy, LLLT), прерывистая пневмокомпрессия (англ. intermittent pneumatic compression, IPC), различные методы аппаратной физиотерапии и хирургические/микрохирургические вмешательства [1–3][5–15].

Международные клинические рекомендации Академии онкологической физиотерапии (англ. Academy of Oncologic Physical Therapy, APTA) [2], экспертного совета Американского общества хирургов-маммологов (англ. American Society of Breast Surgeons, ASBrS) [3], а также рекомендации по лучшим практикам J.M. Armer et al. [1] признают CDT «золотым стандартом» консервативного лечения BCRL и подчеркивают ключевую роль компрессионной терапии и физических упражнений. Рекомендации Американского общества клинической онкологии (англ. American Society of Clinical Oncology, ASCO) по биопсии сторожевого лимфатического узла демонстрируют значение щадящих хирургических подходов для снижения риска лимфедемы [16]. Российские авторы дополняют эти данные опытом применения физиотерапевтических методик, комплексных противоотечных программ и хирургических вмешательств, адаптированных к условиям отечественной системы здравоохранения [8–15].

В то же время вопросы оптимальной комбинации немедикаментозных вмешательств, показаний к использованию отдельных методов на разных стадиях лимфедемы, долгосрочной эффективности и безопасности новых технологий остаются предметом дискуссии [5][7][17–26].

Цель – провести систематический анализ современной литературы о немедикаментозных методах реабилитации пациенток с BCRL.

Систематический обзор выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 (англ. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses) [27] (рис. 1). Протокол предусматривал этапы систематического поиска, независимого отбора исследований, оценки риска систематической ошибки и качественного (англ. narrative) синтеза данных. С учетом ожидаемой клинической и методологической гетерогенности (различия в определениях BCRL, протоколах вмешательств, методах измерения исходов) основной акцент сделан на качественном описательном анализе.

Использовали следующие критерии включения:

– публикации на русском и английском языках за 2000–2025 гг.;

– популяция – женщины с лимфедемой верхней конечности, развившейся после хирургического и/или лучевого лечения РМЖ (допускались исследования со смешанными популяциями при наличии выделенной подгруппы BCRL);

– один или несколько немедикаментозных методов реабилитации, в т.ч. CDT и ее компоненты (MLD, компрессионное бинтование или трикотаж, ЛФК, уход за кожей, обучение пациенток), компрессионная терапия (многослойное бинтование, медицинский компрессионный трикотаж, профилактические программы с использованием компрессионных изделий), физические упражнения (аэробные, силовые, комбинированные программы ЛФК, включая водные), KT, LLLT, IPC, аппаратная физиотерапия (электростимуляция, магнитотерапия, прелимфатическое ультразвуковое воздействие и др.), хирургические и микрохирургические методы реабилитации (лимфовенозные анастомозы, методика LYMPHA, липосакция и др.) в составе комплексного ведения BCRL;

– контроль/сравнение – отсутствие специфического вмешательства (стандартный уход), плацебо-вмешательства, альтернативные консервативные методы, различные протоколы одного и того же метода (режимы компрессии, варианты CDT, параметры LLLT, схемы упражнений);

– исходы – первичные (изменение объема/окружности пораженной конечности, частота возникновения или прогрессирования лимфедемы), вторичные (интенсивность боли, субъективные симптомы, функциональный статус, качество жизни, удовлетворенность лечением), безопасность (частота и характер нежелательных явлений);

– типы исследований – клинические рекомендации, систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и контролируемые клинические исследования, когортные и проспективные исследования, включая отечественные.

Из обзора исключались:

– публикации на языках, отличных от русского и английского;

– клинические случаи и малые серии случаев без количественных исходов;

– нарративные обзоры без описания методики поиска;

– экспериментальные исследования на животных и in vitro;

– работы, посвященные лимфедеме другой этиологии без выделения подгруппы BCRL;

– исследования, оценивающие исключительно медикаментозные вмешательства.

