Инсульт остается ведущей причиной стойкой инвалидизации в мире: по данным программы «Глобальное бремя болезней» (англ. Global Burden of Disease, GBD) за 2021 г., он формирует свыше 40 млн лет, прожитых с инвалидностью (англ. years lived with disability, YLD) ежегодно [1]. Глобальный прогресс в остром лечении (расширение применения тромболизиса, тромбоэктомии, создание инсультных блоков) достоверно сократил смертность [2][3]. Вместе с тем суммарные показатели нетрудоспособности не снижаются пропорционально, образуя феномен, известный как «реабилитационный парадокс» [3].

Страны Восточной Европы представляют собой критический регион с точки зрения этого парадокса: возрастно-стандартизованная заболеваемость (англ. аge-standardized incidence rate, ASIR) здесь в 1,5–2 раза превышает западноевропейские показатели, тогда как обеспеченность реабилитационными специалистами и участие пациентов в организованной реабилитации остаются низкими [4]. По данным Организации экономического сотрудничества и развития (англ. Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD), в Литве менее 40% выживших после инсульта получают организованную реабилитацию в первый месяц, а в сельских районах этот показатель еще ниже [5].

Инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по развитию реабилитации к 2030 г. (Rehabilitation 2030) [6] и программа Европейской организации по борьбе с инсультом (англ. European Stroke Organisation, ESO), направленная на улучшение и ускорение лечения инсульта (англ. Enhancing and Accelerating Stroke Treatment, EAST) [7]. формируют измеримые целевые показатели: 1 реабилитационный специалист на 10 тыс. населения, ранняя мобилизация в первые 48 ч после инсульта. Их выполнение в странах Восточной Европы требует количественной оценки текущего реабилитационного разрыва, которая в сопоставимом формате для данного кластера стран ранее не проводилась.

Цель – оценить динамику бремени инсульта в Литве, России, Молдове, Эстонии и Чехии за 2010–2021 гг., провести моделирование потребности в нейрореабилитации и степени кадрового дефицита.

Исследование представляет собой вторичный анализ агрегированных популяционных данных. Отчетность подготовлена в соответствии с чек-листом по улучшению качества отчетности в эпидемиологии для наблюдательных исследований (англ. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE) для наблюдательных эпидемиологических исследований [8].

Предполагается, что рост показателя YLD в ряде стран Восточной Европы детерминирован двумя взаимодействующими факторами: демографическим (старение и увеличение численности населения) и структурным (системная недостаточность нейрореабилитационной инфраструктуры). Согласно данной гипотезе повышение выживаемости после инсульта при отсутствии параллельного расширения реабилитационных мощностей неизбежно сопровождается нарастанием хронической постинсультной нетрудоспособности.

Основной источник данных для исследования – GBD 2021 [1]. Из публичного инструмента GBD Results Tool1 получены данные по ишемическому инсульту и его подтипам (внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние): абсолютные значения YLD (тыс. человек) и YLD на 100 тыс. населения для обоих полов (мужской/женский) по возрастным группам 50–69 лет, ≥70 лет и «все возрасты» за 2010, 2015, 2019 и 2021 гг.

Оценки сопровождались 95% доверительными интервалами (ДИ), генерируемыми байесовским моделированием DisMod-MR 2.1.

Пять стран отобраны по принципу максимальной дисперсии трендов бремени инсульта в Восточной Европе – ASIR и годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (англ. disability-adjusted life year, DALY) [9]. Критерии отбора:

– наибольший показатель ASIR в регионе – Литва (151,8 на 100 тыс.);

– наибольшая смертность/DALY – Россия (DALY 1713 на 100 тыс.);

– растущая нагрузка (англ. outlier) – Молдова (+24% ASIR, +20% DALY за 1990–2021 гг.);

– наибольшее снижение бремени – Эстония (–69% DALY за 1990–2021 гг.);

– умеренное снижение бремени – Чехия (–48% DALY).

Такой дизайн направлен на идентификацию системных факторов успеха и провала в рамках разнородного региона. Анализ охватывает все страны ESO EAST [7], для которых полные данные GBD 2021 доступны публично (Болгарию, Румынию и ряд других стран планируется включить в расширенный анализ).

Временной отрезок 2010–2021 гг. выбран для того, чтобы охватить как достаточный предшествующий период, так и ключевые поворотные точки: принятие европейского Плана действий по борьбе с инсультом (англ. Stroke Action Plan for Europe, SAP-E) (2017 г.) [10], официальный запуск программы ESO EAST (2018 г.) [7] и пандемию COVID-19 (2020–2021 гг.). Это позволяет оценить, отразились ли указанные политические инициативы на динамике показателей бремени инсульта в регионе.

Основной показатель тренда – ежегодное изменение в процентах (англ. еstimated annual percentage change, EAPC), которое вычисляли по формуле:

EAPC = 100 × (ln(V2021 / V2010) / 11),

где V – значение показателя в соответствующем году; 11 – протяженность интервала (лет).

Тренд считали достоверным, если 95% ДИ не пересекал ноль.

В рамках анализа чувствительности EAPC рассчитывали за подпериод 2010–2019 гг. (до пандемии COVID-19) для оценки влияния пандемийного эффекта на результирующие тренды.

Все расчеты выполнены с использованием языка программирования Python 3.10 (библиотеки Pandas 2.0 и NumPy 1.25).

Моделирование проводили по методологии А. Cieza et al. [9] и ВОЗ [6].

Потребность в реабилитации (англ. rehabilitation need, RN) (тыс. чел.) рассчитывали по формуле:

RN = YLD × 0,4 × 0,8,

где 0,4 – доля умеренного/тяжелого неврологического дефицита (адаптировано из GBD [9]); 0,8 – коэффициент охвата основными услугами здравоохранения (англ. universal health coverage, UHC) [11]).

Объем услуг (англ. service volume, SV) определяли по формуле:

SV = RN × 24,

где 24 – норматив сессий на пациента за курс ранней нейрореабилитации (2 × 12) – согласно рекомендациям NICE/CSBPR2 не менее 2 сессий в неделю на протяжении 12 нед активной фазы восстановления [12].

Кадровый дефицит (англ. workforce shortage, WS) вычисляли по формуле:

WS = T − P × N2021,

где T – целевой показатель ВОЗ «1 специалист на 10 тыс. населения»; P – текущая обеспеченность по данным OECD 2025 [5]; N2021 – численность населения в 2021 г.

Общие показатели

В период 2010–2021 гг. выявлено принципиальное расхождение траекторий между странами. Два кластера выделяются отчетливо: Эстония и Чехия, где показатели снижаются, и Литва с Молдовой и Россией, где они остаются стабильными или растут (табл. 1).

Сопоставление абсолютных показателей с данными таблицы 1 позволяет разграничить два источника изменений: собственно риск заболевания на душу населения и демографическое давление численности и возрастной структуры населения (табл. 2).

Россия – единственная страна, где абсолютное бремя выросло (+2,2%), тогда как стандартизованный показатель остался практически неизменным (EAPC +0,1%). Это расхождение указывает на то, что рост обусловлен увеличением численности и старением населения, а не ухудшением риска заболевания. В Чехии, напротив, снижение абсолютного бремени (–14,6%) согласуется со снижением стандартизованного показателя (EAPC –1,6%), что свидетельствует о системном эффекте, выходящем за рамки демографических изменений. Молдова при формально стабильном абсолютном показателе (–0,8%) демонстрирует рост стандартизованного показателя (EAPC +0,5%) – сочетание, характерное для страны с убывающей численностью населения при одновременном нарастании бремени болезни на душу населения.

Показатели по возрастным группам и подтипам инсульта

Нагрузка инсульта резко концентрируется в старших возрастных группах во всех пяти странах. Возрастной градиент наиболее выражен в Литве, где показатель у лиц 70 лет и старше более чем втрое превышает показатель для всех возрастов (табл. 3).

Во всех возрастных группах наиболее выраженное снижение показателя YLD зафиксировано в Чехии. В группе старше 70 лет уменьшение YLD достигнуто также в Эстонии, России и Молдове. Единственная страна с ростом показателя в этой страте – Литва (+3,1%). В группе 50–69 лет снижение зафиксировано во всех пяти странах, однако в России оно минимально (–1,2%), тогда как в Чехии и Эстонии превышает 20%. Наибольший абсолютный показатель в группе 50–69 лет на 2021 г. – у России, что отражает высокое бремя преждевременной инвалидизации в трудоспособном возрасте. На примере Литвы (страны с наибольшей заболеваемостью в выборке) представлен половозрастной разрез по трем подтипам инсульта (табл. 4).