Поиск литературы проводили в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, PEDro, а также eLibrary за период с 2000 по 2025 гг. Поисковая стратегия строилась вокруг трех блоков ключевых слов и словосочетаний на русском и английском языках с использованием булевых операторов (AND/OR) и контролируемых терминов (MeSH):

– популяция (“breast cancer”, “breast neoplasms”, “mastectomy”, “breast conserving surgery”, “axillary dissection”, “lymphedema”, “lymphoedema”, “breast cancer related lymphedema”, “BCRL”, «рак молочной железы», «лимфедема», «постмастэктомическая лимфедема»);

– вмешательства (“complete decongestive therapy”, “CDT”, “manual lymphatic drainage”, “compression therapy”, “exercise therapy”, “resistance training”, “kinesio taping”, “low level laser therapy”, “photobiomodulation”, “intermittent pneumatic compression”, “electrical stimulation”, “magnetotherapy”, “lymphovenous anastomosis”, “LYMPHA”, “microsurgery”, “liposuction”; «комплексная деконгестивная терапия», «ручной лимфодренаж», «компрессионная терапия», «лечебная физкультура», «кинезиотейпирование», «лазерная терапия», «пневмокомпрессия»);

– дизайн (“randomized controlled trial”, “clinical trial”, “cohort study”, “systematic review”, “meta analysis”, “guideline”, «рандомизированное контролируемое исследование», «систематический обзор», «метаанализ», «клинические рекомендации»).

Дополнительно осуществляли цепной поиск по спискам литературы включенных публикаций и официальным сайтам профессиональных обществ.

Отбор публикаций выполнялся двумя независимыми рецензентами в два этапа:

– скрининг заголовков и аннотаций с удалением дубликатов и исключением явно нерелевантных публикаций;

– оценка полнотекстовых статей на соответствие критериям включения и исключения.

Разногласия разрешались путем консенсуса.

Для каждого включенного исследования фиксировали следующие параметры:

– авторы, год, страна;

– дизайн, размер выборки, характеристики популяции;

– параметры вмешательств и контроля;

– оцениваемые исходы, основные результаты, данные по безопасности.

Риск систематической ошибки оценивали с использованием RoB 2 для РКИ, ROBINS I для нерандомизированных исследований и AMSTAR 2 для систематических обзоров. Клинические рекомендации анализировали по прозрачности методологии и, при возможности, с применением элементов системы GRADE.

Всего в обзор вошли 33 работы, соответствующие критериям включения: клинические рекомендации [1–3], систематические обзоры и метаанализы [5][7][17–19][21][23][24][26][28], РКИ [6][29–34], когортные и проспективные исследования [4][20][35], а также обзоры, методические и клинические работы [8–11][13–16][25][36]. Международные публикации охватывают широкий спектр вмешательств (CDT, компрессия, упражнения, MLD, LLLT, KT, IPC), тогда как российские авторы фокусируются на комплексной физической терапии, аппаратной физиотерапии и хирургической реабилитации [8–15].

CDT представляет собой многокомпонентный подход, включающий ручной лимфодренаж, многослойное компрессионное бинтование или компрессионный трикотаж, лечебную физкультуру, уход за кожей и обучение пациенток. Клинические рекомендации APTA, ASBrS и руководство J.M. Armer et al. рассматривают CDT как метод первой линии при BCRL с высоким уровнем доказательности [1–3].

Систематический обзор и метаанализ S. Shamoun и M. Ahmad [7] показал, что CDT обеспечивает статистически значимое уменьшение объема конечности и улучшение функциональных исходов по сравнению со стандартной помощью или монотерапией компрессией. В проспективном исследовании D. Keskin et al. [20] выявлены предикторы положительного ответа на интенсивную фазу CDT: ранняя стадия лимфедемы, меньшая исходная разница в объеме конечностей и высокая приверженность пациенток к рекомендациям.

M. Kuzmanović и D. Mustur [35] продемонстрировали, что 4-недельный курс CDT у женщин с BCRL после мастэктомии и химиолучевой терапии приводит к значимому уменьшению объема конечности и улучшению функционального статуса при условии продолжения поддерживающей компрессионной терапии. Систематический обзор E. Jeffs et al. [23] подтвердил клиническую эффективность деконгестивных вмешательств в отношении избыточного объема руки и пациентоориентированных исходов.

Российские данные подчеркивают необходимость интеграции CDT в стандартные схемы реабилитации. Г.К. Курбатов и др. [13] отмечают высокую эффективность комплексной физической противоотечной терапии, близкой по структуре к CDT, при лимфостазе верхних конечностей. М.О. Мясникова [37] рассматривает CDT и другие консервативные методы как основу лечения постмастэктомической лимфедемы верхних конечностей. Обзор Т.В. Кончуговой и др. [25] демонстрирует роль CDT как базового элемента реабилитации пациенток с BCRL.

Компрессионная терапия является важной составляющей как профилактики, так и лечения BCRL. Систематический обзор и метаанализ H. Cheng et al. [5] продемонстрировал, что применение компрессионных рукавов снижает риск развития клинически значимой лимфедемы и уменьшает объем конечности. Авторы отмечают важность правильного подбора класса компрессии и соблюдения режима ношения изделий.

В РКИ, проведенном K.Y. Blom et al. [29], раннее назначение компрессионных изделий пациенткам с легкой степенью BCRL предотвращало прогрессирование отека. В исследовании PLACE [33] профилактическое применение компрессионных рукавов после аксиллярной лимфодиссекции не привело к статистически значимому снижению частоты клинической лимфедемы в общей когорте, однако подгрупповой анализ выявил пользу у пациенток с высоким индексом массы тела и субклиническим увеличением объема руки.

M.J. Nadal Castells et al. [34] показали, что программы профилактики лимфедемы с использованием компрессионного трикотажа после лимфодиссекции эффективны в снижении частоты BCRL по сравнению со стандартным наблюдением. Российские методические рекомендации А.Ю. Воробьева и др. подчеркивают значение регулярного мониторинга объема конечности и своевременного назначения компрессионных изделий у пациенток групп риска [11].

Длительное время существовали опасения, что физические нагрузки могут провоцировать развитие или усугублять течение BCRL. Исследование K.H. Schmitz et al. [30] показало, что годовая программа прогрессирующей силовой тренировки при ношении компрессионного рукава не увеличивает риск обострения лимфедемы и приводит к снижению частоты эпизодов ее ухудшения и улучшению мышечной силы.

P. Shamsesfandabadi et al. [31] продемонстрировали, что прогрессирующая силовая тренировка у пациенток с BCRL безопасна и способствует улучшению функционального статуса без увеличения частоты обострений лимфедемы. В рандомизированном исследовании J. Buchan et al. [32] сравнивались различные режимы упражнений (аэробные, силовые, комбинированные) – все программы оказались безопасными, при этом силовые и комбинированные тренировки обеспечивали наибольший прирост функциональных показателей и качества жизни.

Российский обзор Т.В. Кончуговой и др. [9] показывает, что лечебная физкультура является ключевым компонентом реабилитации при постмастэктомической лимфедеме при условии индивидуального подбора программ, учета стадии заболевания и функциональных возможностей, а также обязательного использования компрессионной терапии во время занятий.

N. Devoogdt et al. [6] в РКИ оценили эффективность добавления MLD к стандартной профилактической программе (обучение, упражнения) после хирургического лечения РМЖ. Через 12 мес частота развития клинической лимфедемы не различалась между группами, что поставило под сомнение профилактическую ценность MLD в данном контексте.

В то же время систематический обзор и метаанализ T.W. Huang et al. [18] показал, что MLD в составе комплексной терапии обеспечивает дополнительное уменьшение объема отека и субъективных симптомов по сравнению с одной компрессионной терапией. Обновленный метаанализ Y. Lin et al. [19] подтвердил умеренный дополнительный эффект MLD при BCRL, но авторы отметили высокую гетерогенность протоколов и недостаточную стандартизацию методов оценки исходов.