У мужчин ишемический инсульт формирует подавляющую долю бремени во всех возрастных группах. У женщин в возрасте 50–69 лет вклад субарахноидального кровоизлияния (54,3 на 100 тыс.) вдвое превышает аналогичный показатель у мужчин (25,6 на 100 тыс.), что отражает известные половые различия в патофизиологии разрыва аневризм.

Моделирование по методологии ВОЗ показывает, что ни одна из пяти стран не достигает целевого показателя обеспеченности реабилитационными специалистами (табл. 5).

Россия занимает особое положение по масштабу дефицита: при расчетной потребности 145,4 тыс. нуждающихся в реабилитации суммарный объем необходимых занятий составляет около 3,5 млн в год. Эстония, несмотря на наименьший абсолютный дефицит (133 специалиста), сохраняет разрыв с целевым показателем даже при наилучших параметрах бремени в выборке.

Для оценки влияния пандемии COVID-19 на результирующие тренды EAPC дополнительно рассчитан за подпериод 2010–2019 гг. Полученные значения воспроизводят основные закономерности, выявленные за полный период 2010–2021 гг.: снижение EAPC в Эстонии и Чехии сохраняется, тогда как в Литве, России и Молдове тренды остаются стабильными или положительными. Это свидетельствует о том, что пандемийный эффект 2020–2021 гг. не является определяющим для выявленных межстрановых различий, а выраженность COVID-обусловленных искажений оценивается как умеренная.

Полученные данные подтверждают исходную двухкомпонентную гипотезу: различия в динамике YLD между пятью странами определяются совокупным действием демографического фактора (старение и рост численности населения) и структурного фактора (организация реабилитационной помощи). Страны, в которых оба компонента управляются системно (Эстония и Чехия), единственные достигли достоверного снижения показателя. Страны, в которых реабилитационная инфраструктура остается недоразвитой при одновременном улучшении выживаемости после инсульта (Литва, Россия и Молдова), демонстрируют стагнацию или рост, что соответствует феномену, описанному как глобальный «реабилитационный парадокс» [9].

Отмечено одновременное уменьшение EAPC и абсолютного бремени в Чехии (–1,6% и –14,6% в год соответственно). При этом снижение в Чехии прослеживается во всех возрастных стратах без исключения – от 16,3% для всех возрастов до 33,1% в группе 70 лет и старше, что свидетельствует о системном, а не возрастно-селективном эффекте проводимых реформ.

Схожая логика прослеживается для Эстонии, которая за 5 лет сократила время до начала лечения на 15% за счет интеграции регистра качества в национальную систему мониторинга [7]. Специализированные инсультные блоки – отделения с мультидисциплинарной командой, непрерывным мониторингом и ранней мобилизацией, сами по себе снижают смертность и инвалидизацию независимо от применения тромболизиса. Настоящие данные косвенно подтверждают этот вывод на популяционном уровне.

Расхождение между практически неизменным EAPC (+0,1% в год, статистически незначимо) и ростом абсолютного бремени (+2,2%, 454,3 тыс. человек) в России объясняется прежде всего демографическим давлением стареющей популяции. Вместе с тем расчетный дефицит 14 855 реабилитационных специалистов указывает на то, что даже стабилизация EAPC не равнозначна адекватному реабилитационному ответу: при сохранении текущей обеспеченности кадрами растет абсолютное число нуждающихся, которые не будут получать помощь в необходимом объеме. М.А. Шурупова и др. (2022 г.) в российской когорте показали, что ранняя реабилитация после инсульта клинически эффективна и экономически обоснована, а системный дефицит кадров препятствует масштабированию этих результатов на популяционный уровень [13].

Молдова является единственной страной в выборке, где наблюдается одновременный рост заболеваемости и показателя YLD при отсутствии значимого снижения смертности. Данная комбинация свидетельствует о системном неблагополучии по всей цепочке оказания помощи при инсульте (от первичной профилактики до постинсультной реабилитации), а не только об изолированном дефиците одного из звеньев. Y. Béjot et al. (2016 г.) отметили, что в странах с низким уровнем расходов на здравоохранение эпидемиологические тренды по инсульту принципиально не улучшаются без структурных реформ [14]. Представленные данные по Молдове согласуются с этим наблюдением.