Таким образом, MLD рассматривается прежде всего как компонент CDT с преимущественно симптоматическим эффектом (уменьшение боли, чувства тяжести, улучшение комфорта), в то время как его изолированное применение имеет ограниченные показания.

В систематическом обзоре G.D. Baxter et al. [17] указано, что LLLT (фотобиомодуляция) может приводить к уменьшению объема конечности и выраженности боли у пациенток с BCRL, однако уровень доказательности оценивается как умеренный из за небольших выборок и вариабельности параметров воздействия. Обзор D. Mahmood et al. [24] подтвердил потенциал LLLT как адъювантного метода, подчеркнув необходимость стандартизации длины волны, дозы и длительности курсов.

S. Selcuk Yilmaz и F.F. Ayhan [36] в РКИ сравнили LLLT, KT и MLD у пациенток со II стадией BCRL на фоне стандартной компрессионной терапии и физических упражнений. Все три метода обеспечивали значимое уменьшение объема отека и улучшение функциональных показателей, что позволяет рассматривать LLLT как одну из возможных опций в составе комплексной терапии.

Систематический обзор M. Skwiot [28] продемонстрировал, что KT может приводить к умеренному уменьшению окружности конечности, снижению боли и улучшению функции у пациенток с постмастэктомической лимфедемой. Однако по величине объемной редукции KT, как правило, уступает классической компрессионной терапии и CDT.

В рандомизированном перекрестном исследовании V. Pajero Otero et al. [22] сравнивали интенсивную комплексную физическую терапию в сочетании с IPC и KT при BCRL. Статистически значимых различий в изменении объема отека между схемами не выявлено, но отмечены различия по субъективному комфорту и предпочтениям пациенток, что позволяет рассматривать KT как альтернативу бинтованию в случаях плохой переносимости традиционной компрессии. В исследовании D. Mahmood et al. [24] KT показало сопоставимую с LLLT и MLD эффективность в отношении объема отека и функциональных исходов.

По данным метаанализа S. Hou et al. [21], IPC обеспечивает дополнительное уменьшение объема конечности у пациенток с BCRL по сравнению с одной CDT или компрессией, особенно в краткосрочной перспективе. Однако при отсутствии поддерживающих вмешательств эффект частично нивелируется, что подчеркивает необходимость сочетания IPC с другими компонентами терапии.

В исследовании V. Pajero Otero et al. [22] интенсивная комплексная физическая терапия в сочетании с IPC показала результаты по редукции отека, сопоставимые с программой, включающей KT.

Российские работы также демонстрируют перспективность сочетания IPC с преформированными физическими факторами и, при тяжелых формах, с хирургическими вмешательствами [13–15].

Исследования отечественных ученых расширяют спектр аппаратных методов, используемых при BCRL.

В.В. Педдер и др. [14] описали предпосылки применения неинвазивного прелимфатического термо- и озон/NO-ультразвукового метода в реабилитации больных с BCRL, обосновав его возможное влияние на микроциркуляцию и лимфодренаж. Д.Б. Сидоров и Т.И. Грушина [15] показали, что сочетание преформированных физических факторов и подкожной хирургической коррекции у пациенток с поздними стадиями лимфедемы приводит к выраженному уменьшению отека и улучшению функций.

Г.К. Курбатов и др. [13] продемонстрировали эффективность комплексной физической противоотечной терапии, включающей элементы IPC и других физических факторов, в лечении лимфостаза верхних конечностей. Наукометрический анализ Б.С. Каспарова и др. [26] подтверждает рост числа доказательных исследований по физическим факторам реабилитации больных РМЖ, но одновременно выявляет дефицит крупных многоцентровых РКИ, что ограничивает уровень доказательности ряда отечественных методик.

Хирургические подходы к профилактике и лечению BCRL приобретают все большее значение, особенно при тяжелых стадиях заболевания и неэффективности консервативной терапии.

И.В. Овчинникова и др. описали методику LYMPHA (превентивные лимфовенозные анастомозы, выполняемые во время радикального хирургического лечения РМЖ) и продемонстрировали снижение риска развития лимфедемы в условиях специализированных центров [10]. В.В. Воротников и др. [12] подтвердили перспективность превентивных микрохирургических вмешательств у пациенток с высоким риском BCRL.

М.В. Ермощенкова и др. [8] представили опыт хирургической реабилитации больных с постмастэктомической BCRL, включающей лимфовенозные анастомозы и липосакцию, подчеркивая необходимость длительной компрессионной терапии и CDT в послеоперационном периоде. Обзор М.О. Мясниковой [37] интегрирует данные о консервативных и хирургических методах лечения лимфедемы и обосновывает стадийно-ориентированный подход к выбору тактики.

Результаты настоящего систематического обзора подтверждают, что оптимальная реабилитация пациенток с BCRL должна опираться на многокомпонентный подход с приоритетом CDT, компрессионной терапии и физических упражнений [1–3][7][11][20][23][30–32][36]. CDT сохраняет статус «золотого стандарта» лечения с наиболее сильной доказательной базой, а раннее начало терапии и высокая приверженность пациенток существенно улучшают прогноз [1–3][7][20][23][36].

Компрессионная терапия играет ключевую роль на всех этапах ведения BCRL: от профилактики прогрессирования субклинической лимфедемы до поддержания результатов, достигнутых в ходе интенсивной фазы CDT. Данные РКИ свидетельствуют, что универсальное профилактическое назначение рукавов после лимфодиссекции не всегда снижает частоту клинической лимфедемы, однако при выделении групп высокого риска и выявлении субклинических изменений польза компрессии становится более очевидной.

Смена парадигмы в отношении физических упражнений является одним из важнейших достижений последних десятилетий. Исследование PAL и последующие РКИ продемонстрировали, что при адекватной компрессии и постепенном наращивании нагрузки упражнения не увеличивают риск обострения лимфедемы и способствуют улучшению функционального статуса, мышечной силы и качества жизни [9–11]. Эти данные нашли отражение в международных и российских рекомендациях, которые рассматривают лечебную физкультуру как обязательный компонент комплексной реабилитации при BCRL [1–3][9][26].

Роль MLD остается предметом дискуссии. Отсутствие профилактического эффекта добавления MLD к стандартным рекомендациям и упражнениям в РКИ N. Devoogdt et al. контрастирует с результатами метаанализов, демонстрирующих умеренный дополнительный эффект MLD при включении в состав CDT [6]. На практике MLD представляется оправданным компонентом комплексной терапии, особенно у пациенток с выраженными субъективными симптомами при условии доступности квалифицированных специалистов.

Аппаратные методы (LLLT, KT, IPC и различные варианты физиотерапии) демонстрируют обнадеживающие результаты, которые пока имеют ограниченные по качеству и объему доказательства [13–5][17][21][22][24][28][37]. LLLT и IPC способствуют статистически значимому уменьшению отека, однако гетерогенность протоколов и небольшие выборки затрудняют формирование однозначных рекомендаций. KT может рассматриваться как полезная альтернатива бинтованию, особенно с точки зрения комфорта и приверженности, но не заменяет классическую компрессионную терапию как основу лечения.

Российские разработки в области аппаратной физиотерапии и комбинированных подходов (IPC + физические факторы, прелимфатическое ультразвуковое воздействие и др.) расширяют арсенал доступных методов, однако в основном представлены одноцентровыми исследованиями с ограниченными выборками [13–15]. Для их интеграции в международные клинические рекомендации необходима валидация в многоцентровых РКИ с длительным наблюдением.