Концентрация бремени в группе 70 лет и старше (показатель YLD превышает 900 на 100 тыс. во всех пяти странах) соответствует данным GBD 2021 о непропорциональном вкладе старшей возрастной группы [1]. Двукратное превышение вклада субарахноидального кровоизлияния у женщин 50–69 лет по сравнению с мужчинами той же группы в Литве воспроизводит закономерность, описанную V.L. Feigin et al. (2021 г.) на глобальной выборке и обусловленную более высокой распространенностью разрывов аневризмы у женщин в период менопаузы [15].

Результаты имеют непосредственное значение для политики здравоохранения в регионе. Во-первых, опыт Эстонии и Чехии демонстрирует, что одновременное снижение как острого (за счет инсультных блоков и тромболизиса), так и хронического (за счет реабилитационной инфраструктуры) бремени достижимо в течение одного десятилетия при целенаправленных системных инвестициях. Во-вторых, расчетный кадровый дефицит, полученный по методологии ВОЗ Rehabilitation 2030, дает планировщикам измеримые ориентиры: для России это не менее 14 855 дополнительных специалистов, для Молдовы – 366. В-третьих, опережающий рост показателя в группе 50–69 лет в России (589,8 на 100 тыс. – наибольшее значение среди пяти стран) указывает на необходимость приоритизации реабилитационных ресурсов именно для трудоспособного возраста, а не только для пожилых. Динамика же в этой группе в России за 2010–2021 гг. составила всего –1,2% – наименьшее среди изучаемых стран, что дополнительно подчеркивает выраженность структурной проблемы.

Настоящее исследование открывает несколько направлений для дальнейшей работы. Расширение выборки на все страны – участники программы ESO EAST позволит верифицировать выявленные кластеры и определить дополнительные детерминанты успешных стратегий. Включение первичных данных национальных регистров инсульта снизит зависимость от модельных оценок GBD. Сравнительный анализ экономической эффективности реабилитационных систем с применением коэффициента лет жизни с поправкой на качество позволит обосновать приоритеты инвестирования. Наконец, отдельного внимания заслуживает изучение роли телереабилитации как инструмента закрытия географического реабилитационного разрыва в крупных и экономически неоднородных странах, прежде всего в России.

Ряд методологических ограничений требует учета при интерпретации результатов. Во-первых, данные GBD 2021 для России и Молдовы основаны на модельных оценках ввиду неполноты национальных регистров, что увеличивает ширину 95% ДИ и снижает точность страновых сравнений. Во-вторых, коэффициент 0,4, примененный для расчета числа нуждающихся в реабилитации, является глобальной оценкой [9]. Реальная доля пациентов с умеренным и тяжелым неврологическим дефицитом в конкретных странах может отличаться, что влечет за собой как недооценку, так и переоценку кадрового дефицита. В-третьих, исследование не включает данные о фактических расходах на реабилитацию и экономической эффективности, что ограничивает возможности обоснования инвестиционных решений.

Анализ данных GBD 2021 по пяти странам Восточной Европы подтверждает существование двухкомпонентного «реабилитационного парадокса»: рост выживаемости после ишемического инсульта, не подкрепленный системным развитием нейрореабилитации, приводит к нарастанию бремени YLD. Эстония и Чехия показывают, что параллельное совершенствование острой помощи и реабилитационной цепочки способно обеспечить снижение обоих показателей в течение одного десятилетия.

Расчетный дефицит реабилитационных специалистов составляет от 133 человек в Эстонии до 14 855 человек в России, что требует неотложного наращивания кадрового потенциала во всех пяти странах. Научная значимость работы состоит в первом систематическом применении единой методологии ВОЗ Rehabilitation 2030 для количественной оценки реабилитационного разрыва в данном кластере стран. Практическая значимость определяется тем, что полученные расчетные показатели могут служить измеримыми ориентирами при разработке национальных планов развития реабилитационных служб.

Приоритетными направлениями остаются: внедрение ранней мобилизации в первые 48 ч после инсульта по стандартам ESO EAST, достижение целевого показателя ВОЗ «1 специалист на 10 тыс. населения», формирование национальных регистров реабилитационной потребности, а также развитие дистанционной реабилитации как инструмента преодоления географического неравенства в доступе к помощи – прежде всего, в России и Молдове.

1. http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool. 2. NICE (англ. National Institute for Health and Care Excellence) – британский Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания; CSBPR (англ. Canadian Stroke Best Practice Recommendations) – канадские клинические рекомендации по инсульту, разрабатываемые под руководством фонда Heart and Stroke Foundation.