Хирургические и микрохирургические методы (LYMPHA, лимфовенозные анастомозы, липосакция) открывают дополнительные возможности для профилактики и лечения тяжелых стадий BCRL. Однако они требуют высокой квалификации хирургов и специализированной инфраструктуры, что ограничивает их доступность. В большинстве случаев хирургические вмешательства должны рассматриваться как дополнение к CDT и компрессии, а не как их замена.

Особое значение имеют профилактика и ранняя диагностика лимфедемы. Данные по факторам риска и методические рекомендации подчеркивают необходимость стратификации пациенток по риску, регулярного мониторинга объема конечности и, по возможности, использования инструментальных методов (биоимпедансометрия, перометрия) для выявления субклинических форм. Раннее начало профилактических программ и обучение пациенток мерам самопомощи позволяют улучшить долгосрочные результаты и снизить выраженность лимфедемы.

Мультидисциплинарный подход, рекомендованный международными и российскими документами, обеспечивает оптимальные условия для реабилитации пациенток с BCRL [1–3][9][11][26]. Он подразумевает участие онкологов, реабилитологов, физиотерапевтов, специалистов ЛФК, медсестер и, при необходимости, микрохирургов, а также активное вовлечение больных в процесс самоуправления заболеванием.

Настоящий систематический обзор имеет ряд ограничений.

Во первых, клиническая и методологическая гетерогенность включенных исследований (различия в определениях BCRL, методах измерения объема, протоколах вмешательств и сроках наблюдения) не позволила провести полноценный метаанализ по большинству методов.

Во вторых, многие исследования, особенно в области аппаратной физиотерапии, LLLT, KT, IPC и хирургических методов, характеризуются небольшими выборками и коротким периодом наблюдения, что ограничивает оценку долгосрочной эффективности и устойчивости результатов [13–15][17][21][22][24][28][36].

В третьих, ограничение поиска русско- и англоязычными публикациями могло привести к недоучету данных из других языковых регионов.

В четвертых, значительная часть российских работ представлена одноцентровыми и нерандомизированными исследованиями, что снижает уровень доказательности и внешнюю валидность их результатов [8–15].

Наконец, нельзя исключить наличие публикационного смещения с недопредставлением отрицательных или «нулевых» результатов, особенно для новых методов реабилитации.

Перспективные направления исследований включают:

– проведение многоцентровых РКИ по LLLT, IPC, KT и другим аппаратным методам с длительным периодом наблюдения и стандартизированными протоколами;

– изучение оптимальных комбинаций методов (CDT, компрессия, упражнения, аппаратная физиотерапия, хирургические вмешательства) в зависимости от стадии лимфедемы, факторов риска и ресурсов системы здравоохранения;

– оценку долгосрочной эффективности и безопасности микрохирургических и хирургических методов (LYMPHA, лимфовенозные анастомозы, липосакция) в реальной клинической практике;

– разработку и валидацию алгоритмов стратификации риска BCRL для оптимизации профилактических программ и ранней диагностики;

– изучение экономической эффективности различных реабилитационных стратегий в условиях российской системы здравоохранения;

– анализ факторов приверженности пациенток к длительной поддерживающей терапии и разработку стратегий ее повышения.

Систематический анализ современной литературы подтверждает, что немедикаментозная реабилитация пациенток с постмастэктомической BCRL должна опираться на многокомпонентный подход.

CDT в сочетании с компрессионной терапией и индивидуально подобранными программами физических упражнений остается фундаментом лечения с наивысшим уровнем доказательности. Аппаратные методы (LLLT, KT, IPC и другие физические факторы) и хирургические вмешательства расширяют возможности помощи, особенно при тяжелых стадиях лимфедемы и недостаточном ответе на консервативную терапию, но требуют дальнейшей валидации и аккуратного отбора показаний.

Мультидисциплинарный подход, ранняя диагностика субклинической лимфедемы, обучение пациенток и длительное сопровождение являются ключевыми факторами успешной реабилитации. Интеграция международного и отечественного опыта позволит оптимизировать маршруты ведения пациенток и повысить эффективность реабилитационной помощи при BCRL.